Yakında veya kalifiye şebeke içi sağlayıcı bulunmadığında yardım edin
Bir ağ boşluğu istisnası, sözleşmeli sağlık hizmeti sağlayıcıları ağındaki boşlukları telafi etmek için kullanılan bir araç sağlık sigortası şirketidir. Sağlık sigortanız size bir klinik boşluk istisnası olarak da bilinen bir ağ boşluğu istisnası verdiğinde , ağ içindeki düşük maliyetli paylaşım ücretlerini öderken ağ dışı bir hizmet sağlayıcısından sağlık hizmeti almanıza izin verir.
Ne Ağ Gapı İstisnası Yapar?
Bir ağ boşluğu istisnası olmadan, şebeke dışı bir sağlayıcı gördüğünüzde, ağ içi bir sağlayıcı kullanmış olmanız durumunda ödediğinizden daha fazla ödeme yaparsınız. Bir HMO'nuz veya bir EPO'nuz varsa , sağlık planınız, ağ boşluğu istisnası olmadıkça ağ dışı bakım maliyetinizin bir kuruşunu ödemez. Bir PPO ya da POS planınız varsa, sağlık planınız, şebeke dışı bakım için ödeme yapmanıza yardımcı olacaktır. Bununla birlikte, ağ dışı bir sağlayıcı kullandığınızda, ağ dışı sağlayıcınız kullandığınızda, indirilemez , bozuk para ve kopyalar önemli ölçüde daha büyük olacaktır.
Sağlık sigortanızdan bir ağ farkı istisnası talep etmek, sigortacıdan şebeke içi ücret dışı ağ hizmet sağlayıcısından alacağınız özeni göstermesini resmen talep ediyor. Sigortacınız ağ boşluğu istisnası veriyorsa, söz konusu ağ dışı bakım için daha düşük şebeke indirimi, copay veya bozuk para ödersiniz.
Bir Ağ Boşluğu İstisnası Neden Yardım Edebilir?
Öncelikle, sağlık planınızın bir ağ boşluğu istisnası vermeye istekli olmayacağını unutmayın. Bu onlar için ekstra bir iştir ve onlar için de pahalıya mal olabilir. Ancak, sağlık planının bölgenizdeki bir ağ içi sağlayıcısı yoksa veya bu sağlayıcı ihtiyaç duyduğunuz sağlık hizmetini sağlayamıyorsa, yalnızca daha yüksek maliyet paylaşımı ödemeniz adil olmaz çünkü Sağlık planı yeterince sağlam bir sağlayıcı ağına sahip değildir.
Böylece, sigortacılar ağ dışı bir hizmet sağlayıcısından ihtiyacınız olan bakımı, ödemeniz gerekenden daha fazla ödemeden elde etmenize izin vermek için bir ağ boşluğu istisnası verebilir.
Bir Ağ Boşluk İstisnası Alabileceğiniz Sebepler
Aşağıdakiler doğru olmadıkça bir ağ boşluğu istisnası verilmesi olası değildir:
- İstediğiniz bakım, kapalı bir yardımdır ve tıbbi olarak gereklidir .
- İhtiyacınız olan hizmeti makul bir mesafede sağlayabilecek ağ içi bir sağlayıcı yoktur. Her sağlık planı kendisi için makul bir mesafenin ne olduğunu tanımlar. Bazı sağlık planlarında, 50 mil olabilir. Diğerlerinde daha büyük veya daha küçük bir mesafe olabilir.
Durumunuz yukarıdaki gereklilikleri karşılarsa ve tüm ihtiyaçlarınızı karşılayan bir ağ dışı sağlayıcı kurmuşsanız, sağlık sigortası şirketinize bir ağ boşluğu istisnası için bir talepte bulunabilirsiniz. Bazı durumlarda, ağ dışı sağlayıcısı sizin için bunu yapmaya istekli olabilir; diğer durumlarda, bunu kendiniz yapmak zorundasınız.
