Kent Holtorf, MD ile Söyleşi
Kent Holtorf, MD, tiroid, adrenal ve üreme hormonları dahil olmak üzere hormon dengesizliği olan hastalarla çalışmanın uzun bir geçmişine sahiptir. Hipotiroidizm , adrenal yetmezlik ve insülin direnci dahil olmak üzere karmaşık endokrin fonksiyon bozukluğu konusunda uzmanlaştığı California'daki Holtorf Medical Group'u işletmektedir.
Dr. Holtorf, birçoğu kilo kaybına yol açan zor ya da görmeyi imkansız kılan bir çok hastayla birlikte çalışmaktadır.
Keşfettiği şey, kilo verememede rol oynayan pek çok faktör olsa da, tedavi ettiği aşırı kilolu ve obez hastaların neredeyse tamamı, bu hastaların ağırlık sorunlarına önemli katkıda bulunan, metabolik ve endokrinolojik işlev bozukluğu gösterebilir niteliktedir. Özellikle, Dr. Holtorf, son araştırmalardan bazılarına dayanarak, iki anahtar hormonun - leptin ve ters T3 (rT3) - değerlendirilmesine ve hastaların kilo vermesine yardımcı olmak için tespit edilen herhangi bir düzensizliği tedavi etmeye odaklanmıştır.
Bu röportajı Dr. Kent Holtorf ile paylaşmak, tiroit hastalarının uzun süreli kilo kaybına ulaşmasına yardımcı olmak için yaklaşımlarını tartışmaktan memnuniyet duyuyorum.
Mary Shomon: Kilo ve metabolizmayı düzenleyen iki anahtar hormonun (leptin ve ters T3) kilit rol oynadığını hissettiğini söylediniz. Öncelikle leptin hakkında biraz bilgi verebilir misiniz, kilo kaybı ile ilgili ne yapmalı?
Kent Holtorf, MD: Hormon leptinin vücut ağırlığı ve metabolizmasının ana düzenleyicisi olduğu bulunmuştur. Leptin yağ hücreleri tarafından salgılanır ve yağ birikimi ile leptin seviyeleri artar. Artmış kilo ile ortaya çıkan artmış leptin sekresyonu, yeterli enerji (yağ) depoları olduğuna dair bir işaret olarak hipotalamusa normal olarak geri beslenir.
Bu, vücudu aşırı yağ depolamaya devam etmek yerine yağ yakmaya teşvik eder ve tiroid uyarıcı hormonu (TSH) ve tiroid üretimini arttırmak için tiroid salgılatıcı hormonu (TRH) uyarır.
Bununla birlikte, çalışmalar, kilo vermede zorluk çeken aşırı kilolu bireylerin çoğunun, leptinin hipotalamusu etkileme ve metabolizmayı düzenleme yeteneğinin azaldığı, değişen derecelerde leptin direncine sahip olduğunu buluyor. Bu leptin direnci hipotalamus duyma açlığıyla sonuçlanır, bu yüzden vücut açlık algılanan durumu tersine çevirmeye çalışırken, yağ depolarını arttırmak için çoklu mekanizmalar aktive olur.
Aktive edilen mekanizmalar arasında TSH sekresyonunun azalması, bastırılmış T4 ila T3 dönüşümü, ters T3'te artış, iştahın artması, insülin direncinde artış ve lipoliz inhibisyonu (yağ dökümü) sayılabilir.
Bu mekanizmalar kısmen, leptinde uzamış bir artış ile oluşan leptin reseptörlerinin aşağı regülasyonu nedeniyle olabilir.
Sonuç? Uzun bir süre aşırı kilolu olduğunuzda, kilo vermek gittikçe zorlaşır .
Mary Shomon: 10'un üzerindeki leptin düzeylerinin tedaviyi gerektirdiğini düşündüğünü söylediniz.
Leptin düzeyleri hakkında biraz daha açıklayabilir misiniz?
