Kendi sağlık planınızı seçmeye çalışıyorsanız veya Birleşik Devletler'deki sağlık sigortası planlarını karşılaştırıyorsanız, metal katman sistemini anlamalısınız. Uygun Bakım Yasası, sağlık planlarının nasıl değerlendirildiğini standartlaştırır. 2014 yılından bu yana, tüm yeni bireysel ve küçük grup sağlık planları dört kategoriden birine uymak zorunda kaldı: bronz, gümüş, altın veya platin ( bireysel pazarda satılan felaket planları için bir istisna var).
Metal katman, sağlık planının aktüeryal değerini anlatır. Bir sağlık planının değerini bir diğeriyle karşılaştırmanın basit bir yolu budur, böylece size hangi planın paranız için en fazla parayı verdiğini anlatabilirsiniz. Aynı metal katmandaki tüm sağlık planları, bir kaç yüzde puan ile değişebilir olsa da, kabaca aynı aktüeryal değere sahiptir.
Aktüeryal Değer Ne Demektir?
Bir planın aktüeryal değeri, sağlık sigortası planının faydalanıcıları için ödeme yapması beklenen sağlık bakımı maliyetlerinin yüzde kaçını size söyler. Aktüeryal değeri yüzde 60 olan bir planın, yararlanıcılarının sağlık giderlerinin yaklaşık yüzde 60'ını karşılaması bekleniyor. Planın faydalanıcıları, sağlık bakım giderlerinin diğer yüzde 40'ını kesinti , maddi teminat ve koparmalar şeklinde ödeyecektir .
Aktüeryal değer, sağlık planı için bireysel üyeler için değil, bir bütün olarak (öngörülen “standart nüfus” a göre) hesaplanır.
Dolayısıyla, bir sağlık planının tüm abonelerinin genelinde, aktüeryal değer, planın ödediği sağlık harcamalarının yüzdesini açıklar. Ancak, sağlık sigortanızı nasıl kullandığınıza bağlı olarak planın ödediği sağlık harcamalarınızın yüzdesi değişecektir.
Örnekler
Örneğin, sağlık planınızın yüzde 80'lik bir aktüeryal değeri olduğunu, yani bunun altın bir plan olduğunu varsayalım.
Sağlık sigortanızı yıl boyunca bir kez kullanıyorsanız, muhtemelen grip vakası için acil bakım kliniği ziyaret ederseniz, sağlık planınızın o yıldaki sağlık harcamalarınız için hiçbir şekilde ödeme yapmadığını görebilirsiniz. Bu yıl indirilemediysen, muhtemelen acil bakım faturasını kendin ödemek zorunda kalırsın. Ödediğin para, indirgenebilir olduğuna inanıyorum. Bu durumda sağlık planınız sağlık harcamalarınızın yüzde 80'ini ödemedi. Kendi sağlık harcamalarınızın yüzde 100'ünü ödediniz.
Ancak, planın tüm üyeliği boyunca, yukarıdaki örnek gibi bireysel durumlar, sağlık planının bir üyenin toplam faturasının büyük çoğunluğunu ödediği davalarla dengelenecektir. Örneğin, kanser teşhisi konmuş ve yıl içinde 400.000 dolarlık tıbbi fatura ile biten bir kişi , 2018'de ağ içi bakım için sadece en fazla 7,350 dolar ödeyecektir. Sağlık sigortası planı geri kalan kısmını ödeyecek ve bu da faturanın yüzde 98'inden fazlasına mal olacak.
Ve yıl boyunca hiç hastalanmayan bazı üyeler, ACA-uyumlu planların, yıllık fiziksel muayene ve doğum kontrolü gibi önleyici bakım hizmetlerinin faturasının yüzde 100'ünü ödemesi gerçeğinden faydalanacak.
Bu insanlar o yıl kendi sağlık harcamalarına karşı hiçbir şey ödemiyorlardı.
Planın tüm abonelerinin harcamaları yıl sonunda tamamlandığında, aktüeryal değeri yüzde 80 olan bir plan, tüm faydalanıcılarının sağlık harcamalarının yaklaşık yüzde 80'ini ödeyecektir.
