Hiç şüphesiz Donald Trump'un başkanlığının - Kongre'de devam eden Cumhuriyetçi çoğunluğun yanında - Ekonomik Bakım Yasası (Obamacare) ve ABD'de sağlık sigortasının çalışma şekli üzerinde önemli bir etkisi olacaktır.
Ancak Obamacare'i "bir gün önce" iptal etme sözü üzerine kampanya yürüttükten sonra, Trump seçimden sonraki günlerde bu pozisyonu destekledi, bu da kapsamın garanti altına alınması da dahil olmak üzere, yasayı tutmak istediği bazı kısımlarının bulunduğuna dikkat çekti Mevcut durumlara bakılmaksızın ve genç yetişkinlerin 26 yaşına kadar bir ebeveynin sağlık planı üzerinde kalmasına izin veren hüküm.
Gerçekten de, kanunun bu yönleri yaygın olarak popülerdir ve sağlık sigortacılarının kapsamadaki yıllık ya da ömür boyu sınırlamaları empoze etmesini engelleyen kurallar gibi, güçlü iki partili destek sahibidir.
Ancak, ACA'nın çok daha az popüler olan diğer hükümleri de var; bu, tüm Amerikalıların –bir istisna için uygun olmadıkça- sağlık sigortası kapsamını kaldırması veya vergi cezasıyla karşı karşıya kalması şartı da dahil olmak üzere.
Bu daha az popüler olan hükümler, Kongre yasama organlarının 2017 yasama oturumunun birinci gününde başlattığı çabaları "yürürlükten kaldırmak ve değiştirmek" hedefidir. Başkan Trump göreve gelmeden önce, Kongre, ACA'nın harcama ile ilgili bölümlerini uzlaşma yoluyla yasamaları için yasama komitelerini yasamaya yönlendiren bir bütçe kararını çoktan geçmişti. Ve Trump'ın görevdeki ilk gününde, federal kurumları ACA'nın vergi ve cezalarının yürürlüğe girmesinde hafif davranmaya yönlendiren bir idari emir imzaladı.
ACA'nın yürürlükten kaldırılması ve değiştirilmesi süreci 2017'nin büyük bir kısmı için sürüklenebilir, ancak geçerse genel fikir birliği, herhangi bir değişikliğin uygulanmasının en az 2018'e kadar ve daha büyük olasılıkla 2019'a kadar ertelenmesidir.
yürürlükten kaldırmak
Eğer Kongre bir mutabakat yasası geçirirse (ki bu sadece basit çoğunlukta ve tahakkümsüzlük gerektirir), ACA'da harcama ile ilgili hükümleri ortadan kaldırabilirler.
Bu, prim sübvansiyonları , maliyet paylaşım sübvansiyonları ve Medicaid genişlemesi gibi işveren emri ve bireysel görev ile ilgili cezalar gibi şeyleri içerir.
Ancak bir mutabakat tasarısı, ACA'nın harcamalarla ilgisi olmayan yönlerini ortadan kaldıramayacaktır - tıp tarihine bakılmaksızın tüm teminatın garanti altına alınması gibi bir şey ve tüm bireysel ve küçük grup planlarının kapsamı, temel sağlık yararları .
Bu şartları düzenlemek normal yasalarla yapılabilir ve Cumhuriyetçiler son birkaç yıl içinde sağlık hizmetleri vizyonları ve aynı zamanda erken haftalarda getirilen bazı ikame faturaları da dahil olmak üzere çok sayıda mevzuat ile ilgili planlar da dahil olmak üzere birkaç öneri ortaya koymuşlardır. 2017 yasama oturumu.
Ve aslında, ABD'deki sağlık sigortası ve sağlık sistemlerini yeniden şekillendirmek için pek çok yol var. ACA'nın son birkaç yılda ayarlamalara ihtiyaç duyduğundan kuşku yok. geçmek için yeterli oyu kazanabilecek tavizler geliştirmenin bir yolunu bulamadı.
