Amiloidoz, amiloid proteinleri olarak adlandırılan anormal proteinlerin çeşitli dokularda biriktirildiği bir bozukluklar ailesidir. Bu amiloid birikintileri vücudun organlarının normal işleyişini ciddi biçimde bozabilir.
Kardiyak amiloidozda, amiloid proteinleri kalp kasına yatırılır. Amiloid birikintileri kalbin kas duvarlarını sertleştirir ve diyastolik disfonksiyon üretir.
Diyastolik disfonksiyonda kalp, kalp atımları arasında normal olarak rahatlayamaz, dolayısıyla kanla daha az etkin bir şekilde doldurur. Ek olarak, amiloid birikintileri, kalp kasının normal olarak işlev görmesini zayıflatır.
Bu nedenle kardiyak amiloidozda, kalp fonksiyonu hem diyastol (kalp atımının gevşeme fazı) hem de sistolik (kalp atımının kasılma aşaması) sırasında etkilenir - kalbin nasıl geçtiği.
Hem diyastol hem de sistol ile bu sorunların bir sonucu olarak, kalp yetmezliği kardiyak amiloidozda sık görülür. Ek olarak, bu durumdaki insanlar oldukça şiddetli kardiyovasküler instabilite geliştirme eğilimindedir. Kardiyak amiloidoz genellikle yaşam beklentisini önemli ölçüde azaltan çok ciddi bir durumdur.
Amyloidosis nedenleri nelerdir?
Birkaç durum, amiloid proteinlerinin dokularda birikmesine neden olabilir. Bunlar şunları içerir:
- Primer amiloidoz. Altta yatan bir nedenin belirlenemediği bir amiloidoz tipine atıfta bulunulan "primer amiloidoz" adı Günümüzde, primer amiloidozun bir plazma hücre bozukluğundan kaynaklandığı bilinmektedir (Plazma hücreleri, antikor üreten beyaz kan hücreleridir). Birincil amiloidozla birlikte, biriken anormal protein "amiloid hafif zincir" veya AL proteini olarak adlandırılır, kalp amiloidozu olan kişilerin yaklaşık% 50'sinde, AL tipi amiloid birikintileri olan primer amiloidoz vardır. Bu tip kardiyak amiloidozlar genellikle böbreklerinde, karaciğerlerinde ve bağırsaklarında da amiloid birikintileri geliştirir.
- Sekonder amiloidoz Sekonder amiloidoz, bir çeşit kronik inflamatuar hastalık, özellikle lupus , inflamatuar barsak hastalığı veya romatoid artriti olan kişilerde ortaya çıkar. Kronik iltihaplanma nedeniyle, "amiloid tip A proteini" (aynı zamanda AA proteini olarak da adlandırılır) tortuları aşırı olabilir. Sekonder amiloidoz sıklıkla böbrekleri, karaciğeri, dalağı ve lenf düğümlerini içerir. Ancak sekonder amiloidoz genellikle kalbi etkilemez. AA proteininin tortuları sadece kardiyak amiloidozun yaklaşık yüzde 5'ine neden olmaktadır.
- Senil amiloidoz Senil amiloidoz, adını çoğunlukla yaşlı erkeklerde, çoğunlukla 70 yaşın üzerindeki erkeklerde görüldüğü gerçeğinden alır. Bu durumda, karaciğerde üretilen TTR proteini olarak adlandırılan normal bir proteinin aşırı tortuları meydana gelir. Senil amiloidozda, TTR protein tortuları genellikle sadece kalpten bulunur. Senil amiloidoz, kardiyak amiloidoz vakalarının yaklaşık yüzde 45'ini oluşturur.
Kardiyak Amiloidozun Belirtileri
Belirtildiği gibi, kardiyak amiloidoz hem kalbin dolmasını hem de kalbin pompalanmasını etkiler, bu yüzden genel kardiyak fonksiyonun önemli ölçüde bozulma eğiliminde olması şaşırtıcı olmamalıdır.
