Sağlık Bakım Organizasyonuna Katıldığınızda Ne Beklemeli?
Bir HMO'nun ne olduğunu ve nasıl çalıştıklarını anlamak, açık kayıt sırasında bir sağlık planı seçerken ve kayıt olduktan sonra HMO'nuzu kullanırken kritik öneme sahiptir.
Bir HMO Nedir?
HMO, sağlık bakımı organizasyonu , bir tür yönetilen bakım sağlık sigortası anlamına gelir. Adından da anlaşılacağı gibi, bir HMO'nun öncelikli hedeflerinden biri üyelerini sağlıklı tutmaktır. Sizin HMO'nuz, tedavi edilmeye çalışılmasının ardından, paranın önlenmesi için bir miktar paradan daha az para harcamayı tercih eder.
Zaten kronik bir durumunuz varsa, HMO'nuz bu durumu olabildiğince sağlıklı tutmak için yönetmeye çalışacaktır.
2016 itibariyle, 92 milyondan fazla Amerikalı bir HMO'da kapsama sahipti. Buna, işveren destekli ve bireysel pazar planlarındaki kişiler ile Medicare Advantage HMO'lar ve Medicaid tarafından yönetilen bakım HMO'larındaki kişiler dahildir.
O nasıl çalışır?
1. Bir birinci basamak doktorunuz olmalıdır.
Genel bakım doktorunuz , genellikle bir aile hekimi , iç hekim veya çocuk doktoru, ana doktorunuz olacak ve tüm bakımınızı koordine edecektir. Bir birinci basamak hekiminizle ilişkiniz bir HMO'da çok önemlidir. Onunla rahat hissettiğinizden emin olun veya bir anahtar yapın. HMO'nun ağında olduğu sürece kendi birinci basamak doktorunuzu seçme hakkına sahipsiniz. Birini kendiniz seçmezseniz, sigortacınız size bir tane atayacaktır.
2. Birinci basamak doktorunuz size herhangi bir özel tedavi için başvurmalıdır.
Birincil bakım doktorunuz diğer bakım türlerine ihtiyacınız olup olmadığına karar veren kişi olacaktır ve bunu almanız için bir başvuru yapmalıdır. Örnekler bir uzman görmek, fizik tedavi almak ya da tekerlekli sandalye gibi tıbbi ekipman almaktır. Sevk gerektiren, aldığınız tedavileri, testleri ve özel bakımı tıbbi olarak gerekli kılar.
Tavsiye olmadan, bu hizmetler için izniniz yok ve HMO onlar için ödeme yapmayacak.
Bu sistemin yararı, hastaların daha az gereksiz hizmet almasıdır. Ancak buradaki dezavantaj, hastaların her bir ziyaret için birden fazla sağlayıcıyı (bir birinci basamak hekiminin yanı sıra uzman) ve ödeme eşiklerini veya diğer masraf paylaşımlarını görmeleridir.
3. Ağ sağlayıcıları kullanmalısınız.
Her HMO'nun kendi sağlayıcı ağında bulunan sağlık hizmeti sağlayıcılarının bir listesi vardır. Bu sağlayıcılar doktorlar, uzmanlar, eczaneler, hastaneler, laboratuarlar, röntgen tesisleri ve konuşma terapistleri dahil olmak üzere geniş bir sağlık hizmeti yelpazesini kapsamaktadır. Ağ üzerinden ilgileniyorsanız, HMO bunun için ödeme yapmaz; Tüm faturayı kendin ödemek zorunda kalacaksın.
Ağ üzerinden bakım almak yanlışlıkla bir HMO'nuz olduğunda çok pahalı bir hata olabilir. Ağ dışı bir eczanede reçete doldurun ya da kan testlerinizi yanlış laboratuvarda yapın ve yüzlerce hatta binlerce dolarlık bir fatura ile sıkışmış olabilirsiniz.
Hangi sağlayıcıların HMO'nuz ile ağ içinde olduğunu bilmek sizin sorumluluğunuzdur. Bu, ağ sağlayıcılarının aynı binada olduğu ve Kaiser hastalarını kimsenin görmediği bir HMO gibi Kaiser Permanente ile çok karmaşık değil.