Gerçekçi Değiştirmeler
Obamacare'nin yerine geçen somun ve cıvatalara gelindiğinde, daha az popüler hükümleri ortadan kaldırırken, yasaların popüler yönlerini korumaya odaklanırsa ortaya çıkabilecek bazı zorluklar vardır.
Trump Yönetimi ve Kongrede Cumhuriyetçi bir çoğunluk altında, şu andaki özel sağlık sigortası sistemimizin, tek ödeyene geçişten ziyade yerinde kalacağı neredeyse garantidir. Bunu akılda tutarak, sigorta şirketlerinin bireysel sağlık sigortası piyasasında teminat sunmaya devam etmeleri için bir teşvik oluşturmaya odaklanmalıdır.
Özel sağlık sigortasının çoğunluğu, işveren sponsorluğundaki kapsama alanıdır ve bu durum öngörülebilir gelecekte de geçerli olmaya devam edecektir: Büyük şirketlerin büyük çoğunluğu, ACA'nın bunu yapmasını istemeden önce işçilerine sigorta teklif etti ve çoğu ACA'nın işveren yetkisi kaldırılmış olsa bile bunu yapmaya devam edin; sağlık sigortası, işverenlerin çalışanları çekmek ve korumak için kullandıkları bir rekabet avantaj paketinin parçasıdır.
ACA, işveren destekli sigortanın bazı yönlerini değiştirmesine rağmen, reformlarının çoğunluğu bireysel sağlık sigortası pazarına yönelikti. ABD'de bireysel sağlık sigortası olan yaklaşık 22 milyon insan var (bir işverenden ya da hükümetten almaktan ziyade kendilerini satın aldıkları anlamına gelir). 2016 itibariyle, ACA kapsamında kurulan borsaların yaklaşık yarısı teminat almıştır. Diğer yarısı kapsama alanını doğrudan sağlık sigortası taşıyıcılarından almamıştı , ya da hala büyükanne veya büyükbabamın planları altındaydı.
Bu pazar - bireysel sağlık sigortası - ACA kapsamında en büyük değişimlere uğramıştır. Ayrıca, bireysel sağlık sigortası kapsamının kendisine ihtiyacı olan herkes tarafından erişilebilir olmasını sağlamak için birlikte çalışmak üzere tasarlanan kanunun dört ana yönü vardır:
- Aksi takdirde sadece primleri ödeyemeyecek olan kişiler için kapsama uygun fiyatlı prim sübvansiyonları . ACA kapsamındaki prim sübvansiyonları, yoksulluk seviyesinin yüzde 400'üne kadar olan gelirlerle kayıt altına alınabiliyor. Bu, 2017'de dört kişilik bir aile için 97.200 dolar.
- Garantili meselenin kapsamı , yani tıbbi sigortalamanın artık insanların bireysel pazarda kapsama almasını veya primlerini ayarlayabilmeleri için kullanılmadığı anlamına gelir. 2013'ten önce, beş eyaletten bir fazlası, sağlık sigortası şirketlerinin, bir başvuru sahibinin kapsama alıp almadığını ve hangi primin tahsil edilip edilemeyeceğini belirlemek için kapsamlı bir tıbbi yüklenim sağlamasına izin vermiştir. Daha yüksek primler - ya da kapsamın tamamen reddedilmesi - hamilelikten kanser öyküsüne, kilolu olmaktan astıma kadar her şey için rutin olarak değerlendirildi.
- Sınırlı kayıt süreleri . ACA, yıllık açık kayıt dönemlerini (değişimin yanı sıra borsalar dışında da geçerlidir) kurmuştur. İlk açık kayıt dönemi (2014 kapsamı için) altı ay sürmüştür. O zamandan beri, her yıllık açık kayıt dönemi üç ay sürdü ve bunun 2018 kapsamı için hala geçerli olması planlanıyor.
