Ön provizyon şartı olarak da bilinen bir ön provizyon şartıyla karşı karşıyaysanız, sağlık hizmeti veya ön provizyon gerektiren bir ilacı almadan önce sağlık planınızın iznini almalısınız. Sağlık planınızdan izin almazsanız, sağlık sigortanız hizmet için ödeme yapmaz. Faturayı kendin ödemek zorunda kalacaksın.
Bu ön izin talebinin onaylanmasına yardımcı olacak bazı ipuçları.
Karar Verebilecek Kişiyle Konuş
Ön provizyon gerektiren sağlık sigortası şirketiniz olsa da, önceden izin talebinizin onaylanıp onaylanmadığı konusunda karar veren sağlık sigortanız da olmayabilir. Birkaç sağlık planı hala kurum içi ön izinleri vermesine rağmen, birçoğu yönetim şirketlerine fayda sağlamak için bu görevleri yerine getirmektedir.
Sağlık planınız, MRI ve BT taramaları gibi ön izin taleplerini işlemek için bir radyolojik görüntüleme faydaları yönetim şirketi ile sözleşme yapabilir. Ruhsal ve davranışsal sağlık yararlarına yönelik ön izin taleplerini işlemek için bir davranışsal sağlık yardımı yönetim şirketi ile sözleşme yapabilir. Belirli reçeteli ilaçlar veya özel ilaçlar için ön izin taleplerini işleme koymak için bir eczane yardımları yönetim şirketi ile sözleşme yapabilir.
Önceden yetkilendirme isteğinizin onaylanması için bir insanla konuşmanız gerekiyorsa, size yardım etme olasılığı en yüksek olan kişi, sağlık sigortası şirketinizde değil, fayda yönetimi şirketindeki klinik inceleme görevlisidir. Klinik gözden geçirme, ön izin talebinizi onaylama kararı veren kişidir.
Önceden izin talebinizin yönetim şirketinin hangi avantajlardan yararlandığından emin değilseniz, sağlık planınız sizi doğru yönde gösterecektir. Ancak, sağlık planı personelinize, isteğinizi onaylama veya reddetme kararını verebilmek için güvenmeyin. Kararını veren kişiyle konuşana kadar nefesini koru.
Göndermeden Önce Karar Almada Kullanılan Klinik Yönergelere bakın.
Bazı durumlarda, hakemlerin kararlarını dayandırdıkları klinik rehberleri görebilirsiniz. Bu sınavı almadan önce bir sınavın cevaplarını görmek gibi bir şeydir, sadece aldatma değildir.
İlgilendiğiniz kılavuzların çevrimiçi olup olmadığını bilmiyor musunuz? Ön provizyon almak için uğraştığınız sağlık planınıza veya fayda yönetim şirketinize danışın. Yönergeleri çevrimiçi ise, genellikle bunları paylaşmaktan mutluluk duyar.
Önceden bir yetkilendirme isteğini onaylamak veya reddetmek için kullanılan kurallar hakkında siz ve doktorunuz ne kadar çok şey bilirseniz, inceleme yapanın onaylaması için kolay bir istek gönderirsiniz. İnceleyen kişiye tam olarak istediğiniz hizmete ilişkin yönergeleri sağladığınızdan emin olmak için gereken bilgileri verirseniz, hızlı bir onay alma olasılığınız yüksektir.
Ön provizyon isteğinizi gönderdiğinizde:
- İncelemekte olduğunuz test, hizmet veya uyuşturucu için yönergeleri karşıladığınız denetleyiciyi gösteren klinik bilgileri dahil edin. İnceleyen kişinin gönderdikleriniz dışında sağlığınızla ilgili herhangi bir şey bilmediğini varsaymayın.
- Yönergeleri karşılamadıysanız neden açıklanmayan bilgileri gönderin. Kurallar, uyuşturucu A için onaylanmadan önce A ilacını denemenizi ve denemenizi gerektirdiğini söyleyelim: A ilacı denemediniz çünkü aktif olarak hamile kalmaya çalışıyorsunuz ve A ilacı gelişmekte olan bir fetüs için güvenli değil. Ön izin talebinde açıkça belirtin.
Gönderdiğiniz Bilgiler Hakkında Dikkat Ediniz
Önceden bir yetkilendirme isteğinde bulunduğunuzda, gönderdiğiniz bilgilerin tamamen doğru olduğundan ve eksiksiz olduğundan emin olun. Sağlık planı üyenin sağlığı sırasında John Appleseed adındaki bir hasta için istekte bulunulması gibi aptal hatalar nedeniyle Yetkilendirme talepleri reddedilebilir veya geciktirilebilir. sigorta kartı üyenin adını Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Bir bilgisayar isteğinizi işleyen ilk “kişi” olabilir. Bilgisayar, gönderdiğiniz bilgileri eşleştiren bir sağlık planı üyesi bulamazsa, daha başlamadan önce batırılmış olabilirsiniz.
Benzer şekilde, ICD-9 veya ICD-10 tanı kodlarını , sunduğunuz prosedür CPT kodlarıyla karşılaştıran ve yazılım algoritması kullanarak otomatik olarak onaylayabileceği çiftleri arayan bir bilgisayar olabilir. Bu kodlar yanlışsa, bilgisayar tarafından hızlı bir şekilde onaylanmış olabilecek bir talep, bir insan denetçinin analiz etmesi için uzun bir kuyruğa gönderilecektir. Ruh sağlığı hizmetlerinizi, reçeteli ilacınızı veya MRG taramanızı alabilmeniz için birkaç gün daha bekleyeceksiniz.
Önceden yetkilendirme almakta sorun yaşıyorsanız veya ön izin talebinde bulunulmadıysa, istekle birlikte gönderilen bilgilerin tam olarak ne olduğunu görün. Bazen, bir doktorun ofisindeki büro personeli ön izin talebinde bulunduğunda, doktor ziyaretinizle ilgili klinik notlarını henüz tamamlamamıştır. Ofis personeli, son birkaç ofis ziyaret notunun kopyalarını ön izin talebiyle birlikte gönderiyorsa, verilen notlar, ön izin talebinde ele aldığınız tıbbi sorunla kesinlikle ilgisi olmayabilir. İsteğinizle uyuşmayan klinik bilgilerle, önceden izin isteğinizin onaylanması olasılığınız yoktur.
Talep reddedildi? Tekrar deneyin
Ön izin talebiniz reddedildiyse, nedenini bilmek hakkına sahipsiniz. Doktorunuzun ofisine başvurabilir, ancak daha önce, tıbbi yönetim şirketine soruyu reddeden, daha ayrıntılı bilgi alabilirsiniz. Kullandıkları jargonu anlamıyorsanız, bunu söyleyin ve açık İngilizcede, neden isteğin onaylanmadığını açıklamasını isteyin.
Sık sık reddedilme nedeni, düzeltebileceğiniz bir şeydir. Örneğin, belki de talep ettiğiniz şey, ancak önce daha az pahalı bir tedavi denedikten ve başarısız olmanızdan sonra onaylanabilir. Dene; Eğer işe yaramazsa, XYZ terapisini denediğinizi belgeleyen yeni bir istek gönderin ve durumunuza yardımcı olmuyor.
Ön izin talebinin reddine itiraz etme hakkınız olsa da, aynı kesin şey için yalnızca yeni bir istek göndermek daha kolay olabilir. Bu, ilk isteğinizin reddine neden olan sorunu "düzeltebiliyorsanız" özellikle doğrudur.