Sağlık sigortasında, garantili konu, sağlık durumundan bağımsız olarak, potansiyel başvuru sahibi olan herkese bir sağlık hizmeti politikasının sunulduğu bir durum anlamına gelir. Garantili konu, uzun süredir devam eden, önceden var olan tıbbi konulara sahip bireylerin, tıbbi geçmişi dikkate alınmadığı için sağlık sigortası kazanmasına izin verir.
Uygun Bakım Yasası (ACA) kapsamında Garantili Sorun
Uygun Bakım Yasası kapsamında , Ocak 2014 ve sonrasında yürürlüğe girecek olan tüm bireysel sağlık sigortası poliçeleri, garantili bir sorun temelinde satılmalıdır.
Sigortacılar artık başvuru sahibinin tıbbi geçmişine dair kapsamaya uygunluk sağlamamaktadır ve mevcut koşullar yeni planlarda artık gözardı edilemez.
Bu kesinlikle Uygun Bakım Yasası öncesinde durum böyle değildi. 2012 itibariyle, bireysel piyasa kapsamının (bir işverenden elde etmek yerine kendiniz satın aldığınız tür) garanti edildiği altı eyalet vardı. Geriye kalan 44 ülkede, sigortalılar her bir başvuru sahibinin tıbbi kayıtlarına bakmış ve önemli ya da bazen oldukça küçük olan önceden var olan koşulların kapsama alınmadığı görülmüştür.
Garantili bir konuya ek olarak, bireysel ve küçük grup pazarındaki kapsama da artık ACA'nın bir sonucu olarak değiştirilmiş topluluk notu ile yayınlanmaktadır. Bu, primlerin tıbbi geçmişe dayanamayacağı anlamına gelir; Sadece yaşa, tütün kullanımına ve posta koduna göre değişiklik gösterebilirler. Garantili sorun ve değiştirilmiş topluluk derecelendirmesi, önceden var olan tıbbi durumları olanlar için kesinlikle iyi bir haber.
Bununla birlikte, bir plan seçmeden önce, önceden mevcut koşullarınızı bir komisyoncu veya kayıt görevlisi veya işvereninizin insan kaynakları departmanını idare eden kişi ile tartışmak önemlidir. Çünkü sağlayıcı ağları ve reçeteli ilaç formülerleri bir plandan diğerine önemli ölçüde değişecektir.
Önceden var olan bir durumunuz varsa, mümkünse, seçtiğiniz planın doktorunuza kendi ağında dahil olduğundan ve aldığınız ilaçları kapsadığından emin olmak istersiniz.
Küçük Bir Şirket için Sağlık Sigortası Alıyorsanız Garantili Sorun
Federal yasa, 2 ila 50 çalışanı olan şirketlere satılan tüm sağlık bakım planlarının garantili bir sorun temelinde olmasını gerektirir. HIPAA'nın 1997'de yürürlüğe girmesinden bu yana bu durum söz konusudur - yirmi yıldan beri sigorta şirketleri çalışanlarının sağlık durumlarına göre küçük işverenleri kapsamadığını reddetmişlerdir.
Bununla birlikte, HIPAA, sigortacıların grubun genel tıbbi geçmişi üzerine küçük gruplar için prim almasını engellememiştir. Bu durum, bir devlet izin vermedikçe, sigortacıların sağlıklı gruplara indirim sağlayabileceği ve daha az çalışanı ve / veya bağımlıları olan gruplar için daha yüksek primler talep edebileceği anlamına geliyordu. Ayrıca, çalışanların (çalışanların sağlık sigortası yerine) iş yerinde yaralanmaları kapsadığı halde, tehlikeli sayılan meslek grupları için daha yüksek primler talep edebilirler.
Ancak ACA, küçük grupların tıbbi geçmişi veya sanayi türü için primleri temel alma pratiğini sonlandırdı. Garantili bir konuya ek olarak, küçük grup kapsamı artık bireysel pazarda kullanılan aynı değiştirilmiş topluluk derecelendirme kurallarına uymaktadır: primler sadece yaş, tütün kullanımı ve posta koduna göre değişiklik gösterebilir.
Büyük İşveren Grupları için Garantili Sorun
Büyük işverenlerin, ACA kapsamında çalışanlarına teminat sunması gerekmektedir. Bunu kolaylaştırmak için, büyük işverenler çalışanlarına teminat istediğinde sigorta şirketlerinin artık asgari katılım şartlarını kabul etmelerine izin verilmemektedir. Bununla birlikte, çok büyük bir grup kendi kendini sigortalamakta, bu da bir tartışma konusu olmaktadır.
Büyük grup kapsamı, küçük grup ve bireysel planlara uygulanan değiştirilmiş topluluk derecelendirme kurallarına uymak zorunda değildir. Bu, büyük gruplar için oranların, grubun genel talep deneyimlerine dayanabildiği, daha sağlıklı gruplar için indirimli oranlar ve daha az sağlıklı gruplar için daha yüksek oranlar anlamına gelebileceği anlamına gelir.
Referans olarak, "büyük grup", genellikle 100'den fazla çalışanı olan gruplar için geçerli birkaç eyalet olmasına rağmen, 50'den fazla çalışan anlamına gelir.
Amerika Birleşik Devletleri Dışında Garantili Sorun
Ekonomik Bakım Yasası, Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık sigortası yaptırmayı önceden var olan koşullara sahip insanlar için çok daha kolay hale getirirken, bunun sınırlamaları vardır. Uygun Bakım Yasası sadece Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık sigortasını etkiler. Amerika Birleşik Devletleri dışındaki ülkeler sağlık sigortasının satışını düzenleyen farklı kurallara sahiptir.
> Kaynaklar:
> Sağlık ve İnsani Hizmetler Daire Başkanlığı, Planlama ve Değerlendirme için Yardımcı Sekreterlik Bürosu. Erişim Yönetmeliğinin Sağlık Sigortası Pazar Yapısı, Garantili Sorun ve Yenileme Üzerindeki Etkisi. 20 Ekim 2000.
> Çalışanlara Sağlanan Fayda Araştırma Enstitüsü. Kendinden Sigortalı Sağlık Planları: Firma Boyutuna Göre Son Trendler, 1996-2015 . Temmuz 2016; Cilt 37, No. 7.
> HealthCare.gov. Uygun Bakım Yasasını okuyun.
> Kaiser Aile Vakfı. Sağlık Sigortası Pazar Reformları: Garantili Sorun . Haziran 2012