Kent Holtorf, MD: Çoğu büyük laboratuvarın, erkekler için 1 ila 9.5 arasında bir referans aralığı ve kadınlar için 4 ila 25 arasında bir değer kullanmasına rağmen, çoğu düşük kilolu veya normal kilolu bireyler leptin düzeylerinin 10'un altında olacaktır. (Bu aralığın normal insanın% 95'ini içerdiği ve fazla kilolu olanların da dahil olduğu unutulmamalıdır.) Sağlıklı kilolu olan hemen hemen tüm hastalar 10'un altında bir leptine sahip olacaktır.
Mary Shomon: Pratikte leptin direncini nasıl tedavi ediyorsun?
Kent Holtorf, MD: Tedavi, yüksek leptin - leptin direncini tedavi etmeye odaklanabilir. Bununla birlikte, bir yükseltilmiş leptin, TSH'nin, T4-T3 dönüşümünü önemli ölçüde azalttığı gibi, sıklıkla TSH'nin baskılanması nedeniyle doku tiroid seviyeleri için güvenilir olmayan bir işaret olduğunu da gösterir.
Kısacası, leptininiz yükselirse, doku tiroid düzeylerini azaltmış olursunuz. Ayrıca, hemen hemen tüm diyabetikler leptine dirençlidir, bu da diyabet hastalarında T4-to-T3 dönüşümünü TSH'de bir artış olmaksızın% 50'ye kadar azalttığı ve tip II diyabetiklerin kilo vermesini zorlaştırdığı gösterilmiştir.
Zayıf T4-T3 dönüşümü olduğundan, zamanla salınan T3 optimal tedavidir - T4 / T3 kombinasyonları doğal desikta tiroid (NDT) gibi kullanılabilir.
Hastalarımızda istirahat metabolizma hızını (RMR) kontrol ediyoruz ve ilginç olarak, leptin direncini gösteren yüksek leptin düzeylerine sahip olanlar, sürekli olarak normalin altında olan RMR'lere sahipler. Bu hastalar, her gün eşit vücut kitlesinden daha az 500 ila 600 kalori yakarlar.
Bu nedenle, kilo verme konusunda makul bir şansa sahip olmak için, bu hastalar ya kalori miktarını günde 500 ila 600 kalori (sadece kilo almaya devam etmek için), bir ya da iki günde egzersiz yapabilirler (sadece kilo almaktan sakınmak için) ) veya tiroid ve metabolizmayı normalleştirir.
İnsanlar çok başarılı bir tür çünkü enerji (yağ) çok iyi depolayabiliriz. Kilo almak için birçok mekanizma vardır ve leptin direnci bunlardan sadece bir tanesidir, bu yüzden çoklu sistem yaklaşımı kullanırız; Tek bir sihirli mermi yoktur, ancak herhangi bir tedavi belirli bir hasta üzerinde dramatik bir etkiye sahip olabilir.
Tiroidi optimize etmeye ek olarak (hatırlayın, kilo vermek için tiroid hormonu vermek uygun değildir, ama yaptığımız bu değil, burada bir eksiklik gideriyoruz), Symlin (pramlintid) ve / veya Byetta (exenatide) çok etkili olabilir birçok. İnsan Koryonik Gonadrotropin (HCG), bazıları için çalışan başka bir potansiyel seçenektir. Antidepresan Wellbutin (bupropion) 'un kilo kaybı için iyi sonuç vermediğini keşfettiğimde, Wellbutrin ve düşük doz naltrekson (LDN)' nin bir kombinasyonu şaşırtıcı derecede iyi sonuçlara sahiptir. Topamax (topiramat) bazıları için bir seçenektir fakat her zaman iyi tolere edilmez. Özellikle, RMR düşükse, metabolizmayı hızlandıran standart iştah bastırıcılar kullanılabilir.
