Yönetilen bakımı anlamak bir sağlık planı seçmenin önemli bir parçasıdır
Siz ve aileniz için en iyi sağlık sigortasını seçmek için, bir HMO, PPO, EPO ve POS sağlık planı arasındaki farkı anlamalısınız. Bunlar, çoğu alanda bulunan farklı türde yönetilen bakım planları için kısaltmalardır.
genel bakış
- HMO = Sağlık Bakım Organizasyonu: HMO'lar , daha az ağ kısıtlaması olan planlardan daha düşük aylık primlere ve düşük maliyet paylaşımına sahip olma eğilimindedir, ancak birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları (PCP) tavsiyeleri gerektirir ve acil durumlar dışında ağ dışında bakım için ödeme yapmayacaktır. .
- PPO = Preferred Provider Organization: PPO'lar bu ismi aldı çünkü kullandıkları bir sağlayıcı ağına sahipler, ancak ağ dışı bakım için ödeme yapacaklar. Diğer plan türlerinden daha az kısıtlayıcı olduklarından, daha yüksek aylık primlere sahip olma ve daha yüksek maliyet paylaşımına ihtiyaç duyma eğilimi gösterirler. PPO planları geçmişte ortak bir seçenek olmasına rağmen, sağlık planları, sağlayıcı ağlarının boyutunu azaltması ve maliyetleri kontrol etme çabası içinde giderek artan oranda EPO ve HMO'lara geçmesiyle son yıllarda daha az popüler hale gelmiştir. PPO'lar, işveren tarafından desteklenen sağlık planları arasında hala yaygındır, ancak bazı eyaletlerde bireysel sigorta pazarında tamamen ortadan kalkmıştır (bireysel sigorta, bir işverenden elde etmek yerine, kendi devletinizdeki değişim dahil olmak üzere, kendi başınıza satın aldığınız türden biridir. )
- EPO = Özel Tedarikçi Organizasyonu: EPO'lar bu ismi aldı çünkü onlar özel olarak kullandıkları bir sağlayıcı ağına sahipler. Bu listedeki sağlayıcılara bağlı kalmalısınız veya EPO ödemez. Ancak, bir EPO genellikle bir uzmanı ziyaret etmek için bir birinci basamak hekiminden bir başvuru almanızı sağlamaz. Bir EPO'yu bir PPO'ya benzer şekilde düşünün, ancak ağ dışı bakım için kapsama alanı olmadan düşünün.
- POS = Hizmet Noktası: POS planları, HMO'ları andırır, ancak belirli koşullar altında, bir PPO'yla yaptığınız gibi ağdan bağımsız olarak ilgilenmeniz için izin verdiğinizde daha az kısıtlayıcıdır. HMO'lar gibi, pek çok POS planında, ağda olsun veya olmasın tüm bakım için bir PCP tavsiyesine sahip olmanız gerekir.
Referans olarak, yönetilmeyen bakım planlarına tazminat planları denir.
Bunlar, sağlayıcı ağlara sahip olmayan sağlık planlarıdır ve herhangi bir sağlık hizmeti için ücretlerinizin bir kısmını tazmin eder. Tazminat planları, son birkaç on yıl boyunca lehine düşmüş ve bugün çok nadirdir. Diş tazminatı planları hala yaygındır, ancak neredeyse tüm ticari büyük tıbbi planlar yönetilen bakımdan yararlanmaktadır.
[Tıbbi sabit tazminat planları, Ekonomik Bakım Yasası kapsamında istisnalar olarak kabul edilir ve kendi düzenlemelerine tabi değildir; Sabit bir tazminat planı kapsamındaki teminat, asgari temel teminat olarak değerlendirilmez; bu, bu planlara sahip kişilerin sigortalı sayılmadığı ve ACA'nın bireysel görev cezasına tabi olduğu anlamına gelir.].
Sık kullanılan başka bir kısaltma olan HSA'nın bir tür yönetilen bakımdan söz etmediğini unutmayın. HSA, sağlık tasarrufu hesabı anlamına gelir ve HSA onaylı planlar, HMO'lar, PPO'lar, EPO'lar veya POS planları olabilir. HSA onaylı planlar, IRS tarafından belirlenen spesifik plan tasarım gereksinimlerini karşılamalıdır, ancak kullandıkları yönetilen bakım türü açısından kısıtlı değildir.