Kardiyak amiloidozun en belirgin sonucu kalp yetmezliğidir. Aslında, kalp yetmezliği belirtileri - en başta belirgin dispne ve belirgin ödem (şişme) - genellikle amiloidoz tanısına neden olur.
AL proteinin (primer amiloidoz) neden olduğu kardiyak amiloidozda, abdominal organlar sıklıkla kalbe ek olarak etkilenir. Bu nedenle bu bireyler iştah kaybı, erken doyma ve kilo kaybı gibi gastrointestinal semptomlara sahip olma eğilimindedirler. Ayrıca, AL protein tortuları da küçük kan damarlarında birikme eğilimindedir, bu da kolay morarma, anjina veya klodikasyona neden olabilir (efor ile kas kramplanması).
Kardiyak amiloidozu olan kişiler özellikle senkop eğilimlidir (bilinç kaybının atakları). Amiloidozla birlikte senkop, uğursuz bir işaret olabilir, çünkü kardiyovasküler rezervin sınırlarının neredeyse aşıldığını gösterme eğilimindedir. Spesifik olarak, kalp ve kan damarlarını etkileyen amiloidozlu kişiler, anlık olarak bile kardiyovasküler sisteme ciddi biçimde meydan okuyan herhangi bir olaydan kurtulamayabilirler. Böyle bir olay, başka bir kişide sadece bir kaç baş dönmesine neden olabilecek bir vazovagal bölüm içerebilir.
Bu nedenle, kardiyak amiloidozlu kişilerde ani ölüm meydana geldiğinde, ani kardiyovasküler kollaps genellikle sebebidir.
Bu, kardiyak aritminin (özellikle ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon ) neredeyse her zaman nedeni olduğu diğer kalp hastalıklarından ani ölümle karşılaşan insanlarda tam tersidir. Sonuç olarak, kardiyak amiloidozlu insanlara implante edilebilir bir defibrilatör yerleştirmek çoğu kez sağkalımı uzatmaz. Kardiyak amiloidozlu hastalar senkop geçirdiğinde, önümüzdeki birkaç ay içinde ani ölüm riski yüksektir.
Kardiyak amiloidozda, amiloid tortuları sıklıkla kalbin elektrik iletim sisteminde meydana gelir. ( İletim sistemi hakkında bilgi edinin .) Senil amiloidozda, TTR tipi protein tortuları genellikle belirgin bradikardi (yavaş kalp ritmi) ve kalıcı kalp pili implantasyonu gerektirir. Bununla birlikte, AL tipi amiloidoz bradikardi nadirdir ve genellikle kalp piline yol açmaz.
Kardiyak amiloidozlu kişiler genellikle kan damarlarında ve kalpte kan pıhtıları oluşturmaya eğilimlidirler ve bu da inme ve tromboembolizm riskinin artmasına neden olur.
Periferal nöropati , AL amiloidozlu kişilerde de sık görülen bir sorundur.
Kardiyak Amiloidoz Nasıl Teşhis Edilir?
Doktorlar, açıklanamayan nedenlerle kalp yetmezliği olan hastalarda, özellikle de dispne ve ödem en belirgin semptomlar ise, kardiyak amiloidoz olasılığını göz önünde bulundurmalıdırlar.
Yeni kalp yetmezliği olan bir hastada, düşük tansiyon, genişlemiş bir karaciğer, periferal nöropati veya idrardaki protein varlığı da kardiyak amiloidoz olasılığını akla getirmelidir.
Kardiyak amiloidozdaki elektrokardiyogram düşük voltaj gösterebilir (yani, elektrik sinyali normalden daha azdır), ancak genellikle doğru tanı için en iyi ipuçlarını sağlayan ekokardiyogramdır.
Ekokardiyogram sıklıkla her iki ventrikülün kalp kasının kalınlaşmasını gösterir. Ek olarak, amiloid tortuları kendileri sıklıkla eko görüntüsünde kalp kasının içinden belirgin bir “ışıltılı” görünüm yaratırlar. Kalpteki kan pıhtıları da oldukça sık görülür.
