Tüm yeni birey ve küçük grup planlarında kapsama dahildir
Uygun Bakım Yasası (ACA, Obamacare olarak da bilinir) yürürlüğe girmeden önce, sağlık sigortası planları tarafından sunulan kapsama kapsamı, bir devletten diğerine önemli ölçüde değişmiştir. Tüketici korumaları, bazı eyaletlerde sağlam ve diğerlerinde asgari düzeyde olan devlet temelli yönetmeliklerin bir uzantısı haline geldi.
ACA'dan daha kapsamlı devlet gereksinimleri hala geçerlidir, ancak her durumda ACA asgari standartları oluşturmuştur.
Temel Sağlık Faydaları (EHB'ler), Ocak 2014 veya sonrasındaki geçerli tarihleri içeren tüm bireysel ve küçük grup planlarında , yıllık ya da yaşam boyu faydalar için hiçbir dolar sınırı olmaksızın karşılanması gereken on çeşit tıbbi bakımdır. EHB'ler, planın borsada mı yoksa takas yoluyla mı satıldığına bakılmaksızın karşılanmaktadır.
Büyükanne ve büyükbaba planları hala varlığını sürdürüyor, ancak 2014'ten önce geçerli tarihler vardı. Bu nedenle EHB gereklilikleri, büyükanne ve büyükbabalarla ilgili planlara uygulanmıyor. planları. EHB gereksinimleri ayrıca büyük grup planları için geçerli değildir.
EHB'lerin neler olduğu ve nasıl çalıştığı:
Ambulatuvar Hizmetler
Bu, doktor ofisleri ve kliniklerine yapılan ziyaretlerin yanı sıra ayaktan tedavi edilen hastane bakımını içerir.
Kronik hastalık yönetimi, sağlık bakımı ve önleyici hizmetler
Önleyici bakım, hasta için herhangi bir maliyet paylaşımı olmadan karşılanmaktadır (yani, sigorta şirketi tam ücreti öder), ancak söz konusu önleyici hizmet, kapsanan koruyucu bakım listesinin üzerindeyse.
Kapsanan önleyici bakım listesini oluşturmak için tavsiyeleri kullanılan üç ajans vardır. Liste, öncelikle ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü'nden (USPSTF) “A” veya “B” notu alan hizmetlere dayanarak geliştirilmiştir. 40 ila 49 yaş arası kadınlar için meme kanseri taraması sadece USPSTF'den bir "C" derecesine sahiptir, ancak ACA kapsamındaki koruyucu önleyici hizmetler listesine dahil edilmesi için bir istisna yapılmıştır.
USPSTF kılavuzlarına ek olarak, CDC'nin Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) aşı önerileri sağlar ve Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi (HRSA), kadınlar, bebekler ve çocuklar için koruyucu bakım için ek öneriler sunar.
Kontrasepsiyon önleyici bakım altındadır, yani sigortalıya hiçbir ücret ödemeden kullanılabilir. Ancak sağlık sigortası planlarının sadece FDA onaylı kadın kontraseptif tiplerinin her birinin en az bir versiyonunu kapsaması gerekmektedir.
Acil servisler
Sağlık sigortası taşıyıcıları çoğu kapsama alanı içindeki sağlayıcıları sınırlandırabilse de, acil servisler için bu doğru değildir.
Sağlık sigortanız, hastane dışı hastane acil servis bakımı için daha yüksek maliyet paylaşımı sağlayamaz ve planınızın ağında olmasa bile en yakın acil servise gitmenize izin vermelidir.
Sağlık sigortacılarının acil durum tedavisini kapsaması, hava ambulansı da dahil olmak üzere ambulans taşımacılığına kadar uzanmaktadır.
Bununla birlikte, şebeke dışı acil durum odalarının ve / veya ambulans hizmetlerinin kullanıldığı durumlarda, acil durum durumlarda denge faturalandırmanın hala bir sorun olabileceğine dikkat çekmek önemlidir. ACA, hastane veya ambulans sağlayıcısı ağ dışında olsa bile ağ içi seviyelerde acil tedaviyi kapsayacak taşıyıcılar gerektirmesine rağmen, hastaneye, acil hekimlere veya ambulans şirketine, Onların faturaları, hastanın sigorta şirketi tarafından ödenen her şeyden önce.
Bazı eyaletler acil durumlarda denge faturalarını yasakladı ve federal düzeyde benzer yasalar kabul edildi, ancak henüz geçmedi.
hastaneye yatırma
Buna, doktorlar ve hemşireler, yatılı laboratuvar ve eczacılık hizmetleri ve cerrahi bakım dahil olmak üzere tam kapsamlı bakım hizmeti dahildir.
Laboratuvar Hizmetleri
Yukarıda açıklanan koruyucu bakım kapsamına giren laboratuvar çalışmaları hasta için hiçbir maliyet paylaşımında bulunmamaktadır.
Diğer gerekli laboratuvar çalışmaları planın normal maliyet paylaşım kuralları kapsamındadır.
Annelik ve Yenidoğan Bakımı
Doğum öncesi kontroller genellikle koruyucu bakım (yukarıda tarif edilmiştir) kapsamındadır ve anne adayı için herhangi bir maliyet paylaşımı ile karşılanabilmesine rağmen, tüm doğum, doğum ve yenidoğan bakımını içerir.