Aktüeryal değer hesaplamaları sağlık sigortası primlerini veya sağlık planının kapsamadığı şeyleri içermez. Örneğin, sağlık sigortanız kilo verme ameliyatını kapsamıyorsa, sağlık planı bedeli geldiğinde kilo verme ameliyatının maliyeti dahil edilmeyecektir.
Metal Katmanları Değerle Nasıl İlişkili?
- Bronz katmanlı sağlık planları yaklaşık yüzde 60'lık bir değere sahiptir.
- Gümüş katmanlı sağlık planları yaklaşık yüzde 70'lik bir değere sahiptir.
- Altın katmanlı sağlık planları yaklaşık yüzde 80'lik bir değere sahiptir.
- Platin katmanlı sağlık planları yaklaşık yüzde 90'lık bir değere sahiptir.
Metal katmanlı sistemi kullanarak, aktüeryal değerin nasıl işlediğini tam olarak anlamayan insanlar, altın katmanlı bir planın, bronz katmanlı bir plandan daha fazla fayda sağladığını sezgisel olarak anlarlar. Gümüş planı, cepten yapılan masrafları azaltan bir ACA sübvansiyonunun sonucu olarak altın veya platin seviyesindeki faydaların elde edilmesine neden olabilirdi).
Bronz, Gümüş, Altın veya Platin seçmeliyim?
Ne kadar kapsama alanı istediğinize bağlı olarak, primlerinizde ödemek istediğiniz tutarın bir dengesiyle metal katman seçiminizi belirleyin. Daha yüksek değer planları daha yüksek primlere sahiptir, ancak sağlık harcamalarınızın daha yüksek bir yüzdesini daha düşük maliyetli, daha düşük değerli planlara göre öderler.
Aşağıdaki makalelerin her biri, kimin düşünmesi gerektiği ve bu belirli metal katmandan kaçınması gereken bölümleri içermektedir. Bir sağlık planı seçiyorsanız, planın metal katmanını belirledikten sonra, bu kademe kaçınması gereken kişilerin listesinde olmadığınızı kontrol edin.
- Bronz Plan-Nedir?
- Gümüş Plan-Nedir?
- Altın Plan-Nedir?
- Platin Planı-Nedir? (birçok alanda platin planlarının olmadığını unutmayın)
Devlet sübvansiyonları için uygunluğunuz, metal katman seçiminizi etkileyebilir. İndirilecekler, kopyalar ve madeni paralar için ödeme yapmanıza yardımcı olacak bir hükümet maliyet paylaşım sübvansiyonu (aka, maliyet paylaşımı azaltma veya CSR) almaya hak kazanırsanız, satın almazsanız sübvansiyon almayacaksınız. devletin sağlık sigortası değişimini kullanarak gümüş katmanlı sağlık planı . Sübvansiyonlarla ilgili daha fazla bilgi edinmek için, “ Sağlık Sigortası için Yardım Ödemesini Alabilir miyim? ”
Bir maliyet paylaşım sübvansiyonu için uygun ve gümüş bir plan satın alırsanız, bir gümüş planın fiyatı için altın veya platin bir plana eşdeğer bir kapsama sahip olabilirsiniz. Dolayısıyla, sadece bir metal seviyesinin diğerlerinden daha iyi bir seçenek olacağını varsaymak yerine, mevcut her planın ayrıntılarına dikkat etmek önemlidir.
Ve diğer bir sezgisel büküm, bazı alanlarda, bazı katılımcılar için altın planları için prim, aslında 2018 itibariyle, gümüş planları için prim daha düşüktür. Bu Trump İdaresi geç geç KSS maliyeti için sigorta şirketleri geri ödemeyi durdurdu çünkü 2017 ve çoğu eyalette sigorta şirketleri, CSR maliyetini gümüş plan primlerine ekledi. Bu, bazı alanlarda çok daha yüksek prim sübvansiyonları ve beklenen modelleri takip etmeyen metal seviyesinde fiyatlandırma ile sonuçlandı (yani daha iyi kaplama daha pahalı). Bunun burada nasıl çalıştığını daha fazla okuyabilirsiniz , ancak paket servis noktası, bir prim sübvansiyonu alırsanız, bir altın planın gümüş bir plandan daha ucuz olduğunu görebilir ve bronz bir planın son derece ucuz olduğunu görebilirsiniz.
