Aktüeryal değer, sağlık sigortası planı tarafından ödenen sağlık bakım maliyetleri yüzdesinin bir ölçüsüdür. Ekonomik Uygunluk Yasası'nın uygulamaya konması nedeniyle özellikle önemlidir. Çünkü ACA uyumu, bireysel ve küçük grup sağlık planlarının, aktüeryal değerleri bakımından belirli aralıklara girmesini gerektirmektedir.
Kavramın kendisi yeterince basittir: Bir sağlık planı sağlık bakım maliyetlerinin belirli bir yüzdesini öder ve üyelerini geri kalanını öderler.
Ancak, aktüeryal değerin, kişi başına bir bazda hesaplanmadığını anlamak önemlidir. Bunun yerine, standart bir popülasyonda hesaplanır ( standart nüfus, hem bireysel hem de grup sağlık sigortası planlarında 54 milyon kayıtta derlenen verilere dayanmaktadır ). Diğer bir deyişle, belli bir planın yüzde 70'lik bir aktüeryal değeri varsa, ortalama sağlık bakım maliyetlerinin yüzde 70'ini standart nüfusun tamamına ödeyecektir. Bununla birlikte, her bir üye masraflarının yüzde 70'ini karşılamayacaktır.
Bir Plan, Bir Aktüeryal Değer, Bireysel Üyeler için Çok Farklı Sonuçlar
Örnek olarak, sadece indirilemeden önce önleyici hizmetlerin dahil olduğu 2.500 dolar indirilebilen ve 5.000 dolar cepten oluşan bir planı düşünün. Bob'un bu plan kapsamında kapsama sahip olduğunu ve bu yıl içinde tek tıbbi bakımının elini kestiğinde birkaç dikiş için acil bakıma gideceğini söyleyelim. Sadelik adına, acil bakım faturasının 1,500 dolar olduğunu söyleyebiliriz.
Bu onun indirilemesinden daha az, bu yüzden Bob'un 1.500 doların tamamını ödemesi gerekecek. Diğer bir deyişle, o yıl için sağlık bakım maliyetlerinin yüzde 100'ünü ödedi - ve sigortası yüzde 0 ödedi (herhangi bir koruyucu bakım almadığı varsayılarak).
Şimdi aynı plan kapsamında kapsama alan Alan'ı ele alalım. Alan, Şubat ayında kanser teşhisi konuyor ve planın cepten maksimum aynı aya çarpıyor.
Yılın sonunda, Alan'ın sağlık sigortası planı bakımı için 240.000 dolar ödedi ve Alan 5.000 dolar ödedi (cepten çıkardığı maksimum tutarı). Alan'ın durumunda, sigorta poliçesi, masraflarının yüzde 98'ini karşıladı ve Alan, maliyetlerin sadece yüzde 2'sini ödedi.
Ama Alan ve Bob'un her ikisi de aynı plana sahip, ve bu örnekte, bunun gümüş bir plan olduğunu söyleyeceğiz, yani akraba değeri yaklaşık yüzde 70'tir. Bu perspektiften bakıldığında, bireysel olarak, her bir katılımcının sağlık planı tarafından karşılanan maliyetlerinin yüzdesi bakımından geniş bir çeşitlilik olduğu açıktır; çünkü bu, her bireyin yıl boyunca ihtiyaç duyduğu sağlık bakımına bağlı olduğu için. Ancak genel olarak, standart bir nüfusun genelinde, Bob ve Alan'ın ortalama maliyetlerin yaklaşık yüzde 70'ini kapsadığı plan.
ACA ve Aktüeryal Değer
ACA düzenlemeleri uyarınca, tüm yeni (etkili Ocak 2014 veya sonrası) bireysel ve küçük grup planlarının, aktüeryal değere göre kategorize edilen dört metal seviyesinden birine uyması gerekmektedir (metalin içine sığmayan felaket planları). Seviye kategorilerine de, bireysel pazarda izin verilir, ancak sadece 30 yaşın altındaki kişiler tarafından veya ACA'nın bireysel görevinden kaynaklanan zorunluluk muafiyeti olan kişiler tarafından satın alınabilir.