HRSA'ya göre, doğum öncesi bakım, iyi kadın bakımı kategorisine girmektedir. Çoğu durumda yılda bir kez kapsanmasına rağmen, ajans bazı durumlarda “gerekli tüm önleyici hizmetleri almak için birkaç ziyarete ihtiyaç olabileceğini” belirtiyor.
Kontrollerin kendilerine ek olarak, önleyici bakım kategorisi altında hamile kadınlar için herhangi bir maliyet paylaşımı olmaksızın karşılanan bazı spesifik testler (gestasyonel diyabet, Hepatit B ve Rh Uyuşmazlığı için) vardır.
Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı tedavisi
Buna ruh sağlığı ve madde bağımlılığı tedavisi için yataklı ve ayakta tedavi dahildir.
ACA, ACA'nın başlangıcından önce, ACA, parite yasasını, bireysel piyasa planlarına ve işveren sponsorluğuna sahip kapsamaya uygulanacak şekilde genişletmiş olmasına rağmen. Eşlik şartı altında, bir sağlık planı, ruh sağlığı tedavisi için tıbbi / cerrahi tedaviden daha kısıtlayıcı kapsama sınırlarına sahip olamaz.
Çocuklar için diş ve görme bakımı dahil olmak üzere çocuk hizmetleri
Diğer EHB'lerden farklı olarak, pediatrik dişhekiminin çoğu eyalette sağlık sigortası planlarına dahil edilmesi gerekmez. Bunun yerine, değişim sadece satış için bağımsız pediyatrik diş planları sunabilir.
Eğer değişimler tek başına pediyatrik dişhekimliği planları satarsa ve bir aile bir sağlık planı ve ayrı bir pediatrik diş planı alırsa, prim sübvansiyonu hesaplandığında sadece sağlık planının maliyeti sayılır. Bununla birlikte, bu, IRS tarafından Temmuz 2016'da yayınlanan bir kural uyarınca değişebilir. Önerilen kural uyarınca, pediatrik dişhekimliği kapsamının maliyeti, sağlık sigortasının gömülü bir kısmından ziyade, dişhekimliği kapsamının ayrı bir politika olarak satılsa bile, prim sübvansiyon hesaplamalarına dahil edilecektir.
Sağlık planlarının yetişkinler için diş veya vizyonu kapsaması gerekmemektedir.
Reçeteli ilaçlar
Bireysel ve küçük grup planları reçeteli ilaçları kapsamalıdır ve bunların formülerleri , her bir Birleşik Devletler Farmakopesi (USP) kategorisinde ve sınıfında (ya da daha fazla, eğer eyaletin referans planı daha fazla içeriyorsa) en az bir ilaç içermelidir.
Formüller, eczane ve terapötik (P & T) komitelerinin girdileriyle de geliştirilmektedir, ancak bir sağlık sigortasından diğerine önemli ölçüde değişebilmektedir.
Yukarıda açıklanan koruyucu bakım kurallarına göre, sağlık planları, sigortalıya hiçbir ücret ödemeden FDA onaylı kadın kontraseptifin her türünün en az bir versiyonunu içermelidir.
Diğer ilaçlar için, planın maliyet paylaşım kuralları geçerlidir ve planlar adım terapisi gerektirebilir (sigortalıların daha pahalı, daha riskli ilaçları denemeden önce, çalışıp çalışmadıklarını görmek için en uygun maliyetli ve en az riskli ilaçlarla başlaması şarttır) .
Çoğu sağlık sigortası, bir ila dörde kadar değişen uyuşturucu maddelerini sırayla yerleştirir. Katmanlı bir ilaç, cepten en düşük maliyete sahiptir ve Katmanlı dört ilaç (veya özel ilaçlar), cepten en yüksek maliyete sahiptir.
Rehabilitatif ve habili hizmetler
Bu, rehabilitasyon ve habilitasyon için gerekli olan terapi ve cihazları içerir.
Rehabilitasyon hizmetleri, kaza veya inme sonrası mesleki veya fiziksel terapi gibi kaybedilmiş yeteneklerin yeniden kazanılmasına odaklanır.
Habilitatif hizmetler, konuşma ya da beklentilere göre yürümeyen bir çocuğun konuşma ya da mesleki terapi gibi ilk etapta beceri kazanmalarına yardımcı olur.
Yıllık ziyaret sayısı sınırlamaları genellikle geçerlidir (planlar Avrupa Merkez Bankası'nda dolar limitleri uygulayamasa da, ziyaret limitlerine izin verilir). Bazı eyaletlerde, fizik tedavi, mesleki terapi ve konuşma terapisi kombinasyonu için sınır uygulanırken, diğerlerinin her tedavi türü için ayrı sınırları vardır.
> Kaynaklar:
> Tüketici Bilgi ve Sigorta Gözetim Merkezi, Ruh Sağlığı Paritesi ve Bağımlılık Eşitliği Yasası.
> Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, Bağışıklama Uygulamaları Danışma Kurulu (ACIP).
> ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı, Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi.
> ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı, Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi, Kadın Önleyici Hizmetler Rehberi.
> ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü, USPSTF A ve B Önerileri.