Bakiye faturalama, indirim , bozuk para yatırma ya da para yatırma işleminizi ödedikten sonra olur ve sigorta şirketiniz de tıbbi faturanıza ödeme yapmak zorunda olduğu herşeyi öder. Bu faturada hala bir denge varsa ve doktor veya hastane bu bakiyeyi ödemenizi beklerse, bakiye faturalandırılırsınız.
Bakiye Faturalandırması Yasal mı, Değil mi?
Bazen yasal ve bazen değil; Koşullara ve eyaletinizin sigorta kanunlarına bağlıdır.
Denge faturalaması genellikle yasa dışıdır :
- Medicare'iniz varsa ve Medicare görevini kabul eden bir sağlık hizmeti sağlayıcısı kullanıyorsunuz.
- Medicaid'iniz olduğunda ve sağlık uzmanınızın Medicaid ile bir anlaşması olduğunda.
- Doktorunuz veya hastaneniz sağlık planınızla bir sözleşme yaptığında ve bu sözleşmeden daha fazla faturalandırmanıza izin veriyorsa.
Bu vakaların her birinde, sağlık hizmeti sağlayıcısı Medicare, Medicaid veya sigorta şirketiniz arasındaki anlaşma, bakiye faturalandırmayı yasaklayan bir maddeyi içerir. Örneğin, Medicare hastalarını görmek için bir hastane Medicare'e başvurduğunda, ödemenin tamamı dahil olmak üzere, ödenebilir ödeme dahil olmak üzere Medicare görüşme oranını kabul etmeyi kabul etmelidir. Bu Medicare atama kabul denir.
Denge faturalaması genellikle yasaldır :
- Sigortacı, Medicare veya Medicaid ile bir ilişkisi veya sözleşmesi olmayan bir sağlık hizmeti sağlayıcısı kullanıyorsanız. Bu, konsiyerj tıbbı uygulamalarında yaygındır ve sağlık sigortası planınızın şebekesinin dışında bakım talep etmeniz durumunda da geçerlidir. Planınız bazı şebeke dışı maliyetleri kapsayabilir, ancak şebeke dışı sağlayıcının sigortacının ödemesini tam ödeme olarak kabul etmesi zorunlu değildir; Planınızın ağ dışı copayından veya indirilemesinden daha fazla olsa bile, masrafların geri kalanı için size bir fatura gönderebilir.
- Sağlık sigortanız tarafından kapsanmayan hizmetler alırken, bu hizmetleri sağlık planınızla bir sözleşmesi olan bir sağlayıcıdan alsanız bile. Bu durum tıbbi olarak gerekli olmayan kozmetik prosedürler için yaygındır. Bu durumda, tüm fatura için sorumlu olacaksınız.
Sağlık sigortası her devlet tarafından düzenlendiği için, bir eyalet yasaları, bakiye faturalandırmanın yasal olup olmadığını ve ne zaman geçerli olacağını etkileyebilir. Bazı eyaletlerde, yukarıdaki temel ilkelerden farklı olarak, faturalandırma ile ilgili belirli yasalar vardır. Kaiser Aile Vakfı'ndan denge faturalamasıyla ilgili eyalet yasaları hakkında daha fazla bilgi edinin.
Bakiye Faturalandırma Nasıl Çalışır?
Sigorta şirketinin sağlayıcınızın bir parçası olmayan bir doktor, hastane ya da diğer sağlık hizmetleri sağlayıcınız ile ilgileniyorsanız (ya da Medicare görevini kabul etmeyen bir sağlayıcıdan Medicare'iniz varsa), o sağlık hizmetleri uzmanı Seni ne istediği konusunda suçluyorsun. Sigorta şirketiniz bu sağlayıcıyla herhangi bir fiyat anlaşması yapmadığından, sağlık planınız ile bir sözleşmeye bağlı değildir.