Durumunuza en uygun sağlık planı türünü seçmek için sağlık planlarının değişebileceği altı önemli yolu ve bunların her birinin sizi nasıl etkileyeceğini anlamanız gerekir.
Daha sonra, bu altı karşılaştırma noktası açısından, HMO'ların, PPO'ların, EPO'ların ve POS planlarının her birinin nasıl çalıştığını öğrenmelisiniz.
Farklılaşma Noktaları
HMO'lar, PPO'lar, EPO'lar ve POS planlarının altı temel yolu farklıdır:
- Bir birinci basamak hekimine (PCP) sahip olmanız gerekip gerekmediği
- Bir uzmanı görmek veya başka hizmetler almak için bir başvuru yapmanız gerekip gerekmediği
- Önceden onaylanmış sağlık hizmetlerine sahip olmanız veya olmamanız
- Sağlık planının, sağlayıcı ağının dışında aldığınız bakım için ödeme yapıp yapmayacağı
- Sağlık sigortanızı kullanırken ne kadar bedel ödemekle yükümlü olduğunuzu
- Sigorta talepleri dosyalamak ve yapmamak gerekip gerekmediğini
Planların Karşılaştırması
Sağlık sigortası düzenlemeleri eyaletten eyalete değişir ve bazen bir plan tipik bir plan tasarımına katı bir şekilde yapışmaz. Bu tabloyu genel bir rehber olarak kullanın, ancak kayıt yapmadan önce düşündüğünüz her plan için Faydalar ve Kapsama Özeti'nin ince baskısını okuyun. Bu şekilde, her planın sizden ne bekleyeceğini ve bundan ne bekleyeceğinizi bileceksiniz.
| PCP gerektirir | Yönlendirmeler gerektirir | Ön provizyon gerektirir | Ağ dışı bakım için öder | Maliyet paylaşımı | Talep evraklarını dosyalamak zorunda mısın? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Evet | Evet | Genellikle gerekli değildir. Gerekirse, PCP yapar. | Yok hayır | Genellikle düşük | Yok hayır |
| POS | Evet | Evet | Genellikle değil. Gerekirse, PCP muhtemelen yapar. Ağ dışı bakım farklı kurallara sahip olabilir. | Evet, ancak PCP başvurusunu gerektirir. | Ağ içinde tipik olarak daha düşük ağlar için daha yüksek. | Sadece ağ dışı talepler için. |
| EPO | Yok hayır | Yok hayır | Evet | Yok hayır | Genellikle düşük | Yok hayır |
| PPO | Yok hayır | Yok hayır | Evet | Evet | Özellikle ağ dışı bakım için genellikle daha yüksektir. | Sadece ağ dışı talepler için. |
Hekim Gereksinimi
Bazı sağlık sigortası türleri, birinci basamak hekimine sahip olmanızı gerektirir. Bu sağlık planlarında, PCP'nin rolü, planın listesinden hızlı bir şekilde seçim yapmazsanız planın size bir PCP atayacağı kadar önemlidir. HMO ve POS planları bir PCP gerektirir.
Bu planlarda, PCP, diğer tüm sağlık hizmetlerinizi de koordine eden ana doktorunuzdur. Örneğin, PCP'niz fizik tedavi veya ev oksijen gibi ihtiyacınız olan hizmetleri koordine eder. Ayrıca uzmanlardan aldığınız bakımı da koordine eder.
PCP'niz bir uzman görmeniz gerekip gerekmediğine veya belirli bir sağlık hizmeti veya test tipine sahip olup olmadığına karar verdiğinden, bu planlarda PCP'niz özel sağlık hizmetlerine erişiminizi kontrol eden bir bekçidir.
Bir PCP gerekliliği olmayan planlarda, özel hizmetlere erişim zorluğu azaltabilir, ancak bakımınızı koordine etmek için daha fazla sorumluluğunuz vardır. EPO ve PPO planları bir PCP gerektirmez.