Fakat 2019 kapsamı ile başlayarak, her yıl 1 Kasım'dan 15 Aralık'a kadar açık kayıt daha kısa olacak (HHS, 2018 açık kayıt süresini kısaltmak için bir teklif yapmayı düşünüyor ve geçişi daha önce planlanandan bir yıl önce daha kısa kayıt dönemlerine getiriyor). ACA ayrıca, özel bir kayıt dönemini tetikleyen nitelikli bir yaşam etkinliği varsa, insanların açık kayıt dışında bireysel piyasa kapsamına erişmelerini sağlayan özel kayıt dönemlerine de izin verir.
Örnekler evlenmek, bebek sahibi olmak ya da mevcut bir sağlık sigortası planına erişimini kaybetmektir. Ancak, uygun bir etkinlik olmaksızın, sağlık sigortası açık bir kayıt dışında, ya değişim sırasında ya da doğrudan bir sağlık sigortası taşıyıcısından satın alınamaz. Sınırlı kayıt pencerelerinin amacı insanların bakıma muhtaç olmadıkça kayıtlarını ertelemelerini engellemektir. - Herkesin sağlık sigortasına sahip olmasını veya vergi cezasını ödemesini gerektiren bireysel görev . 2014 yılında sigortasız olan kişiler için değerlendirilen ortalama ceza tutarı sadece 210 dolardı, ancak 2015 yılında sigortasız olan kişiler için 470 $ 'a yükseldi ve 2017 yılında verilecek vergi beyanları için 2016 cezaları değerlendirildiğinde daha da yüksek olacak.
Garantili konu kapsamı yaygın popülerliğe sahiptir. Prim sübvansiyonları bir dereceye kadar popülerliğe sahiptir, ancak ACA'nın yerine geçen tekliflerin çoğu, gelire bağlı olmayan daha evrensel vergi kredilerine dayanmaktadır, ancak bu aynı zamanda gerçek sağlık sigortası maliyetine endekslenmeyebilir. Bu tür vergi kredileri, sağlık maliyetleri genel enflasyondan daha hızlı artmaya devam ederse, zaman geçtikçe yetersiz kalabilir.
Ancak bireysel görev genel olarak oldukça popüler değil ve Cumhuriyetçi sağlık reformu önerileri sık sık onu ortadan kaldırmaya çağırıyor (bireysel görev kavramının 80'li ve 90'lı yıllarda muhafazakâr düşünce kuruluşları ve milletvekilleri tarafından popüler olmasına rağmen).
Bir Görev Verilmeden Garantili-Sorgu Garantisine Sahip Olabilir misiniz?
Eğer ACA'nın garantili meselesini koruyorsanız ve bireysel yetkiyi ortadan kaldırırsanız, önemli bir soruna karşı koyarsınız: İnsanlar sağlıklı olduklarında sigortasız gidebilir ve tedaviye ihtiyaç duyduklarında sigorta için kaydolabilirler. Ortaya çıkan yükselen sigorta primleri, bu durumda tahmin etmek oldukça kolaydır.
New York, ACA'nın ülke çapında bir kavram getirmesinden önce yirmi yıl garantili konu ele geçirdi, ancak bireysel bir görevi yoktu. Sonuç, ülkenin geri kalanından çok daha yüksek olan primlerdir (2017'de bile, bireysel piyasa sağlık sigortası primleri, 2013'te olduğundan daha New York'ta yüzde 50'nin altındadır).
Gerçekten de, ACA'nın son birkaç yıl içinde yaşadığı problemin bir parçası olmuştur: bireysel piyasa katılımcılar beklenenden daha yaşlı ve daha hızlıdır (çünkü risk havuzunu dengelemek için yeterli sayıda genç, sağlıklı insan kayıtlı değildir) ve primlerin Sigortacıların bireysel pazarda maruz kaldığı maliyetleri karşılamak için yeterli olmamıştır. Bunun için, ACA'nın bireysel görev süresinin özellikle icra edilemez olması ve özel kayıt süresinin uygunluğunun bir miktar gevşek olması gibi çeşitli nedenler vardır; Beklenenden düşük sayıdaki sağlıklı maruz kalma için tek bir sebep yoktur.