Ekokardiyografi genellikle tanıya giden yolu gösterirken, amiloidoz tanısını sabitlemek amiloid birikimlerini gösteren bir doku biyopsisi gerektirir. AL amiloidozlu kişilerde biyopsi genellikle abdominal yağdan veya kemik iliği biyopsisinden elde edilebilir. Bununla birlikte, TTR amiloidoz (ve bazen AL amyloidosis ile bile olsa) bir kardiyak biyopsi gereklidir. Bir kalp biyopsisi genellikle bir kateter tekniği kullanılarak nispeten non-invaziv olarak yapılır.
Kardiyak Amiloidoz Nasıl Tedavi Edilir?
Genel olarak, kardiyak amiloidozun kötü prognozu vardır. Bununla birlikte, son yıllarda, kardiyak amiloidoz için yeni terapötik yaklaşımlar geliştirilmiştir ve bu durumdaki kişiler birkaç yıl önce olabileceğinden biraz daha umutlu hissetme nedenlerine sahiptir.
Kardiyak amiloidozun tedavisi iki kısımda düşünülebilir: kalp yetmezliğinin tedavisi ve amiloid birikintileri üreten altta yatan durumun tedavisi.
Kalp Yetersizliğinin Tedavisi
Kardiyak amiloidozun neden olduğu kalp yetmezliğinin tedavisi, diğer koşullardan kaynaklanan kalp yetmezliğinin tedavisinden oldukça farklıdır. Beta-blokerler ve ACE inhibitörleri , kalp yetmezliğinin birçok çeşidini tedavi etmenin ana dayanaklarıyken, bu ilaçlar ( kalsiyum kanal blokerleri ) amiloid kalp yetmezliğini daha da kötüleştirebilir. Bu sınırlamalar, kalp yetmezliğinin tıbbi tedavisini amiloidozda büyük bir sorun haline getirmektedir.
Furosemid (Lasix) gibi ilmek diüretiklerinin kullanımı , kardiyak amiloidozda tıbbi tedavinin temel dayanağıdır. Bu ilaçlar genellikle bu duruma eşlik eden oldukça ciddi ödemlerin azaltılmasında oldukça etkilidir ve aynı zamanda dispneyi (diğer ortak semptomları) önemli ölçüde azaltabilir. Loop diüretikler sıklıkla yüksek dozlarda kullanılır ve gerektiğinde intravenöz olarak verilebilir.
Beta blokerleri kardiyak amiloidozda kullanılmamalıdır. Bu durumda kalbin pompalama yeteneği ciddi şekilde sınırlıdır ve aynı zamanda kalp kanla çok verimli bir şekilde dolmaz. Sonuç olarak, kardiyak amiloidozda yeterli kardiyak output elde etmek için artmış kalp atım hızı gereklidir. Bu, beta blokerlerin, kalp hızını yavaşlatarak, bu insanlarda ani dekompansasyona neden olabileceği anlamına gelir. Kalsiyum blokerleri de kalp atış hızını yavaşlatabilir ve ayrıca kaçınılmalıdır.
AL-tipi amiloidozlu kişilerde, ACE inhibitörleri kan basıncında derin (ve muhtemelen ölümcül) bir azalma sağlayabilirler - muhtemelen periferal sinirlerdeki amiloid birikimleri, vasküler sistemin ACE inhibitörlerinin sıklıkla neden olduğu basınçtaki düşüşü telafi etmesini önler. Kan basıncındaki bu ciddi düşüş genellikle TTR amiloidozlu kişilerde görülmez ve bu bireylerde ACE inhibitörleri dikkatli bir şekilde denenebilir.