Tavsiye Gereksinimi
Genel olarak, bir PCP'ye sahip olmanızı gerektiren sağlık planları, bir uzmanı görmeden veya herhangi bir başka acil sağlık hizmetleri servisi almadan önce PCP'nizden bir başvuru almanızı gerektirir. Bir sevk talebinde bulunmak, sağlık sigortası şirketinin, bu uzmanı gerçekten görmeniz veya o pahalı hizmeti veya testi almanız gerektiğinden emin olarak kontrol altında tutulması şeklindedir.
Bu gerekliliğin dezavantajları arasında bir uzmanı görmenin gecikmesi ve bir uzmanı görüp görmemeniz gerekip gerekmediği konusunda PCP'nize katılmama olasılığı bulunmaktadır. Ek olarak, hasta PCP ziyareti için gerekli olan copay ve uzman ziyareti nedeniyle ek maliyetlere sahip olabilir.
İhtiyacın faydaları, bakımınızın doğru uzman ve uzman koordinasyonuna gideceğinize dair bir güvence içerir. Çok fazla uzmanınız varsa, PCP'niz her bir uzmanın sizin için ne yaptığını biliyor ve uzmanlığa özgü tedavilerin birbiriyle çelişmediğinden emin oluyor.
Her ne kadar HMO ve POS için referans gerekliliklerinin olması planlanmış olsa da, geleneksel olarak PCP tavsiyeleri gerektiren bazı yönetilen bakım planları, üyelerin planın şebekesi içerisinde uzmanları referans göstermeden görebilmelerini sağlayan bir "açık erişim" modeline geçmiştir. Bu nedenle, yönetilen bakım planları hakkında genellemeler olmasına rağmen, kendi planınızdaki ya da planladığınız planlar üzerinde ince bir yazıyı okumak için hiçbir alternatif yoktur.
Ön Yetkilendirme
Bir ön provizyon veya ön izin gerekliliği, sağlık sigortası şirketinin, bu bakımı almanıza izin verilmeden önce, belirli sağlık hizmetleri türleri için onlardan izin almanızı gerektirdiği anlamına gelir. Önceden yetkilendirilmezseniz, sağlık planı hizmet için ödeme yapmayı reddedebilir.
Sağlık planları, aldığınız hizmetlere gerçekten ihtiyacınız olduğundan emin olarak kontrol altında tutar. Bir PCP'ye sahip olmanızı gerektiren planlarda, aldığınız hizmetlere gerçekten ihtiyacınız olduğundan emin olmak için öncelikle doktor sorumludur. Bir PCP gerektirmeyen planlar (EPO ve PPO planları gibi) ön provizyonu aynı amaca ulaşmak için bir mekanizma olarak kullanır: sağlık planı sadece tıbbi olarak gerekli olan bakım için ödeme yapar.
Planlar, ne tür hizmetlerin önceden yetkilendirilmesi gerektiğine göre farklılık gösterir, ancak neredeyse evrensel olarak acil hastane dışı hastaneye kabul ve ameliyatların ön izin alınmasını gerektirir. Birçoğu ayrıca MRI veya BT taramaları, pahalı reçeteli ilaçlar ve ev oksijen ve hastane yatakları gibi tıbbi cihazlar için ön izin gerektirir.
Ön provizyon bazen hızlı bir şekilde gerçekleşir ve hatta doktor ofisini terk etmeden önce yetkilendirmeye sahip olursunuz. Daha sık, birkaç gün sürer. Bazı durumlarda haftalar sürebilir.
Ağ Dışında Bakım
HMO'lar, PPO'lar, EPO'lar ve POS planlarının tümü sağlayıcı ağlara sahiptir. Bu ağ, sağlık planı ile sözleşmesi olan ya da bazı durumlarda sağlık planı tarafından istihdam edilen doktorları, hastaneleri, laboratuarları ve diğer sağlayıcıları içerir. Planlar, kendi ağında olmayan hizmet sağlayıcılardan sağlık hizmetleri kapsama sahip olup olmayacağınıza göre değişir.
