Önceden Varolan Koşullar ve Sizi Koruyan Kurallar
Birçok Amerikalı, sigorta şirketlerinin önceden var olan koşullar olarak tanımlayabileceği sağlık sorunlarına sahiptir. Önceden var olan bir durum, bir sağlık sigortası poliçesine başvurmadan veya yeni bir sağlık planına kaydolmadan önce var olan bir sağlık sorunudur.
Günün sonunda, özel sigorta şirketleri ve sağlık planları, finansal alt çizgileri üzerinde odaklanan işletmelerdir.
Bu nedenle, insanların önceden var olan koşullarla dışarıda kalmaları, kapsama başlamadan önce bir bekleme süresine ya da önceden varolan koşullara sahip kişileri karşılamak için daha yüksek primler ve cepten harcamalar talep etmeleri, bu insanların muhtemel olduğu için Sigortacıya masrafları daha çok gider. Ancak, bu tür hükümler popüler değildir ve insanların sağlık sigortası almasını zorlaştırmaktadır, bu nedenle çeşitli eyalet ve federal düzenlemeler çoğu sigorta pazarında bu konuyu düzenlemiştir.
Önceden var olan bir durum, yüksek tansiyon veya alerjiler kadar yaygın veya kanser, tip 2 diyabet veya astım kadar ciddi olabilir - popülasyonun büyük bir bölümünü etkileyen kronik sağlık sorunları.
2014'ten önce, çoğu eyalette , bireysel bir piyasa sağlık planı (bir işverenden elde etmek yerine kendiniz satın aldığınız tür), mevcut durumunuzla ilgili herhangi bir şey için kapsamı reddedebilir, tıbbi geçmişinize dayalı olarak daha yüksek primler talep edebilir. hatta uygulamanızı tamamen reddedebilirsiniz.
Ve eğer bir işverenin planına kayıt yaptırıyor olsaydınız, yeni plana kaydolmadan önce sürekli bir kapsamı korumamış olsaydınız, önceden mevcut durum kapsamı için potansiyel bekleme süreleriyle karşı karşıya kaldınız.
Uygun Bakım Yasası ve Önceden Var Olan Koşullar
2010 yılı Mart ayında yasaya göre imzalanan Hasta Koruma ve Uygun Bakım Yasası'nın ayırt edici özelliklerinden biri, sağlık planlarının koyduğu önceden var olan koşulların ortadan kaldırılmasıydı.
Eylül 2010 itibariyle yürürlüğe girecek olan, önceden var olan koşullarla 19 yaşın altındaki çocukların ebeveynlerinin sağlık planlarına erişiminin engellenemeyeceği ve sigorta şirketlerinin daha önceden var olan koşulları çocuğun sağlık sigortasından çıkarmasına artık izin verilmemiştir.
Ocak 2014'ten başlayarak, tüm yeni sağlık planlarının (hem açık hem de kapalı ) garantilenmesi gerekiyordu; bu da, bir başvuruda bulunulduğunda mevcut koşulların artık dikkate alınamayacağı anlamına geliyor. Primler sadece yaşa, posta koduna, tütün kullanımına ve aile büyüklüğüne göre değişiklik gösterebilir. Bu nedenle kanser tedavisinin ortasında bir kişi, aynı yaştaki komşusuyla aynı primi ödeyecek ve sağlıklı bir şekilde tedavi edilecek ve kanser tedavileri yeni sağlık planı tarafından karşılanacaktır.
Daha sonra bu makalede, Trump Yönetimi altındaki potansiyel değişikliklere bir göz atacağız. Ama önce, ACA'nın reformları yürürlüğe girmeden önce mevcut koşulların nasıl ele alındığını ele alalım:
Pre-ACA Önceden Var Olan Durum Hariç Tutma
Pre-ACA, önceden mevcut bir durum sağlık sigortanızın kapsamını etkileyebilir. Bireysel pazarda sigorta için başvuruyorsanız, bazı sağlık sigortası şirketleri önceden var olan bir koşul dışlama süresi veya önceden var olan koşulda tam bir dışlama sağlayarak koşullu olarak kabul ederler.