Mary Shomon: Symlin ve Byetta tipik olarak günde birkaç kez birden fazla enjeksiyon yapılmasını gerektirir, bu da bazı insanların onları almasını engelleyebilir. Bulantı, kusma ve yorgunluk dahil olmak üzere bazı hastalar için ilaçların bazı yan etkileri olabilir. Hastalarınızın kaç tanesi bu ilaçları almaya devam etmekte zorlanıyor? Hastaların bu ilaçlarla başa çıkmasına yardımcı olan herhangi bir ipucu var mı?
Kent Holtorf, MD: Cilt altı çekimi günde birkaç kez almak sorunlu olabilir, ancak hastalar mükemmel sonuçlar aldıklarında, çoğu kez buna değer. Birkaç hile: Birincisi, bazı insanlar, ilaçların soğutma gerektirdiğinden endişe duyuyorlar, ancak bu ilaçlar normal gündüz sıcaklıklarında çok stabil olduğundan genellikle gerekli değildir. Bu yüzden çantanızda veya masa çekmecesinde tutmak sorun değil.
En büyük yan etki, hastaların yaklaşık% 25'inde görülen bulantıdır. Çoğu zaman hafiftir ve sürekli kullanımla azalır, ancak birkaç hasta buna tahammül edemez. Byetta için, yemeklerden önce 5 mcg enjeksiyon ile başlamanızı tavsiye ederim. Bazı hastalar ilk birkaç gün için yarım atışla başlarlar (sadece pistonu yarıya kadar iterek). Bazı insanlardaki mide bulantısı mide asidinin artmasına bağlı olabilir, bu nedenle Zantac (ranitidin) veya proton pompa inhibitörü ilaca benzer Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) veya Nexium (esomeprazol) - örneğin yardımcı ol. FDA onay sürecinde, haftada bir kez daha düşük yan etkilere ve daha fazla rahatlığa sahip olduğu görülmüştür.
Mary Shomon: Bazı hastalar için günde üç kez 10 mcg'lık Byetta enjeksiyonu aldıklarını ve yemek yediğinizi söylediniz. Symlin için optimal tedavi seviyesi nedir?
Kent Holtorf, MD: Nausea, Symlin'in Byetta ile karşılaştırıldığında daha az yaygın bir yan etkisidir, bu nedenle bazı hastalar için tercih edilir. Symlin için, optimal doz günde üç kez 120 mcg'dir. Hem Byetta hem de Symlin, insülin üzerindeyseniz veya diyabet için bir sülfonilüre ilacında olmadıkça hipoglisemi için çok düşük risklere sahiptir.
Mary Shomon: Aynı zamanda T3 tersinin de bir sorun olduğunu hissediyorsunuz. Bize T3 tersine biraz bahseder misin?
Kent Holtorf, MD: T4, T3'e, metabolik etkiye sahip aktif hormona veya T3'ün inaktif formundaki T3'ü tersine çevirebilir ve T3'ün etkilerini engelleyebilir. Endokrinologlar dahil olmak üzere doktorların - ters T3'ün inaktif bir metabolit olduğu, ancak çalışmaların güçlü antitiroid etkileri olduğunu gösterdiği öğretilmektedir. Aslında, hipertiroidizm için kullanılan bir ilaç olan PTU'dan daha güçlü bir tiroid etkisi inhibitörü olduğu gösterilmiştir. Ters T3, hücre içi T3 seviyeleri ile ters orantılıdır, bu yüzden aynı zamanda, daha önemli bir eksikliği gösteren daha yüksek seviyeler (veya daha düşük Serbest T3 / RT3 oranı) ile doku hipotiroidizmi için bir belirteçtir.
Mary Shomon: Neden ters T3'ün bazı tiroid hastalarının kilo vermesini zorlaştırmakta rol oynadığını düşünüyorsunuz?