Ağ dışı bir doktor görürseniz veya kan testinizi ağ dışı bir laboratuarda gerçekleştirirseniz, bazı sağlık planları ödeme yapmayacaktır. Ağın dışına çıktığınız bakım için tüm faturayı ödemek zorunda kalacaksınız. Bunun istisnası acil bakımdır. Yönetilen bakım planları, sağlık planının, bakımın gerçekten gerekli olduğunu kabul etmesi ve bir acil durum oluşturması koşuluyla ağ dışı acil serviste alınan acil bakım hizmetlerini kapsayacaktır (şebeke dışı sağlayıcının hala size fatura kesilebileceğini unutmayın. Ne talep ettikleri ile sigortacınızın ne ödediği arasındaki fark.
Diğer planlarda sigortacı ağ dışı bakımı için ödeme yapacak. Bununla birlikte, aynı hizmeti ağ içinde almanız durumunda , daha yüksek bir maliyet ödemeniz gerekecektir.
Plan tasarımından bağımsız olarak, şebeke dışı sağlayıcılar sağlık sigortanızla yapılan sözleşmelere bağlı değildir. POS veya PPO sigortanız maliyetin bir kısmını ödediyse bile, sağlık hizmeti sağlayıcısı, normal masrafları ile sigortanızın ödediği ücret arasındaki farkı size bildirebilir. Eğer yaparlarsa, ödeme yapmaktan sorumlusunuz. Buna denge faturalandırması denir ve acil durumlarda bile ağ dışı bakım için çoğu eyalette yasaldır.
Maliyet Paylaşımı
Maliyet paylaşımı, kendi sağlık harcamalarınızın bir kısmını karşılamayı gerektirir - sağlık bakım masraflarınızı sağlık sigortanızla paylaşırsınız. İndirilebilenler , kopyalar ve madeni paralar her tür maliyet paylaşımıdır.
Sağlık planları, ne tür ve ne kadar maliyet paylaşımı gerektirdiğine göre değişir. Genel olarak, daha kısıtlayıcı sağlık planları daha düşük maliyet paylaşım gereksinimleriyle ödüllendirilirken, daha fazla izin veren sağlık planları, daha yüksek kesintiler, madeni para ya da copayments yoluyla faturanın daha büyük bir kısmını almanızı gerektirir.
Ama bu zaman geçtikçe değişiyor. 80'li ve 90'lı yıllarda, hiç bir şekilde indirilemeyen HMO'ları görmek yaygındı. Bugün, 1.000 $ + kesinti ile HMO planları yaygındır (bireysel pazarda, HMO'lar birçok alanda baskın planlar haline gelmiştir ve sık sık 5,000 $ veya daha fazla kesinti ile sunulmaktadır).
Maliyetinizin bir kısmını ödeyen planlarda, şebeke dışı sağlayıcıları gördüğünüzde, cepten çıkarma masraflarınız genel olarak, ağ içinde çalışan doktorları gördüğünüzden çok daha yüksek (genellikle iki katı) olacaktır. Örneğin, planınız 1.000 ABD Doları tutarındaki bir kesintiye sahipse, ağ dışı bakımı için 2,000 ABD Doları düşülebilir.
Planınızın şebekesinin dışına çıktığınızda cepten yapılan harcamalarda (bozuk para dahil) ödemek zorunda kalacağınız üst sınır muhtemelen daha yüksek olacaktır. Ayrıca, bazı PPO ve POS planlarının, ağ dışı bakım hizmeti aldıklarında cepten çıkarılmayan maliyetler üzerinde sınırsız bir sınır uygulamasına geçtiklerini fark etmek de önemlidir. Bu durum, planın cepten çıkarma maliyetinin (ACA'nın gerektirdiği gibi) sadece planın sağlayıcı ağı içinde geçerli olduğunun farkında olmayan tüketiciler için çok pahalıya mal olabilir .
Dosyalama Talepleri
Ağ üzerinden ilgileniyorsanız, genellikle sigorta şirketiniz ile talep belgelerini doldurmaktan sorumlusunuz. Ağ içinde kalırsanız, doktorunuz, hastaneniz, laboratuarınız veya başka bir sağlayıcı, gerekli tüm hak taleplerini karşılayacaktır.
