Sigortacılar, maliyet tasarrufu sağlayan bir önlem olarak katmanlı ağları tanıttılar
Birçoğumuz, özel sağlık sigortası planlarının sağlayıcı ağlara sahip olduğu fikrine alışkındır. Sigorta şirketleri, bir sağlayıcı ağı oluşturmak için belirli doktorlar ve hastanelerle sözleşmeler yaparlar ve politika sahipleri genellikle ağ içindeki sağlayıcılardan bakım almalıdır (Medicaid ve Medicare gibi kamu planları da katılımcı sağlayıcılara sahiptir; çoğu sağlayıcı Medicare ile birlikte çalışmaktadır ve Birçok Medicaid'i kabul ediyor, doktorların çoğu Medicaid'i alıyor).
PPO'lar genel olarak hastaların ağ dışındaki sağlayıcıları görmesine izin verir, ancak cepten çıkan maksimum ağ içi bakım için belirlenen sınırlardan daha yüksek olabilir. PPO'lar ağ dışında alınan bakım için cepten çıkan maksimum değeri iki katına çıkarır, ancak PPO'ların ağ dışı bakımı için sınırsız cep dışı maksimum değerlere sahip olmaları da yaygınlaşmaktadır (örn. Ağın dışına çıkıyorsanız). Maliyetlerinizin bir kısmı için ne kadar ödeme yapmanız gerektiğine dair bir sınırlama yoktur).
HMO'lar ve EPO'lar genellikle hastaları ağ-içi sağlayıcıları kullanmalarını ve acil bir durum olmadıkça ağ dışı bakım hizmetlerini kapsamalarını gerektirir.
Katmanlı Ağlar
Horizon Blue Cross Blue Shield'in New Jersey'deki katmanlı ağ Omnia planlarını yaptığı sıralarda, 2015 yılı sonbaharında kademeli ağlar ulusal ilgi topladı. Illinois'de, Land of Lincoln Health (ACA tarafından oluşturulan bir CO-OP) aynı zamanda katmanlı ağlar kullanır ve bunlar birçok alanda bireysel ve grup pazarlarında kullanılabilir.
Temel olarak, sıralı ağlar sağlık sigortası taşıyıcılarının genel ağlarını göreceli olarak daha büyük tutmasına izin verirken üyelerin çoğunu çok daha küçük bir ağla sınırlandırır - ancak seçim üyeye kalır.
Katmanlı bir ağda, üyeler en üst ağ katmanında bir sağlayıcı gördüklerinde daha düşük cepten maliyetler öderler.
Alt ağ düzeyindeki sağlayıcıları görmeye serbesttirler, ancak eğer yaparlarsa cepten daha fazla para ödeyeceklerdir.
ACA'nın cepten çıkma maliyetleriyle ilgili sınırları, hasta ağda bulunan ancak üst kademe olmayan bir sağlayıcıyı görmeyi seçerse de geçerlidir. Sağlayıcı planın ağında olduğu sürece, yıl boyunca temel sağlık yardımları için hastanın maliyetleri, ACA tarafından belirlenen limiti aşmayacaktır (2016 için, tek bir kişi için 6.850 dolar ve bir aile için 13.700 ABD Dolarıdır) tek bir kişi için 7,150 dolar ve bir aile için 14.300 dolara çıktı .
Plan, ağın üst düzey sağlayıcılarından elde edilen servisler için aynı cepten maksimum yük getirebilir (New Jersey'deki Horizon Blue Cross Blue Shield'ten bir örnek) - hastaların birinci veya ikinci düzey sağlayıcıları kullanıp kullanmadığına bakılmaksızın, cepten yıllık maksimum maksimum değer yine aynıdır).
Ancak, bir üst düzey sağlayıcı seçen hastalar, her bakım alındığında cepten yapılan harcamalardan daha az para ödeyeceklerdir (örneğin, 30 $ yerine bir doktora görünmek için 15 dolar ya da bir doktor görmek zorunda kalmak yerine bir copay) düşülebilir ve madeni para yatırma, ya da 2.500 $ düşülmeksizin indirilemez). Planın yıl boyunca cepten maksimum kalma süresini karşılamayan hastalar için, ağın en üst düzeyindeki doktorları ve hastaneleri kullanmak için önemli bir teşvik var.
Katmanlı Ağlar Yeni Değil
Katmanlı ağlar yeni değildir - ACA'nın önündedirler ve uzun zamandır artan maliyetlerle mücadele etmek için kullanılan sağlık planları stratejilerinden biri olmuştur. Horizon BCBS'nin New Jersey'deki Omnia planı, 2015'te katmanlı bir ağı kullanmayan karşılaştırılabilir Horizon planlarından yaklaşık% 15 daha ucuzdur. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, katmanlı ağ planlarındaki düşük primler tüketiciler ve işverenler için caziptir.
Katmanları belirleme
Sağlık sigortacıları hangi doktor ve hastanelerin hangi kademede yer aldığını belirlemek için çeşitli ölçümler kullanabilirler. Genel olarak, kalite ve maliyet verimliliği dereceleri kullanılır; ancak üst düzey sağlayıcılar, sağlık sigortasından daha düşük geri ödeme oranlarını kabul etmeyi kabul etmelerine rağmen, üst düzey bir sağlayıcı olarak daha yüksek hasta hacmini neredeyse alacaklardır.
Ancak metrik taşıyıcıların hangi doktorların ve hastanelerin en üst düzey kadroda yer alacaklarını belirlemek için kullandıkları belirsizliğin ne olduğu konusunda tartışmalar olabilir. New Jersey'de milletvekilleri sürece dahil oldular ve sağlayıcıların nasıl bir kademe atandığı konusunda katmanlı ağları ve şeffaflığı ele almak için birkaç tane mevzuat çıkarıldı. Devlet hastanelerinin yarısı, Horizon BCBS'nin Omnia ağ tasarımı altında ikinci kademe (yani, tercih edilmeyen katman) sona erdi ve bunlar anlaşılır bir şekilde mutsuzlar.
Milletvekilleri ve tüketici savunucuları, tercih edilmeyen seviyedeki hastanelerin, hasta hacminin azalması nedeniyle mali kayıplara maruz kalabileceklerinden de endişe duyuyorlar (çünkü hastalar, cepten düşük maliyetlerden faydalanmak için sıralı bir hastaneyi seçecekler) Ve bu da, sırayla, bu 2. kademe hastanelerin yakınında yaşayan tüketicilere zarar verebilir - özellikle söz konusu hastaneler, genellikle düşük gelirli ve sigortasız hastaların önemli bir bölümünü gören "güvenlik ağı" hastaneleri olduğunda.