Verilen bir Katmandaki Tüm Planlar Aynı Değer ise, Neden Sadece En Ucuzları Seçmiyorsunuz?
Belirli bir kademe üzerindeki tüm planlar aynı aktüeryal değere sahip olsa da, başka şekillerde farklılık gösterirler. Bir plan seçerken bu farklılıkları dikkate alın; Durumunuz için iyi çalışan bir plan seçin.
Örneğin, bir altın planın 1.500 $ ve% 15'lik sikke güvencesi düşülebilir. Başka bir altın plan, daha yüksek bir güvence ve reçete copayları ile eşleştirilebilen düşük bir kesintiye sahip olabilir. Sağlık sigortanız başlamadan önce daha büyük olanı ödemek için paranızın karşılığını alamıyorsanız , biraz daha yüksek primler olsa bile, daha düşük olanı ile planı seçebilirsiniz. Tüm altın planların aktüeryal değerinin kabaca aynı olduğunu biliyorsunuz, bu yüzden seçiminiz ne kadar değer olduğuna değil, sigortayı nasıl kullanmak istediğinize bağlı olarak yapılmaktadır.
Diğer karşılaştırma noktaları sağlık planının ağını içerir . Doktorunuz , karşılaştırdığınız tüm sağlık planlarıyla ağ içinde mi? Belirli bir hekim veya hastaneyi sevmediğinize ve bir başkasına geçmek istediğinize karar verirseniz, her bir planın sağlayıcı ağı size bir dizi sağlayıcı sunacak kadar büyük mü?
Reçeteli ilaç formülleri (kaplı uyuşturucu listeleri) aynı zamanda bir sigorta şirketinden diğerine farklılık gösterecektir. Yani üç farklı gümüş plana bakıyor olabilirsiniz, ancak bunlardan sadece biri aldığınız belirli bir ilacı kapsamaktadır.
Bir plan size seçim özgürlüğünü diğerinden daha mı sunuyor? HMO'lar genellikle, şebeke dışı kalmanız için bakım ödemez. Bununla birlikte, PPO'lar ağ dışı bakımı için ödeme yapar, ancak ağ içinde kaldığınızdan daha düşük bir oranda ödersiniz. PPO'lar tüm alanlarda mevcut değildir, ancak kullanılabilir olduklarında, daha pahalı seçenekler arasında olma eğilimindedirler. İsterseniz ağa bağlı olmanızı sağlayacak bir plan için daha yüksek primler ödemeye hazır mısınız? Ya da seçim özgürlüğünü bırakmayı tercih edersiniz, ancak daha düşük primler ödersiniz?
Bir planın kalite skorları, rakip bir plan için olduğundan daha mı iyi? Bir planın primleri, benzer kalite puanları olan rakip planlardan önemli ölçüde daha düşük mü?
Sağlık sigortanızı çok kullanmayı planlıyorsanız, planların cepten maksimumlarını karşılaştırın. Bir planın aynı seviyedeki diğer planlardan daha düşük bir cepten daha düşük bir değere sahip olması durumunda, planı cepten daha düşük maksimum değerle seçerek paradan tasarruf edebilirsiniz. Bu tekniğin “ Cepten En Çok Ulaştığınız Durumda Sağlık Sigortasından Nasıl Korunur? ” Bölümünde nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi bulacaksınız.
> Kaynaklar:
> Federal Kayıt, Medicaid ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, Sağlık ve İnsani Hizmetler Bölümü. Hasta Koruması ve Uygun Bakım Yasası; HHS 2018 için Fayda ve Ödeme Parametreleri Bildirimi; Özel Kayıt Süreleri ve Tüketici Tarafından Yönetilen Plana Yönelik Değişiklikler. 22 Aralık 2016.