Sağlık sigortanız, ağ dışı bakımınızın bir yüzdesini ödemeyi kabul ederse, sağlık planı aslında fatura edilenin bir yüzdesini ödemez. Bunun yerine, faturalandırılmasının, makul ve alışılagelmiş bir miktar olarak bilinen , faturalandırılmasının bir yüzdesini öder. Tahmin edebileceğiniz gibi, makul ve alışılagelen miktar genellikle faturalandırıldığınız tutardan daha düşüktür. Denge faturası, sigortacınızın makul ve alışılageldiği ve doktor veya hastanenin fiilen ne suçladığı arasındaki boşluktan gelir.
İşte, hastanede yatış için% 20, hastane dışı yatışlarda% 40 güvence ile hastaneye yatış için bir örnek:
| Ağ içi hastane (% 20 güvence) | Dengeli fatura ile ağ dışı hastane (% 40 para yatırma) | |
| Hastane masrafları | 60.000 $ | 60.000 $ |
| Sigortacı indirimli fiyattan pazarlık yapıyor | 40.000 $ | Bu hastane, ağ dışı olduğu için indirim yoktur. |
| Sigortacının makul ve alışılmış oranı | 45.000 $ | |
| Sigortacı öder | 32.000 ABD Doları (40.000 ABD Doları indirimli fiyatın% 80'i) | 27.000 $ (45.000 $ makul ve geleneksel oranın% 60'ı) |
| Para ödersiniz | 8000 $ (40.000 $ 'ın% 20'si) | 18.000 ABD Doları (45.000 ABD Doları'nın% 40'ı) |
| Faturalanan tutarın bakiyesi | $ 0 | 15.000 $ (Hastanenin orijinal fatura eksi sigortası ve madeni para ödemeleri) |
| Tam ödeme yapıldığında, ödeme yaptınız | 8000 $ | 33.000 $ (Bozuk paranız artı kalan bakiye.) |
Denge Fatura Ne Zaman Olur?
Amerika Birleşik Devletleri'nde, bakiye faturalaması genellikle sağlık sigortası şirketinizin sağlayıcı ağının bir parçası olmayan veya Medicare görevini kabul etmeyen bir doktor veya hastaneden bakım aldığınızda gerçekleşir.
Sürpriz Bakiye Faturalaması: Ağ İçi Tesislerinde Çalışan Ağ Sağlayıcıları
Bu, ağ içinde kalmaya çalıştığınızda bile beklenmedik bir şekilde gerçekleşebilir. Örneğin, bir hastane içi hastaneye gidiyorsunuz, ancak x-ışınlarını okuyan radyolog ağ içinde değil. Hastane faturası, kurum içi ücreti yansıtır ve bakiye faturalandırmasına tabi değildir, ancak radyolog, sigortanızla bir sözleşmesi olmadığı için, istediği her şeyi talep edebilir ve faturayı dengelemekte serbesttir. Benzer durumlar aşağıdakilerle ortaya çıkar:
- Anesteziyolojinin
- Patologlar (laboratuvar doktorları)
- Neonatologlar (yenidoğan doktorları)
- Intensivistler (yoğun bakım hastalarında uzman doktorlar)
- Hastaneciler (hastanede yatan hastalar konusunda uzman doktorlar)
- Radyologlar (röntgen ve tarama yapan doktorlar)
- ER doktorlar
- Dayanıklı medikal ekipman tedarikçileri (örneğin, tıbbi prosedürden sonra insanların ihtiyaç duyduğu koltuk değneklerini, diş tellerini, tekerlekli sandalyeleri vb. Sağlayan şirket)
- Bir başkası tarafından seçilen bir sağlayıcıdan alınan hizmetler. Bu, doktorunuzun ofisinde bir pap smear veya biyopsi yaptığınız veya evde sağlık hemşireniz tarafından çekilen kanınız olduğunda ortaya çıkabilir. Doktorunuz veya hemşireniz numuneyi ağ dışı bir laboratuvara gönderirse, bu laboratuvar size faturayı dengeleyebilir.