Metal seviyeleri bronz, gümüş, altın ve platin olarak tasarlanmıştır. Bronz planların aktüeryal değeri yaklaşık yüzde 60, gümüş yüzde 70, altın yüzde 80 ve platin yüzde 90'tır. Sigortacıların kesin bir aktüeryal değere sahip planların tasarlanması zor olduğu için ACA, de minimus +/- 2'ye izin verir. Bu, örneğin, bir gümüş planın yüzde 68 ila yüzde 72 arasında bir aktüeryal değere sahip olabileceği ve altın planın yüzde 78 ile yüzde 82 arasında aktüeryal değere sahip olabileceği anlamına gelir.
Aralık 2016'da, HHS, 2018'de başlayarak (diğer bir ifadeyle yüzde 58 ile yüzde 65 arasında), bronz planların (yaklaşık yüzde 60 gibi) de minimus aralığı -2 / + 5'e sahip olmasını sağlayan bir kuralı tamamladı.
Daha sonra 2017 Nisan ayında, HHS, de minimis'in gümüş, altın ve platin planları için -4 / + 2'ye genişlemesine izin veren piyasa dengeleme düzenlemelerini tamamladı ve daha sonra, yeni planlanan bronzlaşma planları için de-4 / + 5 .
Yeni kurallara göre 2018'de etkili:
- Bronz planların aktüeryal değerleri yüzde 56 ile yüzde 65 arasında olabilir.
- Gümüş planların aktüeryal değerleri yüzde 66 ile yüzde 72 arasında olabilir.
- Altın planları aktüeryal değerleri yüzde 76 ile yüzde 82 arasında olabilir.
- Platinum planlarında aktüeryal değerler yüzde 86 ile yüzde 92 arasında olabilir.
Aktüeryal Değeri Hesaplamak: Sadece Network İçi EHB'ler Sayılır
Federal hükümet, sigortacıların bir sonraki yıl için teklif ettikleri planların aktüeryal değerini belirlemek için kullandıkları bir aktüerya değer hesaplayıcısı (her yıl güncellenen) oluşturdu (bu, 2017 aktüeryal değer hesaplayıcısının bir açıklaması).
Sadece temel sağlık yararı olarak kabul edilen hizmetler hesaplanırken hesaba katılır. Sigortacıların ek hizmetleri kapsamalarına izin verilir, ancak bu planın aktüeryal değerine yönelik sayılmaz.
Ayrıca, aktüeryal değer hesaplamaları sadece ağ içi kapsama alanı için geçerlidir, bu nedenle bir planın sağladığı ağ dışı kapsama - eğer varsa - bir planın aktüeryal değerinin belirlenmesinin bir parçası değildir.
Büyük Grup ve Kendinden Sigortalı Planların Farklı Kuralları Var
ACA'daki aktüeryal değer metal seviyesi gereksinimleri, bireysel ve küçük grup planlarına uygulanır. Ancak büyük grup planları ( çoğu eyalette, bu 50'den fazla çalışan anlamına gelir, ancak birkaç eyalette, 100'den fazla çalışan demektir ) ve kendi kendini sigortalı planların farklı kuralları vardır.
Büyük grup ve kendi kendini sigortalı planlar için, gereklilik, planın standart bir nüfus için maliyetlerin en az yüzde 60'ını karşılayan olarak tanımlanan minimum değer sağlamasıdır. Bireysel ve küçük grup planları için kullanılan aktüeryal değer hesaplayıcısına benzer bir minimum değer hesaplayıcısı var, ancak hesap makinelerinin bazı önemli farklılıkları var .