Kent Holtorf, MD: Ters T3 metabolizmayı azaltmak için stres veya açlık zamanlarında üretilir ve kronik stres veya diyetle, RT3, doku tiroid aktivitesini ve metabolizmayı baskılayarak yüksek kalabilir. Kronik diyetler - ya da önemli miktarda kilo kaybetmiş olan insanlar-, aynı kilo ve kas kütlesine sahip bir kişiden daha düşük bir metabolizmaya sahip olacaklardır; bu da, önemli kilo vermemiş ya da geçmişte şiddetli biçimde diyet uygulamamıştı. Bu, Leibel tarafından Metabolizma dergisinde yayınlanan “Azaltılmış Obez Hastalarda Azalmış Enerji Gereksinimleri” başlıklı bir çalışmada ortaya konmuştur. Bu çalışma, aynı kiloya sahip olmayanların kilo kaybetmiş bireylerde bazal metabolizma oranını karşılaştırmıştır. geçmişte önemli ağırlık. Yazarlar, geçmişte kilo vermiş ve kilo vermiş olanların, ortalama% 25 oranında daha düşük bir metabolizmaya sahip olduklarını ve kayda değer kilo vermeyen kontrol hastalarına göre daha yüksek oranda bir metabolizmaya sahip olduklarını bulmuşlardır.
Hiç kilo verme problemi olmayan tüm bu eğitmenler ve sağlık guruları, tıpkı uzun süredir kilo problemi olan insanlar için ne dezavantajlı olduğunun farkında değiller. Elbette, bu eğitmenler bile ağırlıklarını normalin% 20 ila 40'ı altında olan bir metabolizma ile koruyamazlar.
Tiroid hastalarımızda istirahat metabolizma hızını test ediyoruz ve ters T3 ile ters orantılı olduğunu bulduk. Ters T3 ne kadar yüksekse, metabolizma o kadar düşüktür ki, bu tür bir çok birey vücut kütle indeksi (BMI) için beklenenden% 20 ila 40 daha düşük bir metabolizmaya sahiptir. Kimse ne kadar az yediğine inanmaz ve her şey doğru olmasına rağmen başarısızlık gibi hissettirilir. Metabolik anormalliklerine değinilinceye kadar, diyet ve egzersiz uzun vadeli başarı elde etmek için kesinlikle başarısız olacaktır.
Mary Shomon: Hangi noktada T3'ün çok yüksek olduğunu ve tedavi gerektirdiğini düşünüyor musunuz?
Kent Holtorf, MD: Tıptaki her şey gibi, bu bir devamlılıktır, ancak sağlıklı bireyler genellikle 250 pg / ml'nin altındadır ve serbest T3'ün ng / dl veya 1,8'inin serbest olması durumunda 1,8'den büyük bir serbest T3 / ters T3 oranına sahip olmalıdır. T3 , pg / ml'dir.
Mary Shomon: Tipik olarak yükseltilmiş ters T3 seviyelerini nasıl tedavi ediyorsunuz?
Kent Holtorf, MD: Ters T3 ne kadar yüksekse, sadece daha etkili olmayan T4 müstahzarları olacaktır. T4 / T3 kombinasyonları, Levoxyl ve Synthroid gibi sadece T4'e özgü preparatlardan önemli ölçüde daha iyidir, fakat daha yüksek seviyeler için serbest bırakılan T3, optimaldir.
Mary Shomon: Bu tıbbi yaklaşımlarla birlikte hangi diyet ve yaşam tarzı değişikliklerini öneriyorsunuz?
Kent Holtorf, MD: Gelen çoğu hasta, sayısız diyet ve yaşam tarzı değişikliğinde olmuştur ve genellikle bu alanda çok bilgilidir. Düşük karbonhidratlı diyetler tiroid fonksiyonunu baskılayacak ve T3'ü yeterli karbonhidratlarla karşılaştırılabilir kalorili azalmadan daha fazla artıracaktır, bu yüzden düşük karbonhidratlı bir diyet başlangıçtaki kilo kaybına neden olabilirken, hastalar ters T3 sorunu ele alınmadıkça kilo almaya eğilimlidirler.
Mary Shomon: Test ettikten sonra, leptin direncini ve yüksek T3 tersini gösteren tiroid hastalarıyla yaşadığınız kilo kaybı sonuçlarını bize anlatabilir ve tedavilerinize bu koşullar için başlayabilir misiniz?
