Sağlık Sigortası bir ER Ziyaretini Kapatmadığında
Eğer parmağınızı bir masa testere ile kesmişseniz, acil servisin bir sonraki durağınız olması gerektiği oldukça açıktır. Ancak tüm acil durumlar net değildir.
Acil servisler, tıbbi tedavi almak için en pahalı yerlerdir, bu nedenle acil durumlar için, sigorta şirketleri üyelerini acil bakım merkezleri veya bir birinci basamak sağlık kuruluşu da dahil olmak üzere diğer düşük maliyetli mekanları kullanmalarını ister.
Hastalar ER dışı tesisleri kullandıklarında, sigorta şirketi için daha az maliyetlidir ve bu da herkes için daha düşük toplam sağlık maliyetleri ve daha düşük sigorta primleri anlamına gelir. Ancak, yaşamı veya uzuvları tehdit eden bir durum söz konusu olduğunda, acil durum odası, belirli durumlarla başa çıkmak için uygun şekilde donatılmış tek yer olacaktır.
Ve buradaki tahribat çoğu insanın acil tıp alanında eğitim görmemesidir, bu yüzden tıbbi bir durumun şiddeti hakkında kuşku duyuyorsanız, dikkati çirkin bir şekilde (yani, acil servise gitmek), genellikle en ihtiyatlı çözüm gibi görünmektedir.
Anthem Yeni ER Kuralları ile Tartışma Yaratıyor
Çoğunlukla, sigorta şirketleri acil servise yapılan seyahatler için ödeme yaparlar. Ancak Anthem Gürcistan, Indiana, Missouri ve Kentucky'de (1 Temmuz 2017'de geçerli olmak üzere) yeni kurallar ile çelişkiye neden oldu. Bu durum, iddianın gözden geçirilmesi, durumun acil bir durum olmadığını belirlediğinde, hastaya ER ziyaretlerinin maliyetini değiştirdi. herşey.
Vox tarafından profilli bir hasta, karın ağrısını ve ateşi azaltarak Kentucky'deki acil servise gitti. Eski bir hemşire olan annesi, acil servise başvurmasını tavsiye etmişti, çünkü semptomları tıbbi acil bir durum olarak görülen apandisitle ilişkiliydi. Ancak, bunun yerine yumurtalık kistleri olduğu ortaya çıktı, ancak ER'de tıbbi bakım yapıldıktan sonra sadece bir nokta belirlendi.
Anthem daha sonra 12,000 $ 'dan fazla bir fatura göndererek, acil serviste acil servis için kullandığı için iddiasının reddedildiğini söyledi. Hasta, ER doktorlarının kendisini teşhis etmesine kadar acısının acil bir durum olmadığını bilmenin hiçbir yolunun olmadığını belirtti. Sonunda, ikinci temyizinden sonra (ve hasta Vox ile hikayesini tartıştıktan sonra), Anthem tasarıyı ödedi.
ER Faturaları Sık sık Baş Ağrısı
Marş'ın yeni kuralları muhtemelen bu dört eyaletteki diğer birçok hastayı etkiliyor. Ancak ER'e yapılan bir seyahat tarafından tetiklenen sürpriz tıbbi faturalar yeni değil.
Bazı devletler, Medicaid kayıtçıları için benzer kurallara sahiptir; acil serviste acil durum dışı kullanım için daha fazla sayıda copay vardır (Medicaid kurallarına uygun olarak, cop'lar, ER'de sağlanan bakımın maliyeti ile karşılaştırıldığında hala nominaldir).
Ve acilen kendi sigorta planlarının şebekesinin dışında bir ER'de kendilerini bulmakta olan insanlar, ACA'nın ağ dışı acil durum hizmetini, eğer olduğu gibi ağ dışı acil durum hizmetlerini kapsamaya ihtiyaç duymasına rağmen, ciddi tıbbi faturalarla sonuçlanabilir. ağ.
Bu iddialar uzun süredir incelemeye tabi tutulmaktadır, sigortacılar ağ dışı ER faturalarını ödemeden önce bakımın gerçekten acil bir durum olduğundan emin olmak için iki kez kontrol etmektedirler.
Sigortacı, söz konusu talebi ağ içinde olduğu gibi ödüyor olsa bile, şebeke dışı ER, sigorta şirketinin sigorta sözleşmesi ile herhangi bir sözleşmesi olmadığı için sigortacının ödemesini tam ödeme olarak kabul etmek zorunda değildir. Sigortacı ödedikten sonra kalan fatura tutarı için hastayı faturalandırın. Eğer bir ağ içi tesis olsaydı, ER faturacının bir kısmını sigortacı ile sözleşme şartlarına göre yazmalıdır. Ancak ağ dışı tesisler için böyle bir gereklilik yoktur.
Acil bakımın doğası, hastaların, aksi takdirde oldukça basit olan sigorta çemberlerinden atlamasını zorlaştırır.