Bakımdan önce ağ boşluğu istisnasını sormalısınız. Bakımı aldığınıza kadar beklerseniz, sağlık planınız bu talebi ağın dışında işler ve daha fazla ödersiniz.
Bir Ağ Boşluğu İstisnası Sadece Özel Bir Hizmeti Kapsar
Bir ağ boşluğu istisnası, dilediğiniz zaman dilediğiniz bir hizmet için ağ dışı bir sağlayıcıyı görmeniz için size yardımcı olmaz.
Bunun yerine, bir sigortacı bir ağ boşluğu istisnası verdiğinde, istisna genellikle sınırlı bir süre zarfında belirli bir şebeke dışı sağlayıcının sağladığı belirli bir hizmeti kapsamaktadır.
İstisna İsteğiniz için Neye İhtiyacınız Var
Bir ağ boşluğu istisnası talep ederken ihtiyaç duyacağınız bilgiler şunları içerir:
- İhtiyacınız olan sağlık hizmetini veya prosedürü açıklayan CPT veya HCPCS kodu .
- Tanınızı açıklayan ICD-10 kodu .
- Ağ dışı sağlayıcının iletişim bilgileri.
- İstenen hizmeti almayı beklediğiniz bir tarih aralığı. Örneğin 1 Şubat 2018'den 31 Temmuz 2018'e kadar.
- Coğrafi bölgenizdeki aynı uzmanlığa sahip ağdaki herhangi bir sağlayıcıya ait isimlerin yanı sıra, belirli bir ağ içi hizmet sağlayıcısının hizmeti gerçekleştiremediğine dair bir açıklama.
Ağ boşluğu istisnasının ihtiyacınız olan hizmetleri içerdiğinden emin olmak için ağ dışı sağlayıcınızdan CPT kodları, HCPCS kodları ve ICD-10 kodlarını alın. Bu zorsa, henüz bu sağlayıcıyla henüz randevunuz olmadıysa, sizi yönlendiren doktor size gerekli tıbbi kodları sağlayabilir.
Ağ Sağlayıcınızın Neden Kesmeyeceğini Açıklamak
Ağ dışı sağlayıcınızla aynı uzmanlığa sahip şebeke içi sağlayıcılar varsa, ağ boşluğu istisnası isteğinde bulunursanız, sağlık sigortası şirketinize, ağda neden kullanamadığınızı açıklamanız gerekir. sağlayıcısı.
İşte bir örnek. Diyelim ki kulak cerrahisine ihtiyacınız var ve ağda çalışan bir kulak burun boğaz uzmanının ameliyatı yapmak için bir ağ boşluğu istisnası talep ediyorlar. Ancak, coğrafi bölgenizde ağ içi kulak burun boğaz uzmanı var. Ağ içi kulak burun boğaz uzmanı yaşlıdır, bir el titremesi vardır ve bu nedenle artık ameliyat yapmamaktadır. Sağlık planınızı açıklarken proaktif değilseniz, ağ içi kulak burun boğaz uzmanına ihtiyacınız olan hizmeti sağlayamazsınız, isteğiniz reddedilir .
Talebiniz reddedilirse ne yapmalı?
İsteğiniz reddedilmiş olsa bile pes etmeyin. Nedenini öğrenmek için sağlık sigortanızı arayın. Bazen, istekleri aşağıdaki gibi basit bir nedenden dolayı reddedilir:
- Sigortacı, şebeke dışı sağlayıcının ofisiyle bağlantı kuramadı.
- Sigortacı, aynı hizmeti sağlayabilen şebeke içi sağlayıcılar olduğunu düşünüyor.
- Sigortacı sizin doğru adresinize sahip değildir ve bu sayede sizden daha fazla şebeke sağlayıcılarına daha yakın yaşadığınızı düşünür.
Bütün bu hatalar temizlenebilir. Talebin neden reddedildiğini anladıktan sonra, bu karara itiraz edebilir veya isteğinizi destekleyecek ek bilgileri içeren yeni bir istek gönderebilirsiniz.