Bir sağlık sigortası reddi, sağlık sigortası şirketiniz bir şey ödemeyi reddettiğinde gerçekleşir.
Ayrıca, talep reddi olarak da bilinir, sigortacınız yapmış olduğunuzdan sonra veya tedaviyi almadan önce ön provizyon almak istediğinizde tedavi, test veya prosedür için ödeme yapmayı reddedebilir.
Neden Sağlık Sigortacıları Sorunu Reddediyor?
Bir sağlık planının bir sağlık hizmeti için ödemeyi reddedebilmesinin yüzlerce nedeni vardır.
Bazı nedenler basittir ve düzeltilmesi nispeten kolaydır, bazıları ele almak daha zordur.
Bir sağlık sigortası reddi için genel nedenler şunlardır:
- Evrak karışımları. Örneğin, doktorunuzun ofisi John Q. Public için bir talepte bulundu ancak sigortacınız John O. Public olarak listelendi.
- Sigorta şirketi talep edilen hizmetin tıbbi olarak gerekli olmadığını düşünüyor. Bunun iki olası nedeni vardır:
- İstenen hizmete gerçekten ihtiyacınız yok.
- Hizmete ihtiyacın var ama sağlık sigortanızı ikna etmedin. İstenilen hizmete neden ihtiyaç duyduğunuz hakkında daha fazla bilgi vermeniz gerekebilir.
- Sigortacı, öncelikle farklı, genellikle daha az pahalı bir seçenek denemenizi istiyor. Bu durumda, önce daha az pahalı seçeneği denerseniz ve çalışmazsa, istenen hizmetin çoğu kez onaylanacaktır.
- İstenen hizmet, kapalı bir fayda değildir. Bu kozmetik cerrahi veya FDA tarafından onaylanmayan tedaviler gibi şeyler için yaygındır.
- Sağlık planınız, söz konusu sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından sağlanmışsa hizmeti onaylamaz, ancak farklı bir sağlayıcı kullanıyorsanız hizmeti onaylar. Bu durumda, farklı bir sağlık hizmeti sağlayıcısı seçerseniz hizmet onaylanabilir. Alternatif olarak, sigorta şirketini, seçtiğiniz sağlayıcının bu hizmeti sağlayabilecek tek sağlayıcı olduğuna ikna etmeye çalışabilirsiniz.
- Hak talebi veya ön provizyon talebi ile sağlanan yetersiz bilgi. Örneğin, ayağınızın bir MR'unu talep ettiniz, ancak doktorunuzun ofisi ayağınızın nesi yanlış olduğu hakkında herhangi bir bilgi göndermedi.
- Kuralları izlemedin. Sağlık planınızın belirli bir acil olmayan test için ön provizyon almanızı gerektirdiğini varsayalım. Testiniz, sigortacınızdan ön provizyon almadan yapılır. Sigortacı, sağlık kontrolünün kurallarına uymadığınız için gerçekten ihtiyacınız olsa bile, bu test için ödemeyi reddetme hakkına sahiptir.
Bir İnkar Hakkında Ne Yapmalı?
Sağlık planınızın önceden almış olduğunuz bir hizmet için hak talebinde bulunmayı reddetmesi veya bir ön provizyon isteğini reddetmesi, bir inkarın sinir bozucu hale gelmesidir. Bir ön provizyon reddi alırsanız, tedaviyi, testi veya prosedürü almayı yasakladığınızı düşünebilirsiniz. Tekrar düşün.
Bir reddetme, söz konusu sağlık hizmetine sahip olmanıza izin verilmediği anlamına gelmez. Bunun yerine, sadece sigortacınızın bunun için ödeme yapmayacağı anlamına gelir. Kendiniz için para ödemeye hazırsanız, muhtemelen daha fazla gecikme olmaksızın sağlık hizmeti alabileceksiniz.
Cepten ödeme yapmak için paranız yoksa veya tercih etmemeniz halinde, reddedilip reddedilemeyeceğini görmek için reddetme nedenine bakmak isteyebilirsiniz.
Bu sürece bir reddetmeye itiraz denir.
Tüm sağlık planlarının inkarlara itiraz etmek için bir süreci vardır. Bu işlem, hak talebinizin veya ön provizyon isteğinizin reddedildiğini bildirdiğinizde aldığınız bilgilerde özetlenecektir. Sağlık planınızın itiraz sürecini dikkatli bir şekilde takip edin. Aldığınız her adımda, kaydettiğinizde ve telefonla bir şeyler yapıyorsanız kiminle konuştuğunuzun iyi kayıtlarını saklayın.
Sorunu sağlık planınızda dahili olarak çözemezseniz, reddedilme hakkında harici bir inceleme isteğinde bulunabilirsiniz. Bu, bir devlet kurumunun veya diğer tarafsız üçüncü tarafların hak talebinizin reddedilmesini inceleyeceği anlamına gelir.