Acil olmayan durumlarda, insanlar ön provizyon hakkında bilgi almak için sigorta şirketlerini düzenli olarak arayabilir veya hangi bakımın önerildiğini görmek için bir birinci basamak doktoruna veya hemşire yardım hattına başvurabilir. Ancak acil bir durumda - veya acil bir durum, hastanın bakış açısından - bu şeyler gözden kaçabilir.
Ve çoğu için, olması gerektiği gibi. Eğer eşiniz bir inme geçiriyorsa, sigorta şirketinizi aramakla ilgili endişelenmenize gerek kalmaz - 911'i aramanız veya ER'ye mümkün olan en kısa sürede gitmeniz gerekir.
Ancak tüketiciler, sigortacıların ER faturalarını reddettikleri hakkında hikayeler duyduklarında, sigortacı daha sonra durumu acil olmayan bir durum olarak gördüğü için anlaşılır bir şekilde endişe verici. Vox makalesindeki hasta, ER faturası ve Marşı'nın reddi iddiasıyla yaşadığı deneyimin ardından, “birinci basamak sağlık hizmetlerine gideceğini” ve “gitmek için bir ambulansa zorlamak zorunda kalacağını” kaydetti. Acil servise. "
Politikanızı Anlayın - Acil Durumdan Önce
Sağlık sigortası planınızın nasıl çalıştığı hakkında ne kadar bilgi sahibi olursanız, kapsama alanını kullanmanız gerektiğinde ortaya çıkacak durumlar için o kadar hazırlıklı olursunuz. Bu yüzden, ilk adım politikanızı dikkatlice okumak ve anlamaktır. İnsanlar bunu bir çekmeceye yapıştırmaya ve onu kullanana kadar unutmaya eğilimlidir, ancak acil durumlarda bunun için zaman yoktur. Yani, sağlık hizmetleri için yakın bir ihtiyaçla karşı karşıya olmadığınız bir zamanda, politikanıza oturun ve anladığınızdan emin olun:
- Planınızdaki indirilebilen ve cepten yapılan harcamalar ve ER ziyaretleri için geçerli olan herhangi bir eşleşme (ER üzerinden hastaneye kabul edilmeniz durumunda bazı politikaların copaydan feragat edileceğini ve ücretlerin İndirgenebildiğiniz — bunlar, önceden anlamak isteyeceğiniz şeylerdir, bu yüzden sigorta şirketinizi arayın ve planınızın nasıl çalıştığından emin değilseniz sorular sorun.
- Planınız ağ dışı bakımı kapsayıp kapsamayacağı ve eğer öyleyse, ağ dışı bakım masraflarınız için bir sınır olup olmadığı. Buna ek olarak, bölgenizde birden fazla ER varsa, planınızın ağında hangisinin olduğunu belirlemek isteyeceksiniz ve bu durum, acil bir durumda endişe duymak istediğiniz bir şey değil.
- Planınızın, ER'nin acil olmayan kullanımı için bir talep reddine neden olacak bir kuralı olup olmadığı. Eğer öyleyse, sigortacınızın acil olmayana karşı acil durum tanımını öğrenin. Eğer kılavuzlar net görünmüyorsa, sigortacıyı onlarla tartışmak için arayınız, böylece çeşitli durumlarda kullanmanız gereken tesis türü açısından sizi nelerin beklediğini anlayabilirsiniz (Marş, gönderdikleri mektuptaki yönergeleri özetledi). Gürcistan, Indiana, Missouri ve Kentucky'deki yeni kurallarının yürürlüğe girdiği 2017'deki üyelere.)
- Sigortacınızın gereklilikleri, bir ER ziyaretinden kaynaklanan sonraki tıbbi prosedürler için ön izin açısından nelerdir.
Beklenmeyen bir ER Fatura Alırsanız Ne Yapmalısınız?
ER ziyaretinden sonra beklenenden daha büyük bir fatura alırsanız, sigortacınıza ulaşın ve fatura ile ilgili her şeyi anladığınızdan emin olun. Ağ dışı ER'den bir denge faturası mı? Yoksa sigorta şirketi sizin durumunuzu acil olmayan bir durum olarak gördüğü için bir iddia reddi midir? Birincisi çok daha yaygın olma eğilimindedir, ancak maalesef hastanın rücu yolunda daha az olduğu bir durumdur.
Ağ dışı bir ER'den bir denge faturası aldıysanız (yani sigortacınız bu talebin bir kısmını ödediyse de, ER geri kalanı için sizi faturalandırıyor ve herhangi bir ücret ödemeden Sigortacı ile bir sözleşmeniz yok), yapmak isteyeceğiniz birkaç şey var:
- Durumunuzda, acil durumlarda bakiye faturalandırmasıyla ilgilenen tüketici koruma yasaları veya düzenlemeleri olup olmadığını öğrenmek için eyaletinizin sigorta departmanına danışın. Ağ dışı sağlayıcılardan denge faturalandırmasını engelleyen federal bir düzenleme yoktur, ancak bazı eyaletler bu sorunu ele almıştır .
