Sözleşmeli Bir Sağlık Hizmet Sağlayıcı Grubu
Bir sağlık sigortası sağlayıcı ağı, bir sağlık sigortası taşıyıcısı ile sözleşmeli ( HMO, EPO veya PPO aracılığıyla ) bir indirim sağlaması için bir grup sağlık hizmeti sağlayıcısıdır .
Bir sağlık planının ağı, birinci basamak hekimleri , uzman hekimler, laboratuvarlar, X-Ray tesisleri, ev sağlık hizmetleri şirketleri, bakımevleri , tıbbi ekipman sağlayıcıları, infüzyon merkezleri, kiropraktörler, ayak hastalıkları uzmanları ve aynı gün ameliyat merkezleri gibi sağlık hizmeti sağlayıcılarını kapsamaktadır.
Sağlık sigortası şirketleri, sağlayıcıları ağlarında iki ana nedenden dolayı kullanmanızı ister:
- Bu sağlayıcılar sağlık planının kalite standartlarını karşıladı.
- Hizmetlerinin planlı bir indirim oranını, planın ağının bir parçası olarak alacakları hasta hacminin ticareti için kabul etmeyi kabul ettiler.
Sağlık Planınızın Ağı Neden Önemlidir?
Bir ağ hizmet sağlayıcısından bakımınızı aldığınız zamana kıyasla, bir ağ hizmet sağlayıcınızdan bakımınızı aldığınızda daha düşük copay ve bozuk para ödeyeceksiniz. Aslında, pek çok HMO , şebeke dışı bir hizmet sağlayıcınızdan, hafifletici koşullar haricinde aldığınız bakıma bile ödeme yapmayacaktır. Daha az kısıtlayıcı PPO'lar , ağ içindeki sağlayıcılar için% 20 veya 30 ortak sigorta ve şebeke dışı sağlayıcılar için% 50 veya% 60 ortak sigorta talep etmektedir ve gittiğinizde daha yüksek kesintiler ve cepten çıkarılmış maksimum değerlere sahip olma eğilimindedir. ağın dışında.
Bir ağ hizmet sağlayıcısı, sağlık planınızı doğrudan faturalandırır, hizmet sırasında yalnızca sizden bir kopyasını veya indirilemeyen miktarını toplar ( toplam tutarın bir yüzdesi olan madeni para için - kopyanın düz bir oranından daha düşüktür) Genel olarak sağlayıcıdan önce sigortayı faturalandırmasını istemek daha iyidir ve faturanız, taşıyıcının sahip olduğu anlaşmalı orana göre belirlenir).
Ancak, bir ağ dışı sağlayıcınız sizin için sigorta talebinde bulunmayabilir . Aslında, birçoğu tüm faturanızı kendiniz ödemenizi ve ardından sigorta şirketinizle sigorta şirketi size geri ödeme yapabilmesi için bir talepte bulunmanızı gerektirir. Bu senin önünüzde çok para var, ve eğer iddiada bir sorun varsa, parayı kaybeden kişi sensin.
Bir ağ hizmet sağlayıcısının size faturalama yetkisi yoktur. Ödemenin tamamı, ödemenin tamamı ya da sağlık sigortası şirketinizle olan sözleşmelerini ihlal edecekleri şekilde, copay ya da madeni paranız dahil olmak üzere taahhüt edilen ücreti kabul etmelidir.
Ancak şebeke dışı sağlayıcıların sigorta şirketinizle herhangi bir sözleşmesi olmadığından, bu kurallar bunlara uygulanmaz. Bazı eyaletlerde, sağlık sigortası şirketinizin söz konusu hizmet için makul ve alışılagelmiş bir ücret olduğunu söyleyen her ne olursa olsun, şebeke dışı bir sağlayıcı sizi ne isterlerse ücretlendirebilir. Sigorta şirketiniz yalnızca makul ve geleneksel ücretin bir yüzdesini ödeyeceği için, fatura dışı kalan bir hizmet sağlayıcıyla faturadaki tüm geri kalanı için kancada olacaksınız. Böylece, bir ağ sağlayıcı genellikle en iyi seçenektir.
ACA altında sağlayıcı ağı değişiklikleri
Trump İdaresi altında olası bir şekilde yürürlükten kaldırılan ve ikame edilen Ekonomik Uygunluk Yasası, şebeke dışı acil durum hizmetlerini, ağ içinde sağlanmışsa kullanacakları aynı maliyet paylaşımıyla karşılamak için sağlık planları gerektirir.