Kalp nakli, AL-tipi amiloidozlu insanlar için bir seçenek değildir, çünkü genellikle diğer birçok organda önemli bir hastalık vardır. TTR-tipi amiloidozu olan kişiler tipik olarak kalbe sınırlı bir hastalığa sahip olsa da, genellikle kalp nakli için uygun adaylar olarak kabul edilemeyecek kadar yaşlıdırlar. Transplantasyon, TTR tipi kardiyak amiloidozu olan nadir bir genç için bir seçenek olabilir.
Amiloidoz Nedeniyle Bozukluğun Tedavisi
Birincil, AL tipi Amyloidosis. Bu tip amiloidoz genellikle büyük miktarlarda AL-tipi amiloid üreten plazma hücrelerinin anormal bir klonundan kaynaklanır. Sonuç olarak, son yıllarda hücrelerin anormal klonunu öldürmeye çalışmak için kemoterapötik rejimler geliştirilmiştir. Yüksek dozda melphalan ve ardından kemik iliği transplantasyonu en sık önerilen tedavi yöntemidir. Ne yazık ki, kardiyak tutulumu olan AL amiloidozu olan kişiler genellikle bu tür agresif terapileri tolere edecek kadar sağlıklı değildir. Bununla birlikte, diğer kemoterapi rejimleri bu kişilerde kullanılabilir ve bunların çoğunda en azından kısmi bir cevap görülür. AL amiloidozun genişlemeden önce teşhis ve tedavi edilebildiği durumlarda, daha iyi bir sonuç daha olasıdır.
Sekonder Amiloidoz. Kardiyak amiloidozlu kişilerin sadece küçük bir azınlığı bu duruma sahiptir. Bununla birlikte, altta yatan inflamatuar bozukluğun agresif tedavisi, amiloidozun ilerlemesini yavaşlatabilir.
Senil Amiloidoz. TTR amiloidin neden olduğu kardiyak amiloidozlu kişilerde, fazla protein karaciğerde üretilir. TTR tipi amiloidozun iki tip olduğu ortaya çıkıyor. Bu tiplerden birinde, genç insanlarda görülen nadir bir tür olan karaciğer transplantasyonu, TRR tipi amiloid proteinin kaynağını ortadan kaldırır ve amiloidozun ilerlemesini durdurur. Ne yazık ki, daha tipik, senil TTR tipi amiloidozu olan yaşlılarda, karaciğer transplantasyonu hastalığın ilerlemesini etkilemez.
TTR proteinini "stabilize etmeyi" amaçlayan ilaçlar, amiloid birikintileri olarak birikmeyecek şekilde araştırılmaktadır. Bununla birlikte, bu ilaçların TTR tipi kardiyak amiloidozun sonucunu önemli ölçüde geliştirip geliştirmeyeceğini bilmek için çok erken.
Alt çizgi
Kardiyak amiloidoz, önemli semptomlara neden olan ve uzun ömürlülüğü büyük ölçüde azaltan çok ciddi bir durumdur. Altta yatan bazı durumlar amiloidoz üretebilir ve optimal tedavi - ve belirli bir ölçüde prognoz - dokularda biriken amiloid proteininin tipine göre değişir.
Bu korkunç gerçeklere rağmen, çeşitli kardiyak amiloidoz tiplerinin anlaşılmasında ve her biri için optimal tedavi stratejilerinin ortaya çıkarılmasında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir.
> Kaynaklar:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A ve diğ. Kombine Kalp-Karaciğer Transplantasyonu: Tek Merkezli Bir Deneyim. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Kalbin Amiloid Hastalıkları: Değerlendirme, Tanı ve Sevk. Kalp 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, ve diğ. TURKIYE KLINIKLERI MEDICAL DATABASE Türkçe Şiddetli Kardiyak Amiloidozlu Hastalarda Kardiyoverter-Defibrilatörün Profilaktik İmplantasyonu ve Ani Kardiyak Ölüm İçin Yüksek Risk. Kalp Ritmi 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, ve diğ. Kardiyak Evre III AL Amiloidozlu 346 Olguda Tedavi Sonuçlarının Avrupa İşbirliği Çalışması. Kan 2013; 3420: 121.