Ağ dışı bakımı kapsamayan planlarda, sigorta şirketiniz masraflar için size geri ödeme yapmayacağından, acil durum bakım hizmeti almadıkça genellikle bir hak talebinde bulunmanız için bir neden yoktur.
Bununla birlikte, ödediğinizin kaydını tutmak önemlidir. Ancak, sağlık giderlerinizi vergi iadenizde düşebileceğinizden (gelirinizin% 7,5'inden fazlaysa) bu yüzde 10'luk bir eşik değerine çıkacaktır. 2019 itibariyle ). Ya da, bir HSA'nız varsa, sağlık giderlerinizi vergi beyannamenizden mahsup etmediğinizi varsayarak, HSA'nızdan vergi öncesi paralarla kendinizi (zamanda veya hizmette veya gelecekte herhangi bir zamanda) geri ödeyebilirsiniz ( İkisini birden yapmayın, bu çift daldırma olur.
Doktorunuz nasıl ödenir?
Doktorunuzun nasıl ödeneceğini anlamak, gerektiğinden daha fazla hizmetin önerildiği durumlara veya teklif edilenden daha fazla özen göstermeniz gerekebileceği durumlara karşı sizi uyarabilir.
Bir HMO'da, doktor genellikle ya HMO'nun bir çalışanıdır ya da kapitasyon olarak adlandırılan bir yöntemle ödenir. Kapitalizasyon, hekime, bakımını yapmak zorunda olduğu HMO üyelerinin her biri için her ay belli bir miktar para vermesi anlamına gelir. Her üyenin üye için o ay hizmet vermesi gerekip gerekmediği aynı miktarda para alır.
Kapitone ödeme sistemleri, gerekli olmayan sipariş testlerini ve tedavileri teşvik etmese de, kapitatif problem, gerekli olanları sipariş etmek için çok fazla teşvik olmadığıdır. Aslında, en karlı uygulama çok sayıda hastaya sahip olacak, ancak bunlardan herhangi birine hizmet sunmayacaktır.
Nihayetinde, bir HMO'ya gerekli özeni sağlamaya yönelik teşvikler, iyi hasta bakımı, HMO üyelerini sağlıklı tutmak, kamu kalitesi ve müşteri memnuniyeti sıralaması ve malpraktis kıyafeti tehdidiyle uzun vadeli maliyetlerde düşüş sağlamak için dürüst bir istektir.
EPO'lar ve PPO'larda, doktorlar genellikle her hizmet sundukları zaman ödenir. Bir gün gördükleri daha çok hasta, o kadar çok para kazanıyorlar. Üstelik, doktorun her ziyarette ne kadar çok şey yaptığını ya da daha karmaşık bir tıbbi karar vermeyi gerektirdiği şey, doktorun bu ziyaret için ne kadar ücret ödediğini gösterir. Bu tür ödeme düzenlemesi, hizmet için ücret olarak bilinir.
Hizmet-içi ödeme düzenlemesinin olumsuz tarafı, doktorun gerekli olandan daha fazla bakım sağlaması için mali bir teşvik sağlamasıdır. İhtiyaç duyduğunuz daha fazla takip ziyareti, doktorun ne kadar para kazandığı. Ayrıca, doktorun karmaşık ziyaretler için daha fazla ödeme yapması nedeniyle, hastaların çok fazla kan testi, X-ışınları ve uzun bir kronik problemler listesi olması sürpriz değildir.
İnsanlar ihtiyaç duyduklarından daha fazla bakım alabildikleri için, hizmete yönelik ödeme düzenlemeleri artan sağlık harcamalarına ve daha yüksek sağlık sigortası primlerine yol açmaktadır.
Medicare ve Medicaid
ABD nüfusunun yaklaşık yüzde 36,7'si Medicaid veya Medicare'de kayıtlı. Bunlar devlet tarafından yönetilen sağlık planlarıdır. Geleneksel olarak, hükümet (Medicare için federal; federal ve Medicaid eyaleti), sadece kayıtlı kişilerin bakımını üstlendiğinde sağlık hizmeti sağlayıcılarına doğrudan ödeme yaptı.