Sağlık planı sizi kabul etmiş ve aylık primlerini ödemiş olmanıza rağmen, önceden var olan durumunuzla ilgili herhangi bir bakım veya hizmet için kapsama sahip olmazdınız. Politikaya ve eyaletinizin sigorta düzenlemelerine bağlı olarak, bu hariç tutma süresi altı aydan kalıcı bir dışlamaya kadar değişebilir.
Bireysel pazar planları
Örneğin, Lori, ACA öncesi bireysel pazarda sağlık sigortası alan 48 yaşındaki bir serbest yazardı. İki ilaçta iyi kontrol edilen yüksek tansiyonu var. İlaç kapsamını da içeren kendi sağlık sigortasını satın almaya karar verdi.
Bulduğu tek uygun fiyatlı sağlık planı, yüksek tansiyonu için 12 aylık bir dışlama dönemine sahipti. Politikasının ilk 12 ayı boyunca, yüksek tansiyonuyla ilgili iddialarının tümü (doktor ziyaretleri ve ilaçlar dahil) reddedildi. Bununla birlikte, bu ilk yıl içerisinde grip ve idrar yolu enfeksiyonu da vardı, her ikisi de önceden mevcut olmadıkları için tamamen kaplandı.
Geçici önceden var olan durum dışlama süreleri kullanılmış olmasına rağmen, bireysel sağlık sigortası piyasasında daimi halihazırdaki koşullu istisnaları görmek de yaygındı. Bu istisnalar altında, önceden var olan durum asla plan tarafından karşılanmayacaktır. Gençliğinde bir snowboard kazasında bir kolu kıran ve kolunda bir titanyum çubuk ile biten bir kişi, daha sonra bireysel pazarda bir plan önerilmiş olabilir, ancak "iç fiksasyon" ile ilgili bir şey üzerinde kalıcı bir dışlama ile (yani, çubuk ve herhangi bir ek donanım) kolunda.
ACA yürürlüğe girdiği zaman, önceden var olan koşul istisnaları daha az yaygın hale geliyordu ve düşük oranlı artışlar yerini daha sık alıyordu. Yani, yukarıda Lori örneğinde, bir sağlık sigortası şirketi, Lori'yi (hipertansiyon dahil) tam olarak kapsayacağını, ancak yaşının birisinin standart oranından yüzde 25 veya yüzde 50 daha yüksek bir prim ödemeyi kabul etmiş olabilir.
Şimdi ACA'nın hayata geçirilmesiyle birlikte, önceden var olan koşullar artık fiyatlandırmada veya uygunlukta bir etken değildir ve sigorta başvuruları, insanlar kayıt olduklarında tıbbi geçmiş hakkında artık bir soru sormamaktadır.
İşveren destekli planlar
İşinizde sigorta alıyorsanız , işvereninize ve sunulan sağlık planlarına bağlı olarak önceden var olan bir dışlama süreniz olabilir. Ancak, dışlanma süresi 12 ay ile sınırlandırılmıştır (sağlık planına geç girerseniz 18 ay) ve sağlık planına kaydolmadan önce sadece 6 ay içinde tedavi görmek istediğiniz sağlık koşullarına başvurulmuştur (işveren altındaki bu gelişmiş korumalar). -Sağlanan sağlık planları, aşağıda tartışılan HIPAA'ya bağlıydı).
Örneğin, 34 yaşındaki Mike neredeyse bir yıldır işsiz ve sigortasız olduktan sonra yeni bir işe başladı. Yeni şirketi, çalışanların ilk ödeme döneminin sonunda sağlık planına katılmalarına izin verdi. Mike'ın hafif astımı vardı ve 20'li yaşlarındayken basketbol oynarken diz yaralanmasına devam etti. Ancak işverenin sağlık planına girmesinden altı ay önce doktor ziyareti yapmamış ve herhangi bir ilaç almadı. Bu nedenle, önceden var olan koşulları için herhangi bir dışlama dönemine tabi değildi. Çalışmaya başladıktan kısa bir süre sonra astımı kötüleşti, ancak astımla ilgili tüm bakımları için tam olarak kaplandı, çünkü kayıttan önceki altı ay içinde tedavi almadığı için önceden var olan bir durum olarak görülmedi. işverenin planında.
Artık ACA'nın hayata geçirilmesiyle artık, Mike'ın yeni işverenin planına katılmadan önce kapsama alanı olup olmadığı ya da plana katılmadan önce herhangi bir tıbbi durum için tedaviye başvurup bakmadığı önemli değil. yol.
