Out of-Pocket Max: Nasıl Çalışır ve ACA Nasıl Düzenler?
Sağlık sigortası cepten kesilen maksimum sigorta , sağlık sigortanızın masraflarını karşılamanız gereken en büyük paradır ve sigorta planınızın kapsadığı bakımı aldığınızı ve ağ hastaneleri ile doktorları kullanacağınızı varsayar.
Cepten çıkardığınız maksimum değere ulaşmanız için ödenecek tazminat , ödeme ve madeni para ödemeleri yaptıktan sonra sağlık sigortanız şirketiniz, o yılın geri kalanı için tıbbi olarak gerekli sağlık hizmetlerinin geri kalan kısmını karşılar.
Ama, her zaman böyle yürümez. Cepten çıkardığınız maksimum miktar, sağlık bakım maliyetleriniz yüksek olduğunda finansal riskinizi sınırlandırmak için tasarlanmasına rağmen, sağlık sigortanızı daha fazla finansal riske maruz bırakmaktadır. Yani, sağlık sigortası şirketleri bu riski azaltmak için yaratıcı teknikler geliştirdi. Bu teknikler, cepten çıkan maksimum değerinize, sağlık sigortanızın size ulaştıktan sonra ne kadar ödediğine ve cepten kalma limitinizin gerçekten ne kadar olduğuyla ilgili karışıklığa neden olur.
En Çok Kullanılan Cep Nasıl Çalışır?
Bir örneğe bakalım: 1000 $ 'lık bir indiriminiz var, yüzde 20'lik bir sikke güvencesi ve yılda 5,000 dolarlık bir limitiniz var.
Bileğini kırıyorsun. O gece ameliyat oldun. Cerrahi bölgeniz enfekte oluyor. İki hafta hastaneye yattın, iki ameliyat geçirdin ve evde üç hafta boyunca evde sağlık bakımıyla evde IV antibiyotik aldın.
Faturalarınızın cepten maksimum değeriniz olmadan cepten maksimum 5.000 $ değerinde nasıl kullanılacağını şöyle hesaplayabilirsiniz:
- Acil servis faturası 4,000 dolar.
Cepten çıkma sınırı olmadan 1000 $ 'lık indirilebilen ve 600 $' lık jeton güvencesi ödersiniz.
Cepten çıkma sınırı ile aynı 1000 dolar indirilebilen ve 600 dolarlık bir teminat ödersiniz.
- Hastane faturası 40.000 dolar.
Cepten çıkma sınırı olmadan, 8.000 $ 'lık bir teminat ödersiniz (yüzde 20).
Cepten çıkma sınırı ile, sadece 3,400 $ ödersiniz. Cepten çıkardığınız maksimum değerinize ulaştınız ve ödemeyi durdurursunuz ($ 5,000 toplamı, ER ziyareti için 1000 $ 'lık indirim, 600 $' lık para yatırma işleminizden ve hastane faturası için 3,400 $ 'lık teminattan gelir). - Ev sağlık bakım faturanız 3,000 dolar.
Cepten çıkma sınırı olmadan 600 dolarlık para ödersiniz.
Cepten bir sınırla, hiçbir şey ödemiyorsunuz. Sağlık sigortanız evdeki sağlık hizmetinizin tüm maliyetini öder çünkü zaten cebinizdeki maksimum değere ulaşmışsınız demektir. - Kırık bileğinizin toplam maliyeti 47.000 dolar.
Cepten çıkma sınırı olmadan, 10.200 dolar ödersiniz; sigortacınız 36.800 dolar öder.
Cepten çıkarma sınırı ile 5.000 dolar ödersiniz; sigortacınız 42.000 dolar öder. - Yıl içinde daha fazla sağlık hizmetlerine ihtiyacınız var.
Cepten çıkma sınırı olmadan yüzde 20'lik bozuk para ödeyeceksin.
Cepten çıkma sınırı ile, hiçbir şey ödemezsiniz.
Cepten Gelen Kurallar 2014 Öncesinde Çok Değişti
5.000 $ 'lık cep harçlığınız size çok fazla para kazandırdı, ancak sağlık sigortanızı size sağladığı kadar mal oldu. Ekonomik Sağlık Yasası cepten çıkma limitlerini düzenlemeye başlamadan önce, bazı sağlık sigorta şirketleri maliyetlerini (ve primlerini) mümkün olduğunca düşük tutmak için farklı stratejiler kullandılar.
Bu düzeltmeler sağlık hizmetinizin maliyetini daha fazla değiştirdi: Daha fazla ödersiniz ve daha az para ödüyorlar. Sigortacılar bunu yapmak için üç temel teknik kullandılar, bunların hiçbiri ACA sayesinde artık izin verilmiyor:
- İlk teknik, tüm harcamalarınızı cepten maksimuma doğru kredilememek suretiyle limite ulaşmanızı zorlaştırdı. Bir sigortacı bunlardan bir veya daha fazlasına limiti aşmamak için karar vermiş olabilir:
- düşülebilir
- Katkı payları
- Uyuşturucu için koğuş
- Testler için teminat
- Ağ dışı bakım için para sigortası
- İkinci teknikte, cepten çıkardığınız sınırınıza ulaştıktan sonra sigortacı sağlık giderlerinin% 100'ünü ödemedi.