Ancak, United Healthcare, Aetna veya WellPoint gibi bir sigorta şirketi olan bir HMO'nuz varsa, ağ içindeki sağlayıcıları her zaman aynı yerde olmayacak ve genellikle HMO üyesi olmayan hastaları görmeyecektir. Bunu laboratuarın doktorunuzun ofisinden aşağı inen bir laboratuardan aldığına inanmazsın, o laboratuvar HMO'nuzla ağ içinde. Kontrol etmelisin.
Ağda kalma zorunluluğunun üç istisnası vardır:
- Gerçek acil durumlar.
- HMO'nun ihtiyacınız olan özel servis için bir şebeke sağlayıcısı yoktur. Bu nadir. Ancak, size geldiğinde, ağ dışı özel bakımı HMO ile önceden ayarlayın - döngüde HMO'nuzu tutun.
- HMO üyesi olduğunuzda uzmanlığınızın karmaşık tedavisinin tam ortasındasınız ve uzmanınız HMO'nun bir parçası değil. Çoğu HMO, mevcut doktorunuzla tedavi sürecini duruma göre belirleyip belirleyemeyeceğinize karar verir.
4. Bir HMO'daki maliyet paylaşım gereksinimleriniz genellikle düşüktür.
İndirilebilir giderler , kopyalar ve madeni paralar gibi maliyet paylaşımı , bir HMO ile minimum düzeyde tutulur. Bazı işveren destekli HMO'lar herhangi bir indirim gerektirmez (ya da asgari indirilemez) ve sadece bazı hizmetler için küçük bir ödeme gerektirir. Düşük maliyet paylaşımı ve düşük primler nedeniyle , HMO'lar en ekonomik sağlık sigortası seçeneklerinden biri olarak kabul edilir.
Bununla birlikte, ABD nüfusunun yaklaşık yüzde 7'sinin 2016'da kapsama aldığı bireysel sağlık sigortası piyasasında, HMO'lar daha yüksek mahsup ve cepten harcamaya sahip olma eğilimindedir. Bazı eyaletlerde, münferit pazarda mevcut olan tek planlar, birkaç bin dolara kadar çıkan mahsuplarla HMO'lardır. Çoğu eyalette, ağ tipi ( HMO, PPO, EPO veya POS ) açısından, bireysel pazarda, ağ tasarım seçeneğinin daha sağlam kaldığı, işveren sponsorluğundaki pazar karşısında daha az seçenek bulunmaktadır.
HMO ve Diğer Sağlık Sigortası Türleri
Her çeşit yönetilen bakım sağlık sigortası (ABD'de neredeyse tüm özel kapsama alanlarını içerir) ortak bazı şeylere sahiptir. Örneğin, yönetilen bakım sağlık planı, tıbbi olarak gerekli olmayan bakım için ödeme yapmaz ve yönetilen tüm bakım planlarının, tıbbi olarak gerekli olan bakımın ne olduğunu ve hangi bakımın yapılmadığını anlamalarına yardımcı olacak mekanizmalar vardır.
PPO'lar, EPO'lar ve POS planları gibi yönetilen bakım planları çeşitli yollarla HMO'lardan farklıdır. Bazıları ağ dışı bakım için para ödeyecek ve bazıları (gerçekten acil bir durumsa hepsi) zorunda kalmayacak. Bazıları düşük maliyet paylaşım gereksinimlerine sahipken, diğerleri ciddi ölçüde kesintiye uğramakta ve önemli ölçüde maddi teminat gerektirmektedir. Bazıları birinci basamak hekimine ihtiyaç duyar, ancak diğerleri yoktur.
Sağlık planı tipleri, HMO, PPO, EPO & POS arasındaki farklar hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz . Fark Nedir ve Hangisi En İyi?
> Kaynaklar:
> Kaiser Aile Vakfı. Toplam Nüfusun Sağlık Sigortası Kapsamı. 2016.
> K aiser Aile Vakfı. Toplam HMO Kaydı. Ocak 2016.