HIPAA ve Creditable Kapsama
1996'da, Kongre, özellikle bir işveren tarafından sunulan bir plana kaydolurken, sizin ve ailenizin üyeleri için önemli koruma sağlayan bir yasa olan Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası'nı (HIPAA) kabul etti. Bu korumalar şunları içerir:
- İşveren tarafından desteklenen sağlık planlarında önceden mevcut koşulların kullanımının sınırlandırılması.
- İşveren tarafından desteklenen sağlık planlarının, sizin ya da bir ailenin sağlık sorunlarına bağlı olarak sizi kapsamadığınızı ya da kapsama için daha fazla ücret almanızı engelleyerek size karşı ayrımcılık yapmasını önler.
- Genellikle sağlık sigortası alırsanız, ailenizdeki herhangi bir sağlık sorununa bakılmaksızın kapsamınızı yenileyebileceğinizi garanti eder.
HIPAA her koşulda geçerli olmamasına rağmen, yasa önceden var olan koşullara bakılmaksızın insanların bir işverenin sponsor olduğu sağlık planından diğerine geçmesini kolaylaştırmıştır.
Her ne kadar HIPAA korumaları özel bireysel piyasa kapsamına uzanmasa da, bazı devletler HIPAA-uygun bireylerin bireysel pazarda garantili konu kapsamı satın almalarına izin veren düzenlemeleri kabul etmişlerdir (HIPAA-uygunluğu, kişinin en az 18 aylık kredili teminat kapsamına sahip olmadığı anlamına gelir) 63 günden fazla bir boşluk ve en son kredilendirilebilir teminat işveren tarafından desteklenen bir plan, bir hükümet planı veya bir kilise planı altındaydı, ayrıca eğer mevcutsa, kişi COBRA'yı tüketmiş olmalı ve uygun olamaz. Medicare veya Medicaid için).
Ancak çoğu eyalette, 2014'ten önce, HIPAA'ya uygun bireylerin kendi sağlık sigortalarını satın almaları ve önceden var olan koşullara sahip olmaları gerekiyorsa, tek garantili konu seçeneği devlet tarafından işletilen yüksek riskli havuzdu .
Trump Yönetimi ve Cumhuriyetçiler, ACA'yı 2017'de tekrar düzenlemeye ve değiştirmeye çalışmış olsalar da, 2018 seçimlerinden sonra Kongre'de Cumhuriyet çoğunluklarını koruyorlarsa, bu derse devam edebileceklerse de, ACA'nın iptal edilmesi, ACA'nın yaklaşık yirmi yıl öncesine dayanan HIPAA'yı etkilemeyecektir. .
Creditable Kapsama
HIPAA'nın önemli bir özelliği, kredilendirilebilir teminat olarak bilinir. Takip edilebilir teminat , 63 veya daha fazla günlük bir süre boyunca kesintiye uğramadığı sürece, yeni sağlık planınıza kaydolmadan önce sahip olduğunuz sağlık sigortası kapsamıdır . “Creditable” sağlık sigortası kapsamına sahip olduğunuz süre, ACA'nın önceden var olan koşul dışı kalma sürelerini ortadan kaldırmasından önce, yeni işveren destekli sağlık planınızda önceden var olan durum dışlama süresini dengelemek için kullanılabilir.
En alt satır: Bir önceki işinizde en az 18 aylık sağlık sigortanız varsa ve yeni işveren destekli sağlık planınıza 63 gün veya daha fazla ara vermeden kaydolduysanız, yeni sağlık planınız sizi bir mevcut koşul dışlama. Bu tüketici koruması, ACA'dan önce zaten yürürlükteydi ve ACA'nın kaldırılması ve değiştirilmesi çabaları, ACA'dan ziyade HIPAA'nın bir parçası olduğu için bu hükmü etkilemezdi.
Örneğin, Greg daha iyi tanıtım fırsatları için işleri değiştirmeye karar verdi. İşe alım görevlisi ile çalıştı ve yeni bir iş buldu, daha önceki görevinden istifa ettikten iki hafta sonra başladı. Yeni işi, işten sonraki ilk aydan itibaren benzer sağlık sigortası teklif etti ve bir aile planına kaydoldu. Greg sağlıklı olmasına rağmen, eşi tip 2 diyabetliydi ve çocuklarından biri astım hastasıydı.