Örneğin, bir sağlık planı, cepten maksimum değere ulaşmış olsanız bile doktora görünce her defasında bir copay ödemeye devam etmenizi gerektirebilir. Bu durumda, maksimum ulaşmak, yılın geri kalanı için madeni para ödemekten korunmakla kalmayıp, ödeyen copaylardan değil.
Copays ve sikke arasındaki farkı öğrenin.
Bazı sağlık planları, cepten çıkan maksimumdan reçeteli ilaç para cezalarını içermemektedir. Bu durumda, cepten çıkma sınırınıza ulaştıktan sonra bile reçete masraflarından payınızı ödemeye devam etmeniz gerekir. Uyuşturucu için yüzde 30'luk bir bozuk paranız varsa ve yılda 30.000 dolara mal olan yüksek fiyatlı bir biyolojik ilaç kullanıyor olsaydınız, 5.000 $ 'lık cepten maksimum değerinize sahip olsanız bile bu ilaç için 9,000 dolar ödersiniz. - Üçüncü teknik, sağlık sigortası kapsamınızın farklı bölümleri için cepten ayrı maksimumlar yarattı. En yaygın örnek, reçeteli ilaçlar için cepten maksimum bir değere ve her şey için ayrı bir cep dışı maksimum değere sahipti.
İlaç için cepten kalma limitine ulaştıktan sonra, sigortacı reçetelerinizin maliyetinin yüzde 100'ünü karşıladı, ancak ilaç dışı maliyetlerden payınızı ödemeye devam ettiniz. Diğer tüm kapsama alanı için cepten çıkardığınız maksimuma ulaştıktan sonra, sigortacı, ilaçsız sağlık bakım maliyetinizin yüzde 100'ünü karşıladı, ancak aynı zamanda dışarıdan karşılanmadıkça uyuşturucu masraflarınızı da ödemeye devam ettiniz. ilaçlar için maksimum cep.
Sağlık sigortası şirketi, cepten çıkma limitlerinin her ikisine ulaşana kadar sağlık hizmetinizin yüzde 100'ünü karşılamıyordu. Her bir limit 5.000 dolarsa, sağlık planının yüzde 100 ödeme yapmaya başlamasından önce 10.000 dolar ödediniz.
Ekonomik Bakım Yasası ve Cepten Çıkışlar
Bu risk azaltma teknikleri sadece tüketiciler için kafa karıştırıcı olmakla kalmadı, aynı zamanda insanlara haksız muamele görüyormuş gibi hissettirdi. Her şeyden önce, cepten maksimum 5,000 dolar aldınız, o zaman neden sağlık planınızın kapsadığı reçeteli ilaç için 9.000 dolar cepten ödeme yapmanız gerekiyor? Milletvekilleri, sağlık sigortası dışı cep limitlerini düzenleyerek bu tüketici hayal kırıklığına tepki verdi.
Ekonomik Bakım Yasası cepten çıkan maksimum değerleri daha az karmaşık hale getirir. Cepten çıkan maksimum miktarın her yıl ne kadar olabileceğine bir sınır koymaktadır. Ödenebilirlik, koparma ve bozuk paranın hepsi cepten çıkarılma sınırına doğru kredilendirilmesini gerektirir. Bu gereksinim, sağlık sigortacılarının risk azaltma tekniğini bir numaradan kaldırmaktadır.
ACA, cepten çıkma sınırına ulaşıldıktan sonra yılın geri kalanında şebeke sağlayıcılarından alınan bakım için maliyetlerin yüzde 100'ünü ödemek için sağlık planları gerektirmektedir. Bu gereklilik, iki numaralı tekniği ortadan kaldırmaktadır.
2017'de, doldurulan sağlık planları tek bir kişi için 7,150 ABD Doları veya bir aile için 14,300 ABD Doları'nı aşan cepten fazla maksimum değere sahip olamaz (ve cepten ayrı kalma limitleri aile sağlık planlarına dahil edilmelidir) ailenin üyesi 7,150 dolardan fazla ödeme yapamaz).
2018'de, bu sınırlar bir birey için 7.350 dolara ve bir aile için 14.700 dolara yükselecek. Her zaman olduğu gibi, sağlık planları, bu miktarların (ve birçok iradenin) çok altında, ancak bunların üstünde değil, cepten çıkma limitlerine sahip olacaktır.
ACA, aynı zamanda, uygun kişilerden mütevazi ortalamalar için cepten çıkma süresini azaltan ve 2018'de uygulanmaya devam edecek bir sağlık sigortası sübvansiyonu da yarattı.
