Yaşam boyu yasaklama ve yıllık fayda meblağı ile birlikte geçen yıldız işaretleri
Uygun Bakım Yasası'nda tüketici korumalarından biri, yıllık ve ömür boyu yarar maksimumlarına yönelik bir yasaklamadır. Büyükbabam planlarında bile ömür boyu yarar maksimumlarına artık izin verilmez. Yıllık - ama yaşam boyu değil - fayda limitleri hala doldurulan bireysel planlara uygulanabilir, ancak grup planları değil.
Bu, tüketicilerin artık 300.000 dolarlık bir ömür boyu fayda sınırı olan bir sağlık planı ile kanser tedavisine ihtiyaç duyacakları risk altında olmadıkları anlamına geliyor.
Ve kronik ve karmaşık tıbbi koşulları olan kişiler, toplam tıbbi faturaları belirli bir eşiğe ulaştığında artık planlarını atlatma tehlikesi altında değildir.
Ama anlamak için önemli olan birkaç uyarı var.
Temel sağlık faydaları
ACA yazıldığında, milletvekilleri gerekli görülen on tür bakımın bulunduğunu belirledi. Onlara temel sağlık faydalarını etiketlediler ve Ocak 2014 ve sonrasında yürürlüğe girecek olan tüm bireysel ve küçük grup planları, bunların kapsamını da içermelidir (pediatrik diş sağlığı, temel sağlık yararlarından biridir, ancak kurallar, pediatrik dişhekimliği kapsamı için farklıdır).
Yaşam boyu ve yıllık yarar en fazla kısıtlamaları sadece temel sağlık yararları için geçerlidir. Bazı kategoriler oldukça geniş olduğundan (örneğin, ayakta tedavi, temel sağlık yararlarından biridir ve yatarak bakım başka bir şeydir), tıbbi bakımdan gerekli tüm tıbbi bakım şemsiyesi altında, hemen hemen tüm tıbbi bakım gereklidir.
Fakat örnek olarak, yetişkin dişhekimliği hizmetleri, ACA kapsamında temel bir sağlık yardımı sayılmaz. Gömülü yetişkin diş hekimliği kapsama alanını içeren bir sağlık planı bulmak çok nadirdir, ancak bunlar vardır. Ancak, bu tür planlar yetişkin dişhekimliği hizmetlerinin yıllık ve ömür boyu yararlarına bir sınır koyabilir, çünkü bu temel sağlık faydalarından biri değildir.
Ağ önemli
ACA'nın ömür boyu yasağı ve yıllık fayda limitleri hem ağ içi hem de şebeke dışı bakım için geçerlidir. Ancak ağ dışı bakımı kapsayacak sağlık planlarına gerek yoktur. Bununla birlikte, yıllık veya ömür boyu sağlanan faydalar için bir dolar sınırı uygulayamazlar.
HMO'lar genellikle, planın hizmet alanı dışında meydana gelen bir acil durum veya en yakın acil durum tesisinin HMO'nun ağının bir parçası olmadığı durumlar haricinde, sadece şebeke sağlayıcılarından alınan bakımı kapsar. Ancak, bir HMO'nun ağı dışında alınan acil olmayan bakım için, hasta genel olarak tüm fatura için sorumlu olacaktır.
PPO planları genellikle ağ dışı bakımı kapsar, ancak hasta için daha yüksek ve maksimum cep dışı limiti vardır. ACA'nın 2016'da cepten yapılan harcamalar için 6.850 $ 'lık tavanı sadece şebeke içi bakım için geçerlidir; Ağ dışına çıkmayı seçen veya istemeyen bir ağ hizmetini kullanan hastalar, cepten daha yüksek maliyetlerle sonuçlanabilir. Ayrıca, PPO'nun planın ağı dışında alınan tedavi için sınırsız cepten maruz kalma planlarına sahip olması daha yaygın hale geliyor. Ancak plan, temel sağlık yardımları için şebeke dışı bakımı kapsamıyorsa, bir ömür boyu veya yıllık maksimum fayda sağlayamaz.
Faydalı kapaklar ve cepten yapılan kapaklar arasındaki farkı anlamak önemlidir; Bir sigorta primi, sigorta şirketinin ödeyeceği maksimum tutardır ve buna artık izin verilmeyen şeydir. Cepten çıkarılan kapak, toplam taleplerinin ne kadar yüksek olduğuna bakılmaksızın, belirli bir yıl boyunca hastanın ödemek zorunda kalacağı en büyük miktardır; temel sağlık yardımları için ağ içi bakım için 2016 yılında 6.850 dolardan fazla olanı (bu oran 2017'de 7.150 dolar olacak; bunun izin verilen maksimum miktar olduğunu unutmayın - planların bundan daha düşük cepten kalma limitleri olabilir).
Hala sınırlar olabilir, onlar sadece dolar olamaz
ACA'nın yaşam boyu yasağı ve temel sağlık yardımları için yıllık fayda limitleri dolar cinsinden ifade edilen limitler için geçerlidir.
Böylece sağlık planlarının artık 3,000,000 dolarlık bir ömür boyu fayda sınırı, ya da 500.000 $ 'lık yıllık bir sosyal yardım hakkı yoktur.
Ancak sağlık planları hala ne kadar dikkat göstereceklerine dair başka sınırlamalar getirebilir ve yapabilirler. Örneğin, bir plan yılda 20 fizik tedavi ziyareti ya da her yıl 60 günlük yetenekli hemşirelik sağlayacağını belirtebilir. Söz konusu bakım, temel sağlık yararı göstergelerinden birinin altına düştüğünde bile, taşıyıcılar kapsama alanını sınırlandırabilir. Onlar sadece dolar cinsinden belirtilen bir limitle yapamazlar. Bu yüzden bir yıl içinde sadece 2,000 dolar değerinde fizik tedavi yapabileceğinizi söyleyemezler, ancak yıl boyunca sadece bir fizyoterapiste 20 kez ziyaret ettiğinizi söyleyebilirler.
Kaynaklar:
Federal Kayıt, PPACA - 2017 için HHS Fayda ve Ödeme Parametreleri Bildirimi. 5/14/2016 tarihinde erişildi.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Sağlık Politikaları Enstitüsü ve Amerikan Dişhekimliği Derneği, 2015 Sağlık Sigortası Pazarlarında Daha Fazla Diş Faydaları Seçenekleri. Erişim 1/19/2016.