Greg önceki şirketi için 2 yıl çalışmıştı, bu sırada ailesi işverenin planının altındaydı. İşleri arasında olduğu iki hafta boyunca ve yeni işinin ilk ayında hiçbir kapsamı yoktu, ancak sigortasız süresi 63 günden azdı. Bu nedenle, ailesindeki önceden var olan sağlık koşullarına rağmen, Greg'in sağlık planı önceden var olan bir koşul dışlama dönemini empoze edemedi.
Artık ACA'nın uygulamaya konulmasından dolayı, Greg'in işvereni, tıbbi geçmişine veya sağlık sigortası geçmişine bakılmaksızın, yeni kayıtlarda mevcut durumun bekleme sürelerini empoze edemez.
Önceden Var Olan Koşullar ve Trump Yönetimi
Başkan Trump, ACA'yı yürürlükten kaldırmak ve değiştirmek için bir söz verdi. Hem Saray hem de Senato'da Cumhuriyetçi bir çoğunlukta görev aldı ve Cumhuriyetçi milletvekilleri, Obama İdaresi'nin görev süresi boyunca ACA'yı reddetmeye itti.
Ancak, tekrarlanmanın gerçekliği bir kez daha erişilebilir olduğunda, Kongrede cumhuriyetçi liderler 2017'de kabul edilen ACA iptal faturalarından herhangi birini geçmek için yeterli desteği alamıyorlardı. House, ACA'nın bölümlerini iptal etmek için Amerikan Sağlık Hizmetleri Yasasını kabul etti, ancak Kanunun çeşitli versiyonları Senato'da geçemedi, bu yüzden tedbir hiçbir zaman yürürlüğe girmedi.
ACA yürürlükten kaldırılmadı
2018 yılının başından itibaren, AKA'nın yürürlükten kaldırıldığı tek hükmü bireysel görev cezasıydı ve bu yürürlükten kaldırmanın 2019 yılına kadar yürürlüğe girmesi mümkün değil. 2018'de sigortasız olan insanlar hala bir cezaya maruz kalıyorlar. 2019'da ve ötesinde sigortasız bir devlet uygulanmadıkça bir cezaya maruz kalmaz (Massachusetts, halihazırda ACA'dan önce bireysel bir yetkiye sahipti; DC, bir tanesinin uygulanmasına yakındır ve diğer bazı devletler de bu davayı takip edebilir).
ACA'nın vergilerinden bazıları (tıbbi cihaz vergisi, Cadillac vergisi ve sağlık sigortası vergisi), 2018'in başlarında, devam eden bütçe kararıyla ertelenmişti, ancak yürürlükten kaldırılmadılar.
Ve ACA'nın tüm tüketici korumaları, önceden var olan koşullarla ilgili hükümler de dahil olmak üzere, 2018'den itibaren bozulmadan kaldı. Aslında, ACA'nın 2017'de milyonlarca insanla çabalarını ortadan kaldıran mevcut durum endişeleri hakkında çığlıklar atıyordu. milletvekilleriyle temas kurmak ve ACA'yı zayıflatan ya da yürürlükten kaldıran kaygıları dile getirerek bizi sağlık sigortası uygulamaları konusunda önceden var olan durum istisnaları ve müdahaleci tıbbi geçmiş sorularına geri götürecektir.
Önceden var olan koşulları hariç tutan planlar 2018 ve sonrasında daha yaygın hale gelebilir
Şu an için, ACA sağlamdır ve onu yürürlükten kaldırmak ve değiştirmek için büyük yasama çabaları büyük ölçüde beklemeye alınmıştır. Bunun 2018 aradan sonraya kadar devam etmesi muhtemeldir ve bu tür mevzuatın geleceği büyük ölçüde ara sınavlardan sonra Kongre'nin siyasal makyajına bağlıdır.
Ancak Trump Yönetimi, ACA-uyumlu olmayan sağlık sigortasını daha erişilebilir hale getirecek yeni düzenlemeleri uygulamak için çalışıyor. Bu, küçük işletmeler ve tek mal sahipleri için birlik sağlık planları ve bireyler için kısa vadeli sağlık planları içerir .