Bu "sürpriz" denge faturalama durumları, özellikle ağ içinde tıbbi bir tesis seçtikleri sürece, tüm bakımlarının sağlık planlarının ağ içi koşulları altında ele alınacağına inanan hastalar için can sıkıcıdır. Bu durumu ele almak için, bazı eyaletler sürpriz denge faturalarını sınırlandıran tüketici koruma kurallarını yürürlüğe koydu (devlet kurallarının sadece devlet tarafından düzenlenen sağlık planları için geçerli olduğuna dikkat etmek önemlidir. Çoğu büyük işverenin kullandığı kendi sigortalı planları düzenlenir. federal yasa uyarınca, ERISA altında):
- Arizona, 2017'de Senato Bill'i 1441'de yürürlüğe koydu. 2019'da yürürlüğe girecek ve sürpriz bir denge faturası alan (şebeke içi bir hizmette çalışan bir ağ hizmet sağlayıcısından) 1000 $ ya da daha fazla bir ücret talep eden hastalara izin verecek Tahkim. Tahkim süreci sonunda sağlık kuruluşu ile sigorta şirketi arasındaki meseleyi çözecek ve böylelikle denge faturasının sorumluluğunu ortadan kaldıracaktır.
- New York, 2015'ten beri hastaları sürpriz denge faturalarından korumaktadır.
- California 2016 yılında AB72'yi yürürlüğe koydu; 1 Temmuz 2017'de veya daha sonra yayınlanan veya yenilenen planlara uygulanır ve hastaların ağ içi tesislerde alınan bakım için şebeke dışı ücretler ödemek zorunda kalmasını önler.
- Florida, 2016 yılında HB221'i yürürlüğe koydu. Mevzuat, acil durumlarda ve hastanın ağ içi bir tesiste bakım aradığı ve daha sonra başka bir seçenek olmaksızın - ağ dışı bir sağlayıcı tarafından tedavi edildiği durumlarda - hastaları sürpriz denge faturalandırmasından koruyor. tesisi.
- Maryland, Illinois ve Connecticut da tüketicileri sürpriz denge faturalandırmasından koruyan düzenlemelere sahiptir. Birçok başka devlet, yerinde kısmi korumalara sahiptir.
Dengeleme faturalaması genellikle ağ hizmetleri sağlayıcıları veya Medicare görevlendirmesini kabul eden sağlayıcılarla yapılmaz, çünkü faturaları dengelerlerse, sigorta şirketiniz veya Medicare ile sözleşmenin şartlarını ihlal ederler. Sözleşmeyi kaybedebilir, para cezalarıyla karşılaşabilir, ağır cezalar alabilir ve hatta bazı durumlarda cezai suçlamalarla karşılaşabilirler.
Bir ağ içi sağlayıcısı kullanırken bu durumun bir istisnası olur, ancak sağlık sigortanız tarafından kapsanmayan bir hizmet alırsınız. Bir sigortacı, kapsamadığı hizmetler için fiyat pazarlığı yapmadığından, bu sigortacı tarafından pazarlık indirimi ile korunmazsınız. Hizmet sağlayıcı istediği her şeyi alabilir ve tüm faturadan sorumlu olursunuz.
Dengeli Faturalandırılıyorsanız
Bir denge faturası aldıysanız veya bir denge faturasıyla sonuçlanacak sağlık hizmetleri almayı düşünüyorsanız, durumu nasıl ele alacağınızla ilgili bazı seçenekleriniz vardır. “ Faturalama Faturalandırması - Nasıl Yapılır, Ne Yapılır? ” Bölümünde, faturalandırma işlemleriyle başa çıkmak için seçeneklerin neler olduğunu ve hangi stratejileri kullanabileceğinizi öğrenin.
> Kaynaklar:
> Commonwealth Fonu. Sağlık Hizmet Sağlayıcıları Tarafından Bakiye Faturalandırma: Devletlerin Tüketici Korunmasını Değerlendirmek
> Amerika Birleşik Devletleri Çalışma Bakanlığı. Çalışan Emekli Geliri Güvenlik Yasası.