Teşvik ve ACA'nın tüketici korumalarının çoğu 1 Ocak 2014'te başladı. Ancak, bazı büyük grup sağlık planları 1 Ocak 2015'te veya sonrasında başlayan plan yıllarına kadar uymak zorunda değildi. 2014 yılında cepten ayrı limite sahip olmalarına izin verildi). Ve dedesi planların tüm ACA kurallarına uymak zorunda kalmamaları nedeniyle, cepten çıkan maksimumlarla ilgili eski kurallarını kullanmaya devam edebilirler. Halen var olmalarına izin veren devletlerde, büyükanneli planlar da ACA öncesi cepten maksimumlarını kullanmaya devam edebilir, ancak büyükanne planlarının 2018'in sonlarında sona ermesi gerekecektir.
Kendimi Nasıl Korurum?
Tüketici korumaları yürürlükte olduğu için gönül rahatlığıyla karşı karşıya kalmayın. Cepten maksimum maksimum tutarı karşıladıktan sonra ödemenizden sorumlu olmanız için bazı masraflar vardır. Bunlar şunları içerir:
- Sağlık planı kararınız tıbbi olarak gerekli değildir.
- Ağ dışı sağlık bakımı için denge faturalandırılan bölüm ve maliyet paylaşımı.
- Kozmetik planınız gibi sağlık planınız kapsamaz.
- Temel sağlık faydaları sayılmayan şeyler için maliyet paylaşımı . Bu temel olmayan faydalar, sağlık planınızın sağlaması gerekmediği ek faydalardır.
- Sağlık sigortanız primleri.
Her bir sağlık planı, cepten çıkarma limitinin ne olduğu ve bunun için neyin kredilendirilemediğinin yanı sıra ne olduğu hakkında bilgi veren bir Yararlar ve Kapsama Özeti veya özet bir Plan Açıklaması sunar. Açık kayıt sırasında veya sağlık sigortası için alışveriş yaparken planları karşılaştırırken buna dikkat edin. Sağlık planınızı arayabilir ve sorabilirsiniz.
Sağlık sigortacıları, yasalar içinde hareket ettikleri ve bir politikanın şartlarını açık bir şekilde açıkladıkları sürece risklerini sınırlamaya çalışan hiçbir şey hakkında etik olmayan hiçbir şey yoktur. Sağlık planınızın kurallarını tam olarak anladığınızdan emin olmak sizin sorumluluğunuzda. Her yıl için ne kadar paranız olabileceğini anlamalısınız, böylece en uygun şekilde bütçe oluşturabilir ve en kötü senaryo için acil durum planları hazırlayabilirsiniz.
AHCA Kuralları Nasıl Değiştirir?
Amerikan Sağlık Hizmetleri Yasası (AHCA) Mayıs ayı başlarında evi geçti . Senato kendi versiyonunu yazıyor, ancak herhangi bir duruşma ya da kamuoyu tartışması olmadı, bu yüzden House versiyonunun ne kadarını tutmayı planladıklarını bilmiyoruz.
Ancak faturanın House versiyonu, ACA'nın cepten çıkan limitlerini yerinde tutuyor. Bununla birlikte, devletlerin temel sağlık yararı sayılanları yeniden tanımlayabilecekleri feragatler aramasına da izin verecektir. Ve ACA'nın cepten çıkarma limitleri sadece temel sağlık yararları için geçerlidir. Yani eğer bir devlet, örneğin, sağlık sigortacılarının analık sağlamayan bireysel sağlık planları sunmalarına izin verecekti (temel sağlık hizmetlerini yeniden tanımlayarak, sağlık hizmetlerini yeniden tanımlayarak), annelik bakım masrafları tamamen dışarıda kalacaktı. yeni ebeveynler için cebin, ve onların sigorta planının cepten çıkardığı maksimuma doğru sayılmaz.
Senato, devletlerin temel sağlık faydalarını yeniden tanımlamasına izin veren hükmü muhafaza edebilir veya tutmayabilir, ancak eğer yaparlarsa, ACA'nın kapağından sağlanan korumaları azami cebri maliyetler üzerinde zayıflatacaktır.
Kaynaklar:
Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, Uygun Bakım Yasası Uygulaması SSS 18.
Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bölümü . > Hasta Koruması ve Uygun Bakım Yasası; Temel Sağlık Faydaları, Aktüeryal Değer ve Akreditasyon ile İlgili Standartlar . 25 Şubat 2013.
> Federal Kayıt, Hasta > Koruma > ve Uygun Bakım Yasası; HHS 2018 için Fayda ve Ödeme Parametreleri Bildirimi; Özel Kayıt Dönemlerine ve Tüketici Tarafından Yönetilen ve Planlanan Plan Programına İlişkin Değişiklikler >. 22 Aralık 2016.
Amerika Birleşik Devletleri Çalışma Bakanlığı. Uygun Bakım Yasası Uygulama Bölümü XII hakkında SSS. 20 Şubat 2013.
Amerika Birleşik Devletleri Çalışma Bakanlığı. Uygun Bakım Yasası Uygulaması (Bölüm XVIII) ve Ruh Sağlığı Paritesi Uygulaması ile ilgili SSS, 9 Ocak 2014.