Trump İdaresi tarafından 2018'in başlarında önerilen dernek sağlık planlarına genişletilmiş erişim ile küçük gruplar ve serbest meslek sahibi bireyler, küçük gruplardan ve bireysel piyasa kurallarından çok daha rahat olan büyük grup kurallarına göre kapsama alabilirler. ACA. Mevcut koşullar açısından, büyük grup planlarının tüm ACA'nın temel sağlık faydaları için kapsama alması gerekmemektedir ve büyük grup sigortacıları, grubun tıbbi geçmişine prim tahsis edebilir, ki bu da bireysel veya küçük grup pazarlarında kullanılamaz. .
Eğer kısa vadeli sağlık planları için önerilen düzenlemeler kesinleştirilirse, sigortacılar 364 güne kadar kapsama süreleriyle "kısa vadeli" planlar (Temmuz 2018 kadar erken satış) sunmaya başlayabilirler. Bu 364 gün öncesine kadar olan tanımlama 2017'den önce federal düzeyde kullanılıyordu, ancak Obama Yönetimi tanımı kısa vadeli planların üç aydan fazla süreleri olamayacak şekilde değiştirdi (Obama Yönetiminin kararı tamamlandı). 2016'da, ancak 2017'ye kadar yürürlüğe girmedi).
Bu önemlidir çünkü kısa vadeli planlar, ACA kurallarından her zaman istisna edilmiştir. Tıp tarihine uygunlukları yapabilir ve yapabilirler ve önceden var olan bir durumla ilgili herhangi bir şey için battaniye hariç tutma eğilimi gösterirler. İnsanların bu planları neredeyse tam bir yıl boyunca saklamalarına izin vermek, daha fazla insanın önceden var olan koşulları karşılamayan planlar altında kapsamaya sahip olacağı anlamına gelecektir. Bu planlar elbette sadece sağlıklı insanlara hitap edecek ve ACA-uyumlu sigorta havuzunda daha hızlı insanlara yol açacaktır. Bu da, ACA-uyumlu pazarda primleri artıracak. Ancak ACA uyumlu planlar önceden mevcut koşulları kapsamayı sürdürecektir.
Obama yönetiminin kısa vadeli planlarını üç aya indirgemeden önce bile, bazı devletler onlara hiç izin vermediler ve diğer eyaletler bunları altı ay ile sınırlı tuttu. Ancak mevcudiyete bakılmaksızın, kısa vadeli sigorta satın alan kişiler, ACA'nın gözünde sigortalı sayılmazlar. Kısa vadeli sağlık sigortası asgari zorunlu teminat değildir, bu nedenle kısa vadeli planlar kullanan kişiler ACA'nın bireysel görev süresine tabidir. Ancak bu ceza, GOP vergi faturasının bir parçası olarak ileriye dönük olarak yürürlükte olduğu için 2019'dan itibaren geçerli olmayacaktır. Dolayısıyla, bazı insanlar 2017'den önce kısa vadeli planlardan kaçabilirken, ACA'nın bireysel görev süresinden kaçınmak istedikleri için bu teşvik artık 2019 itibariyle uygulanmayacak.
Açık olmak gerekirse, insanlar hala ACA'nın önceden var olan durum korumalarını içeren bireysel piyasa kapsamına erişebilecekler. Fakat şimdi ACA'yı yasaklamaya yönelik yasal girişimler, arka yakıcıya konuldu, Trump İdaresi, kuralları düzenleyici eylem yoluyla gevşetmeye çalışıyor.
Kaynaklar:
> Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bölümü, HIPAA. ve HealthCare.gov, HIPAA-Uygun Birey.
> İş Bölümü. ERISA-Dernek Sağlık Planları Bölüm 3 (5) 'de “İşveren” tanımı . Ocak 2018'de önerildi.
> Hazine, İş ve Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanları. Kısa Vadeli, Sınırlı Süre Sigorta . Önerilen Şubat 2018.
> HealthCare.gov, Uygun Bakım Yasası okuyun.
> Kaiser Aile Vakfı, Sağlık Sigortası Pazar Reformları: Garantili Sorun . Haziran 2012
> Kaiser Aile Vakfı, HIPAA-Uygun Kişiler için Grup Dışı Kapsamı, Haziran 2012.