Ancak, bireysel pazardaki finansal kayıplar, önemli sayıda sigortacının borsalardan ya da 2017 için tüm bireysel pazardan ayrılmayı tercih etmeleriydi. Bu, onlar için kârlı bir pazar segmenti olduğunu kanıtlamıyordu ve zaten küçük bir pazar segmenti. Böylelikle bireysel pazardan ayrılan sigortacılar işveren sponsorluğunda sigorta, Medicare Advantage ve Medicaid tarafından yönetilen bakım dahil olmak üzere daha büyük pazar segmentlerine odaklanabilirler.
Kısacası, sigortacılar, pazarın sürdürülebilir kalacağı konusunda makul bir güvence verilemeyecek ve bireysel sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyan kayıt altına alma masraflarını dengelemek için yeterli sağlıklı insanın kayda geçirilemeyeceği sürece, bireysel piyasada teminat sunmayacaktır.
Bununla ilgili çeşitli yollar vardır, ancak bunların hepsi, insanların sağlıklı olduklarında kapsama almadan gitmesini zorlaştıran veya imkansız kılan bir çeşit aracı içerir. Bireysel bir görev olabilir veya başlangıçta hak kazandığında kaydolmayan kişiler için daha yüksek primler olabilir (Medicare Kısım B ve Kısım D bu şekilde çalışır). Ya da sürekli kapsamı olmayan insanlar için tıbbi yüklenime dayalı daha yüksek primler olabilir (bu, 2016'da House Republicans tarafından ortaya konan teklifin bir parçasıdır).
Ancak, bir şekilde ya da başka bir şekilde, özel sağlık sigortası ve gönüllü kayıtlar kullanan bir sisteme güvenmek zorunda olduğumuz sürece, insanları kaydettirmek için bir teşvik olmalı. 2013'ten önce, bu teşvik, çoğu eyalette teminatın garanti altına alınmaması olgusudur, bu nedenle insanlar önceden var olan bir durumu geliştirdikleri zaman ve bu durumun geliştirilememesi için sağlıklı olduklarında ve kayıt yaptırdıklarında kayıt yaptırmak zorunda kalmıştır.
Bu sisteme geri dönebilirdik, ancak önceden var olan koşullara ve neredeyse evrensel tıbbi yüklenmelere geri dönüş politik olarak popüler olmayacak. Muhtemelen, garantili konu kapsamı, bazı formlarda kalmak için burada. Ve bu, kayıt yapmamanın bir tür cezasının, bir şekilde, burada kalmak için olduğu anlamına gelir. Daha sonra kayıt yaptıran kişiler için daha yüksek primler veya sürekli teminat almayan insanlar için bir tür medikal yüklenim olabilir. Ancak, risk havuzunu dengelemek için yeterli sağlıklı insanın kapsama girmesini sağlamadan ACA'nın garantili konu sunumunu sürdürmenin bir yolu yoktur.
> Kaynaklar:
> Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, 31 Mart 2016, Etkinleştirilmiş Kayıt Anlık Görüntüsü.
> Temsilciler Meclisi, GOP Sağlık Önerisi. Daha İyi Bir Yol, Kendine güvenen Bir Amerika için Vizyonumuz . 22 Haziran 2016.
> Kaiser Aile Vakfı, Toplam Nüfusun Sağlık Sigortası Kapsamı, 2015.
> Koskinen, John, İç Gelir Servisi, Ekim 2015 itibariyle Uygun Bakım Yasası hükümlerine ilişkin 2015 dosyalama sezonundan ön sonuçlarla ilgili Kongre'ye mektup . 8 Ocak 2016.
> Koskinen, John, İç Gelir Servisi, Ekonomik Bakım Yasası hükümlerine ilişkin 2016 vergi beyannamelerine ilişkin Kongreye Mektup. 9 Ocak 2017.