Dernek sağlık planları (AHP'ler), 1974'teki Çalışan Emekli Gelirleri Güvenlik Yasası'ndan (ERISA) kaynaklanan ve 1980'lerin başında yürürlüğe giren yeni kurallar altında büyük ölçüde devlet yönetmeliğine tabi olan onlarca yıldan beridir. Uygun Bakım Yasası (ACA) AHP üyelerine ek koruma sağlamak için tasarlanmış yeni düzenlemeler getirmiştir.
Fakat Trump Yönetimi AHP'ler için kuralları gevşetmek istiyor, bu yüzden son zamanlarda yeni başlıklar yaratıyorlar.
Ekim 2017'de, Başkan Trump'ın “Sağlık Seçimi ve Rekabet” yönetici kararı , diğer şeylerin yanı sıra, ACA'nın küçük gruba ve bireysel piyasa düzenlemelerine tabi olan küçük işletmeler ve serbest meslek sahibi bireyler için AHP'lere “erişimi genişletmek” için yeni düzenlemeler çağrısında bulundu. .
Ocak 2018'in başlarında, Çalışma Dairesi Başkan'ın Ekim ayındaki idari kararından kaynaklanan ve 60 günlük bir kamuoyu görüş açılışı düzenleyen düzenlemeler yayınladı (burada bir yorum gönderebilirsiniz).
Özetle: AHP'ler Sağlık Sigortanızı Nasıl Değiştirebilir?
Büyük bir işveren, Medicaid veya Medicare'den kapsama alanınız varsa, önerilen yeni kurallar kapsamınızı etkilemez. Bununla birlikte, bireysel veya küçük grup pazarlarında kapsama alanı varsa, önerilen düzenlemeler nerede yaşadığınıza bağlı olarak kapsamınızı etkileyebilir.
Kurallar henüz sonuçlandırılmamış olup, sonuçlandırıldıkları zaman ve ne zaman sona erdirildikleri, yeni kuralların sınırlarını kaldırmak için ne kadar uzlaşma noktası olacağı belirsizdir.
Ancak AHP'lere genişletilmiş erişim, küçük gruplar ve AHP'ler sunan derneklere katılan serbest meslek sahipleri için daha düşük sağlık sigortası primleri ile sonuçlanabilir. Bununla birlikte, bu düşük primler ile sağlık sigortası faydalarında karşılık gelen indirimler gelebilir. Atasözü "ne için ödediğinizi alırsınız" dan kaçınmak zordur.
Öte yandan, derneklere üye olmayan ve AHP'ler kapsamında kapsama alan bireyler ve küçük işletmeler gelecek yıllarda daha yüksek primler görebilirler ve / veya daha az sigortalı bir sigorta piyasası daha az sigorta şirketi tarafından teminat altına alınabilir. Bu, AHP'lerin, daha sağlıklı ve genç çalışanlarla işletmelere hitap edecek şekilde tasarlanmasından ve ACA-uyumlu planlar için daha eski ve daha hızlı bir pazar bırakmasından kaynaklanacaktı.
AHP'lere katılmayanlar, daha güçlü ACA-uyumlu kapsama alanlarını korumayı tercih eden küçük işletmeleri ve kendi hesabına çalışan bireyleri ve serbest meslek sahibi olmayan bireyleri ve bu nedenle erken emekliler dahil bir AHP'ye katılmaya uygun olmayan bireyleri içerecektir. .
Halihazırda sağlık sigortası sunmayan küçük bir işveren için çalışıyorsanız ve teminatınızı borsada alıyorsanız, prim sübvansiyonları (prim vergisi kredisi) için uygunluğunuz hane gelirinize dayanmaktadır. Ancak, işvereniniz bir derneğe katılacak ve ACA'nın uygunluk tanımını karşılayan bir AHP kapsama alanı sunacaksa, artık prim sübvansiyonu almaya hak kazanamazsınız.
Mevcut Düzenlemeler: Kurallar Grubun Büyüklüğüne Göre Değişebilir
Önerilen yönetmeliklerin başlığı, "İşveren Tanımı", ERISA-Dernek Sağlık Planları, Bölüm 3 (5) 'e göre, sorunun özünü özetlemektedir: Esasen, büyük bir grup oluşturmak için bir araya gelmesine izin verilen, işveren -satılmış plan?
Bu önemlidir çünkü ACA büyük ve küçük grupları farklı şekilde düzenler. "Küçük grup" çoğu eyalette 50'ye kadar çalışanı, ancak Kaliforniya, Colorado, New York ve Vermont'ta 100 çalışanı demektir. ACA kapsamındaki küçük grup kuralları (Ocak 2014 ve sonrasında yürürlüğe girecek olan planlar için) genel olarak tek tek piyasa kapsamı kuralları ile aynıdır: Planlar garantili olmak zorundadır, yalnızca lokasyona göre farklılık gösteren primler, çalışanların yaşları ( Daha yaşlı ve genç çalışanlar için azami 3: 1 oranında), çalışanın plana bağımlı olup olmadığı ve tütün kullanımı.