Büyük grup ve kendinden sigortalı planlar, bireysel ve küçük grup pazarında geçerli olan metal seviyesi kategorilerine uymak zorunda değildir, bu nedenle büyük grupta ve kendi sigortalı piyasasında bir plandan diğerine daha fazla çeşitlilik olabilir. Bu planlar standart bir nüfusun ortalama maliyetinin en az yüzde 60'ını karşılamalıdır, ancak faydalarını dar tanımlanmış aralıklara uyacak şekilde biçimlendirmek zorunda kalmadan bu seviyenin üzerindeki herhangi bir maliyet yüzdesini kapsayabilir.
Aynı Aktüeryal Değer İle Planlar Genellikle Farklı Plan Tasarımlarına Sahiptir
Aktüeryal değer hesaplayıcısı sigortacıların aynı aktüeryal değer aralığında yer alan benzersiz planları tasarlamalarına izin verir. İşte bu yüzden 10 farklı gümüş planına bakabilir ve çok çeşitli tasfiye, copay ve madeni paralarla 10 farklı plan tasarımını görebilirsiniz.
California'nın sağlık sigortası değişimi, bireysel ve küçük grupların standartlaştırılması için tüm planların yapılmasını gerektirir. Bu, belirli bir metal seviyesinde, mevcut planların hepsinin bir plandan diğerine faydaları bakımından neredeyse aynı olduğu anlamına gelir; . Bazı standartlaştırılmış planlar gerektiren, ancak standartlaştırılmamış planlara izin veren başka devletler de vardır ve HealthCare.gov, 2017'de standartlaştırılmamış planlara (standartlaştırılmamış planlara ek olarak) giriş yaptı.
Fakat plan standardizasyonu aktüeryal değerle aynı şey değildir. Bir devlet ya da borsa standardize edilmek için planlar gerektiriyorsa, mevcut tüm planlar standardizasyon için kullanılan ölçütler (indirilebilenler, copay'ler, bozuk paralar, cepten maksimum maksimum, vb.) Ile aynı kesin faydalara sahip olacaktır. Bu, aynı aktüeryal değere sahip planlarda bile plan tasarımı ve faydaları açısından önemli farklılıklar sağlayan aktüeryal değer gerekliliklerinin tersidir.
Aynı metal seviyesindeki planlar arasındaki değişim, planların tam olarak aynı aktüeryal değere sahip olması durumunda bile gerçekleşebilir (örneğin, farklı fayda tasarımlarına sahip iki planın her ikisi de yüzde 80'lik bir aktüeryal değere sahip olabilir). Ama de minimus ürün yelpazesi her bir metal seviyesine izin verdi - ve 2018 için menzil genişlemesi - tek bir metal seviyesinde izin verilen değişimi daha da artırıyor. 2018 yılı için aktüeryal değeri yüzde 56 olan bir plan, bronz bir plan olup, yüzde 65'lik aktüeryal değeri olan bir plandır. Açıkçası, bu iki planın çok farklı fayda tasarımları olacak, ancak her ikisi de bronz plan olarak kabul edilecektir.
> Kaynaklar:
> Amerikan Akademiler Akademisi MV / AV Uygulama Notu Çalışma Grubu > Uygun Bakım Yasası Altında Asgari Değer ve Aktüeryal Değer Tespiti . Nisan 2014
> Sağlık ve İnsani Hizmetler Bölümü. Final 2017 Aktüeryal Değer Hesaplama Metodolojisi . 21 Ocak 2016.
> Sağlık ve İnsani Hizmetler Bölümü. Hasta Koruması ve Uygun Bakım Yasası, Piyasa İstikrarı . Nisan 2017
> Federal Kayıt. Hasta Koruması ve Uygun Bakım Yasası; HHS 2018 için Fayda ve Ödeme Parametreleri Bildirimi; Özel Kayıt Süreleri ve Tüketici Tarafından Yönetilen Plana Yönelik Değişiklikler. 22 Aralık 2016.