Ancak, şebeke dışı acil durum odasının sağlık planınızın ağ düzeyinde ödemesini tam ödeme olarak kabul etmesine gerek yoktur. Bu, hastanenin sağlık planınızın şebeke seviyesinde ödemesiyle ödenmeyen acil bakım hizmetinin bir kısmı için size faturalandırma yapmasına izin vermesi anlamına gelir (sağlık planlarının daha düşük seviyede olduğunu düşündüğünüzde bunun nasıl olabileceğini görebilirsiniz) ağ içi hastaneleriyle ücretlendirilir ve ağ dışı bir hastane bu düşük ücretleri yeterli olarak kabul etmeyebilir).
Bireysel pazarda (bir işverenden veya Medicare veya Medicaid gibi bir hükümet programından elde etmek yerine kendiniz için satın aldığınız sağlık sigortası), sağlayıcı ağlar son birkaç yılda daralmıştır.
Bunun için çeşitli nedenler vardır:
- Sağlık sigortası taşıyıcıları, en iyi değeri sunan sağlayıcıları aramaya odaklanmıştır.
- Daha küçük ağlar, taşıyıcılara fiyatlandırma açısından daha fazla pazarlık gücü veriyor.
- Geniş çaplı PPO planları daha hızlı hastaları çekmeye eğilimlidir ve ortaya çıkan iddia maliyetleri daha yüksektir.
- Kapı bekçisi gereksinimleri olan HMO'lar, sigortalıların daha yüksek maliyetli bir uzmana doğrudan gitmeyi seçebilecekleri PPO'ların aksine maliyetleri azaltmaya yardımcı olur.
Bireysel pazardaki sigorta taşıyıcıları, daha önceden var olan koşullara sahip insanlara kapsama alanını reddetmek için tıbbi yüklenmeyi artık kullanamamaktadır (yine bu, Trump İdaresi'nin altında değişebilir) ve ACA'lar sayesinde, sunmaları gereken kapsam oldukça muntazam ve yaygındır. temel sağlık yararları gereksinimleri. Taşıyıcılar ayrıca idari maliyetler için harcayabilecekleri primlerin dolar cinsinden de sınırlıdır.
Bunların hepsi, fiyat konusunda rekabet etmek için daha az seçenek bıraktı. Halen sahip oldukları bir yol, daha pahalı geniş ağ PPO planlarından ağ HMO'larını daraltmak için geçiş yapmaktır. Bu, son birkaç yılda birçok eyalette bir eğilim olmuştur ve bazı devletler artık bireysel pazarda PPO planları sunan önemli bir taşıyıcıya sahip değildir. Sağlıklı kayıtlı kişiler için, bu, kullanmaya devam etmek istedikleri mevcut sağlayıcıların kapsamlı bir listesine sahip olma eğiliminde olmadıkları için genellikle bir sorun değildir. Ancak, geniş ağ PPO'ları, daha yüksek uzmanlık alanlarına rağmen, hasta kayıtlarına hitap etme eğilimindedir - çünkü daha geniş bir uzman ve tıbbi tesis yelpazesine erişime izin verirler. Sağlık planları artık hastaları reddettikleri için hasta kayıtlarına karşı ayrımcılık yapamayacağından, birçok taşıyıcı bunun yerine ağlarını sınırlamayı seçmişlerdir.
Bazı eyaletlerde, taşıyıcıların tercih edilen kademesinde sağlayıcıları kullanan hastalar için daha düşük maliyet paylaşımına sahip katmanlı ağlar mevcuttur.
Tüm bunlar, sağlık planınızın ağının ayrıntılarını gözden geçirmenin, tercihen kapsama alanını kullanmanız gerekmeden önce daha önemli olduğunu gösterir. Planınızın ağ dışı bakımını kapsayıp kapsamayacağını (çoğu yok) ve ne kadarlık bir maliyete mal olacağını anladığınızdan emin olun. Planınızın bir uzmanı görmeden önce ve hangi hizmet ön provizyonunun gerekli olduğunu görmek için birinci basamak doktorunuzdan bir başvuru almanızı gerektirip gerektirmediğini bildiğinizden emin olun. Planınızın ağı hakkında ne kadar çok şey biliyor olursanız, daha az stresli olması, son derece önemli bir tıbbi talep için kapsamanızı kullanmanız gerektiğinde ortaya çıkacaktır.
Louise Norris tarafından güncellendi.
> Kaynaklar:
> Housedocs.house.gov. Hasta Koruma ve Uygun Bakım Yasası Derlenmesi . 1 Mayıs 2010'a kadar değiştirildi.
> Kaiser Aile Vakfı. Sağlık Reformunu Açıklamak: Tıbbi Kayıp Oranı (MLR). 29 Şubat 2012