Primleri belirlemek için cinsiyet, sektör tipi ve grubun genel sağlığı gibi faktörler kullanılamaz.
2014'ten beri uygulanan küçük grup planları, ACA'nın temel sağlık faydalarını kapsamalıdır ve aktüeryal değerin bir ölçüsü olan ACA'nın metal seviyelerinden (bronz, gümüş, altın veya platin) birine sığmalıdır.
Bazı ACA yönetmelikleri, büyük grup planları ve kendi kendini sigortalı planlar (özellikle çok büyük işverenlerle popüler olan) için geçerlidir, ancak düzenlemeler katı değildir. Büyük grup ve kendi sigortalı planları için primler, bireysel ve küçük grup planları için geçerli olan aynı inceleme sürecine tabi değildir, bir grubun tıbbi iddiaları geçmişine göre değişebilir ve 3: 1 yaş grubuna uymak zorunda değildir. Küçük grup piyasasına uygulanan oran (yani, yaşlı çalışanlar için primler, daha genç çalışanlar için ödenen primlerin üç katından fazla olabilir). Büyük grup ve kendi kendini sigortalı planlar, ACA'nın temel sağlık faydalarını kapsamak zorunda değildir.
Ek olarak, birçok ACA'nın gereksinimleri büyük grup ve kendi sigortalı planları için geçerli olmasa da, kendi kendini sigortalı planlar da devlet düzenlemelerine tabi değildir. Bunun yerine, ERISA yönergeleri altında federal hükümet tarafından düzenlenir. Bu nedenle, düzenleyici çerçeveyi bireysel ve küçük grup planları için en katı, kendi kendini sigortalı planlar için en katı ve bir sigorta şirketinin kendi kendini sigortalamaktan ziyade bir sigorta şirketinden satın alan büyük gruplar için ortada bir yer olduğunu düşünebilirsiniz. Bu planları satan sigorta şirketleri, bireysel ve küçük grup planlarıyla karşılaştırıldığında, genel olarak ACA altında rahat kurallarla da olsa, devlet düzenlemesine tabidir (genel olarak, bir organizasyon ne kadar büyükse, kendi sigortalarındadırlar).
Önerilen AHP İlkeleri Kuralları Rahatlatabilir
Mevcut kurallara göre, AHP'lere üyelerine büyük grup veya kendi kendini sigortalı planlar sunmalarına izin verilmektedir, ancak kurallar oldukça katıdır: İşverenler, sadece bir AHP yaratmaktan başka bir amaç için bir araya gelmelidir (bu bir "ortak" olarak adlandırılır “Genelde aynı sektörde olmak zorunda oldukları anlamına gelir” ilgi alanlarının, AHP üzerinde kontrolü olmalı ve üye işverenlerin birden fazla çalışanı olmalıdır (yani, çalışanı olmayan tek mal sahibi olamazlar).
Önerilen düzenlemeler bu kuralları gevşetirdi. Teklif edilen şekilde sonlandırılırsa, yeni kurallar, işverenlerin ortak bir sektöre ya da bir eyalet ya da metropol alanı gibi daha yerelleştirilmiş bir bölge ya da paylaşılan bir ortak coğrafi bölgeye dayalı bir AHP oluşturmak için bir araya gelmelerine izin verecektir ( bazı metropol alanların birden fazla devlete yayılmış olması). Bu nedenle çeşitli alanlarda bulunan birkaç küçük oto tamir atölyesi, bir AHP oluşturmak için bir araya gelebilir ya da aynı şehirde veya eyalette bulunan birkaç küçük alakasız işletme bir AHP oluşturmak için bir araya gelebilir.
Mekanizma grubu, bir çıkar çatışmasıyla bir araya gelebilecek bir derneğin mevcut tanımına uyacak olsa da, yeni kurallar, coğrafi konumun tek ortak çıkarları olsa bile, işverenlerin bir dernek kurmalarına izin verecektir.
Bununla birlikte, önerilen düzenlemeler, derneklerin “katılımcı işverenlerin çıkarına 'hareket etmek için gerekli örgütsel yapıya sahip gerçek organizasyonlar” olmasını gerektirecektir. Dernek, tüzük ve yönetişime sahip olmalı ve üyeliğini oluşturan işletmeler tarafından denetlenmelidir. Bu nedenle, bir grup işveren, büyük grup veya kendi sigortalı sağlık sigortası elde etmenin genel amacı ile (ve böylece ACA'nın bireysel ve küçük grup düzenlemelerinden kaçınarak) bir araya gelebilseler de, bunu yapmaları için bir bonafide birlik oluşturmaları gerekirdi.