- Eğer devletinizin yapabileceği hiçbir şey yoksa, doğrudan şebeke dışı ER'ye ulaşın ve sizinle pazarlık edip edemeyeceklerini görün. Tam ödeme olarak daha küçük bir tutarı kabul etmeye istekli olabilirler.
Sigortacı, durumunuzun acil bir durum olmadığını belirlediğinden ve gerçekten de acil bir durumdan veya ihtiyatlı bir kişinin bunu dikkate alacağı en az birinden kaynaklandığından, talebinizin reddedildiğine dair bir bildirim aldıysanız. Acil bir durum), temyiz süreci açısından daha fazla yolunuz var:
- Planınız büyükbabam değilse, ACA size bir iç itiraz sürecini garanti eder ve eğer sigortacı hala talebinizi reddederse, bağımsız bir üçüncü tarafın harici bir incelemesine de erişebilirsiniz (işte bu temyizlerin bir özeti). süreç çalışmaları.
- Dahili temyiz sürecini sigortacınızla birlikte başlatabilir ve ayrıca sizin için herhangi bir rehber olup olmadığını öğrenmek için eyaletinizin sigorta departmanına ulaşarak başlayabilirsiniz.
- İtiraz sürecinde, konuştuğunuz kişilerin isimleri ve sigortacınızdan aldığınız her türlü iletişim de dahil olmak üzere, neler olduğunu takip edin. Ayrıca, hastanenizin, sigorta şirketinize, ER'e bir yolculuk yapılmasını gerektirdiğini göstermek için sigorta şirketine ek bilgi göndermeleri gerekebileceğinden, döngüde tutmak isteyeceksiniz.
- Dahili ve harici itirazlar başarısız olursa, durumu hastane ile ele almak isteyeceksiniz. Faturalarını düşürmek veya yönetilebilir bir ödeme planı oluşturmak için istekli olabilirler.
Sürpriz ER Faturaları Etrafındaki Tartışma
Anthem'in Gürcistan, Indiana, Missouri ve Kentucky'deki yeni ER ilkeleriyle ilgili haberleri, hastalardan ve tüketici savunucularından gelen bir tepkiyle karşılandı. American College of Emergency Physicians, bazı durumlarda test yapmadan değerlendirilemediğinde, temel olarak neyin acil bir durum olduğunu anlayan bir sistemdeki kusurları vurgulamak için yaratılan bir video ile geri döndü.
Anthem, yaklaşımlarının sözleşmelerinde bulunan dile dayandığını ve “ihtiyatlı düzensizlik” standardının her zaman kullanıldığını, ancak şimdi uygulanmakta olduğunu söylemektedir (yani, “ihtiyatlı bir mizahçı” nın bir acil durum olduğunu düşünürse, o zaman Bu acil bir durum). Ama açıkça, bu tartışmalı bir harekettir. Hastalar, sağlık sağlayıcıları ve tüketici savunucuları, uygulamanın daha fazla sigortacıya yayılabileceğinden endişe ediyor ve hastaları ER'de bakım isteyip istemeyeceğine karar vermeden (çok uygun bir zamanda) kararsız bırakabiliyor ve bu da sağlık açısından daha kötü sonuçlar doğurabiliyor. Ancak, Marşı ve belki de takip edecek diğer sigortacılar, sağlık hizmetlerinin maliyetinde yeniden ortaya konmaya odaklanır — hemen hemen herkesin kabul ettiği bir görev gereklidir, ancak ne kadar başarılacağına çok az katkısı vardır.
ER'nin geriye dönük olarak belirlenen acil olmayan kullanımı için iddia reddi iddiaları karışıklık ve endişe yaratıyor olsa da, ER ziyareti sonrasında sürpriz tıbbi faturalar sorunu, Anthem'in yeni politikasını çoktan sürdüren süregelen bir sorundu. Bireysel devletler, bazı durumlarda konuyu ele almak için çalışıyor, ancak ülkenin birçok alanında bir sorun olmaya devam ediyor.
Çözümler, bir hastanın veya tüketici savunucusunun bakış açısından bakıldığında bariz görünse de, tüm paydaşları gemide almak zor. Şu an için, tüketicilerin kapsama alanlarının nasıl işlediklerine ve ER'leri ziyaret ettikten sonra beklenmedik bir fatura ile karşılaştıklarında temyiz haklarının neler olduğu konusunda mümkün olduğunca fazla bilgi sahibi olmaları gerekmektedir.
> Kaynaklar:
> Amerikan Acil Hekimleri Koleji. Acil Hekimler Yeni Video ile Marşın Zararlı Acil Bakım Politikasını Ortaya Çıkardı. 17 Ocak 2018.
> Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. İç Talepler ve İtirazlar ve Dış Gözden Geçirme Süreci Genel Bakış. 12 Nisan 2017.
> Ulusal Sigortacılık Komisyoncuları Birliği, Harita: Devletler ve Yargı Yetkilileri.
> Pollitz, Karen. Kaiser Aile Vakfı. Sürpriz Tıbbi Faturalar. 17 Mart 2016.