Ancak son on yıllarda, Medicaid ve Medicare'de yönetilen bakım konusunda bir değişim olmuştur. 2014 itibariyle, Medicaid'e üye olan kişilerin dörtte üçünden fazlası, Medicaid tarafından yönetilen bakım planlarında (bir veya daha fazla sağlık planıyla devlet sözleşmeleri yapmıştı; bu nedenle, üye devletlerden bir kimlik kartı yerine bir Mavi Haç Mavi Kalkan Kimlik kartı alabiliyordu) Medicaid programı). 2017 yılında, Medicare kayıtlarının üçte biri yönetilen bakım planlarında (Medicare Advantage) bulunuyordu.
Hangisi en iyi?
Kısıtlamalarla ne kadar rahat olduğunuza ve ne kadar ödemek istediğinize bağlı olarak değişir. Bir sağlık planı, seçim özgürlüğünüzü sınırlandırır, örneğin, ağ dışı bakımı için ödeme yapmamanızı veya bir uzmanı görmeden önce doktorunuzdan bir başvuru almanızı gerektirerek, genel olarak primlere ve maliyet paylaşımında. Planın seçim özgürlüğü ne kadar fazla olursa, o özgürlük için daha fazla ödeme yapmanız muhtemeldir.
İşiniz, en rahat olduğunuz dengeyi bulmaktır. Maliyetlerinizi düşük tutmak ve ağda kalmak zorunda kalmanın kısıtlarını ve bir uzmanı görmek için PCP'nizden izin almanız gerekiyorsa, belki de bir HMO sizin için. Eğer maliyetleri düşük tutmak istiyorsanız, ancak bir uzmana başvurmak zorunda kalmanız sizi rahatsız ediyorsa, bir EPO'yu düşünün.
Hem aylık primler hem de maliyet paylaşımında daha fazla para ödemeyi düşünmüyorsanız, bir PPO size hem şebekeden çıkma esnekliğini hem de uzmanları referans göstermeden görmenizi sağlayacaktır. Ancak, PPO'lar, pahalı servisler için sigortacıdan ön provizyon almak zorunda olan ekstra çalışma ile gelirler ve en pahalı seçenek olma eğilimindedirler.
Kendi kapsama alanınızı satın alıyorsanız (işvereninizden almanın aksine), bireysel piyasa planları giderek HMO modeline geçtiğinden, herhangi bir PPO seçeneğiniz olmayabilir. Ve işvereninizden teminat alıyorsanız, plan seçeneklerinin kapsamı genellikle işvereninizin büyüklüğüne bağlı olacaktır. Daha büyük işverenler daha fazla plan seçeneği sunma eğilimindeyken, küçük bir işveren çalışanların kabul etmeleri veya reddetmeleri için tek bir plana sahip olabilir.
Bir kelime
Hemen hemen tüm modern sağlık sigortası planları bakım planlarıdır, ancak sağlayıcı ağının büyüklüğü ve planların üye kullanımı için sahip olduğu gereksinimler açısından önemli farklılıklar vardır.
Alt satır: mükemmel bir sağlık planı türü yok. Her biri, avantajlar ile kısıtlamalar arasında ve daha çok harcama yapmakla daha az harcama yapmak arasında farklı bir denge noktasıdır. PPO, EPO, HMO ve POS arasındaki farkı anlamak, sizin ve aileniz için en iyi şekilde çalışacak sağlık sigortası planının nasıl alınacağına karar vermenin ilk adımıdır.
> Kaynaklar:
> Congress.gov. HR1 - 2018 mali yılına ait bütçe üzerinde eş zamanlı kararın II ve V başlıklarına göre mutabakat sağlamaya yönelik bir kanun . 12/22/2017 tarihinde yürürlüğe girmiştir.
> Gaba, Charles. ACA Kayıtları, Bir Grafikte Tüm ABD Nüfusu için Sağlık Sigortası Koparma. Mart 2016.
> HealthCare.gov, Sağlık Sigortası Planı ve Ağ Tipleri: HMO'lar, PPO'lar ve Daha Fazlası.
> Kaiser Aile Vakfı, Medicare Advantage Spotlight 2017: Kayıt Pazar Güncellemesi. Haziran 2017
> Kaiser Aile Vakfı, Total Medicaid Yönetilen Bakım Kaydı, 2014.