Mevcut kurallara göre, çalışanı bulunmayan serbest meslek sahibi bireyler, ERISA tarafından düzenlenmiş sağlık sigortası (ACA-uyumlu bireysel piyasa kapsamının aksine) elde etmek için AHP'lere katılamamaktadır. Ancak, önerilen düzenlemeler bu kuralı gevşetecek ve “çalışma sahiplerinin”, başka bir işveren destekli plandan destekli sağlık sigortası için uygun olmadıkları, ayda en az 120 saat çalıştıkları ve kendilerinden yeterince para kazanamadıkları sürece AHP'lere katılmalarına izin verecektir. AHP tarafından sunulan kapsamın maliyetini karşılamak için iş.
AHP'ler ne tür teklifler sunuyor?
Önerilen kuralın sonuçlandırılması halinde, yeni AHP'ler kısa bir süre sonra ortaya çıkmaya başlayabilir ve sundukları kapsamın kalitesi açısından geniş bir yelpaze olacaktır. Fakat büyük ölçüde, AHP'lerin genişlemesinin bütün noktası, sağlık sigortasının maliyetini azaltmaktır. Önerilen düzenlemeler sağlık hizmetlerinin maliyetini düşürmek için hiçbir şey yapmadığından (sağlık sigortasının maliyetini yönlendiren), daha düşük primlere sahip olmanın tek yolu, sunulan faydalar açısından köşeleri kesmek veya küratörlük yapmaktır. ortalamadan daha sağlıklı bir üyelik.
Önerilen kurallar, AHP'lerin sağlık durumuna göre doğrudan ayrımcılığa uğramasını önleyecektir, bu nedenle bir iş veya çalışanı tıp tarihine dayalı olarak derneğin üyeliğinden (ve dolayısıyla AHP kapsamından) reddedemeyecektir. Bununla birlikte, AHP'ler, kapsamlarını, önceden var olan ciddi koşullara sahip insanlara hitap etmeyecek şekilde tasarlayacakları kayda değer bir enlemleri olacaktır. Sigorta şirketleri bunu bir dereceye kadar ACA'dan önce yapıyordu - örneğin sadece genel ilaçları kapsayan ya da akıl sağlığı kapsamını sağlamayan sağlık planları sunuyorlardı.
ACA bu uygulamalara bir son verdi ve Ocak 2014'ten beri geçerli olan bireysel ve küçük grup sağlık sigortası poliçeleri asgari kapsama standartlarını karşılamak zorundaydı. Fakat ACA kurallarının çoğu büyük grup ve kendi kendini sigortalı planlar için geçerli değildir, bu yüzden AHP'lere erişimi genişletme fikri, sağlıklı çalışanlarla küçük işletmeler için caziptir.
Amerikan Akademileri Akademisi ve Ulusal Sigorta Mükellefleri Birliği, genişletilmiş AHP'lerin bireysel ve küçük grup pazarları üzerindeki etkileri hakkında 2017'de (AHP genişlemesinin milletvekilleri tarafından dikkate alındığında) kaygılarını dile getirdi. Her iki kuruluş, AHP'lerin küçük işletmelere (ve serbest çalışan bireylere) daha sağlıklı bir şekilde hitap etme planlarını tasarlayabilmeleri nedeniyle, yeni ve genişletilmiş AHP'lerin devlet tarafından düzenlenen (yani AHP olmayan) bireysel ve küçük grup pazarlarında ters seçimle sonuçlanabileceğini kaydetti. Daha genç çalışanlar, devlet tarafından düzenlenen ACA uyumlu bireysel ve küçük grup pazarlarında daha yaşlı ve daha hızlı bir nüfus bırakmaktadır.
AAA ve NAIC, her ikisi de, geçmiş onyıllardaki AHP'lerin sık sık iflasla karşı karşıya kaldıklarını ve tekrar ortaya çıkabileceğini belirttiler. Ve bu planlar devlet sigortası komisyoncuları tarafından düzenlenmediği için, AHP'nin iddialarını ödeyememesi halinde üyeler rücu yolu üzerinde çok az şey olurdu.
> Kaynaklar:
> Amerikan Akademiler Akademisi. Dernek sağlık planlarının genişletilmesi konusunda milletvekillerine mektup . 8 Mart 2017.
> Medicare ve Medicaid Servisleri, Tüketici Bilgilendirme Merkezi ve Sigorta Gözetimi Merkezleri. Piyasa Değeri Reformları; Devlete Özgü Derecelendirme Varyasyonları.
> Çalışma Bakanlığı, Çalışanlara Sağlanan Faydalar Güvenlik İdaresi. ERISA-Dernek Sağlık Planları Bölüm 3 (5) 'de “İşveren” tanımı. 4 Ocak 2018'de Federal Kayıtta yayınlandı.
> Keith, Katie. Sağlık İşleri. Dernek Sağlık Planı Önerilmiş Kuralı: Ne Diyor ve Ne Yapar? 5 Ocak 2018.
> Ulusal Sigorta Komisyoncuları Birliği. Dernek sağlık planlarının genişletilmesi konusunda milletvekillerine mektup . 28 Şubat 2017