Kent Holtorf, MD: Yapabileceğimiz birçok disfonksiyon ve optimal metabolik durumu araştırmaya ve tedavi etmeye çalışıyoruz. Yüzlerce veya daha fazla kilolu kilolu olanlara birkaç kilo vermesi gerekenlerden, geniş bir birey yelpazesiyle başarı elde ettik. En tatmin edici, 50 ila 100 pound veya daha fazla kaybedecek insanlar. Hayatlarını tamamen değiştirir.
Aynı zamanda mide baypasından sonra gelen daha fazla hastayı görüyoruz - ya kilo vermeyenler ya da çok fazla kilo aldılar ya da kilolarını geri aldılar. Çoğu, düşük doku tiroid seviyelerine ve ayrıca önemli leptin direncine sahiptir. Ayrıca büyüme hormonu eksikliği de olabilir.
Gastrik bypass geçirdikten sonra günde 800 kalori tüketen bir kişi vardı ve hala kilo alıyordu. Kimse onu hastaneye koyup yemek alımını izleyene kadar yediğine inanmıyordu. Tiroidinin normal olduğunu, TSH , T4 ve T3'ün normal olduğunu söylediler. Ancak, ters T3'ü kontrol ettiğimizde, 800'ün üzerindeydi ve leptin 75'di. Metabolik oranını kontrol ettik ve normalin% 45'in altındaydı. Tek başına diyet yapmak elbette böyle bir hastayla asla çalışmaz.
Ayrıca, bifenil-A gibi toksinler, farklı reseptörlere sahip olan hipofiz haricinde, vücuttaki her yerde tiroid reseptörlerini bloke edebilir. Bu nedenle, bu toksinlerin her zamanki yapısı nedeniyle, herkesin, TSH tarafından tespit edilmeyen tiroid aktivitesinin göreli eksikliğine sahip olduğuna inanıyorum. İnsanlar bu ülkede obezite sorunu için besin alımı ve egzersiz eksikliği suçlamak, ama bence önemli bir sorun tiroid bozucu toksinler, hem de stres olduğunu.
Ayrıca, diyet sadece T4-T3 dönüşümünü azaltmak ve T3 tersini artırmak için değil, aynı zamanda periferik tiroid reseptörlerinin sayısını azaltmak için gösterilmiştir - ama yine de, hipofizde değil - aynı miktarda Tiroid daha az etkilidir, ancak TSH değişmemiştir. Bu, bir bireyde genel tiroid aktivitesinin belirlenmesinde klinik ve hedef doku değerlendirmesinin önemini göstermektedir. Ayrıca, kadınlar erkeklere göre daha az tiroid reseptörüne sahiptir, bu da onları tiroid hormonlarının serum seviyelerindeki küçük azalmaya karşı daha duyarlı hale getirir.
Mary Shomon: Aşırı kilolu ve kilo kaybetmekte zorlanan hastalarınızla açlıktan glikoz ve insülin seviyelerini kontrol ediyor ve / veya glikoz tolerans testleri yapıyor musunuz?
Kent Holtorf, MD: Hemoglobin A1C (HA1C) testlerinin yanı sıra, glikoz ve açlık insülininin yanı sıra sadece normal “normale” değil de göreceli insülin direncini araştırmak için oruç tutuyoruz. Alınacak diğer önemli bir laboratuvar da seks hormonu bağlayıcı globülindir. (SHBG). Tiroid hormonuna ve östrojene cevap olarak karaciğerde uyarılır, bu nedenle tiroid doku seviyesi için yararlı bir belirteç olabilir.
Premenopozal bir kadında, seviye 70'in üzerinde olmalıdır. Eğer değilse, düşük doku seviyelerinde tiroid olduğu iyi bir belirtidir. Bu özellikle eğer kadın oral tiroid replasmanında ise doğrudur, çünkü - ilk geçiş metabolizmasına bağlı olarak - karaciğerinin dokulardan daha fazla tiroid seviyesi daha yüksektir. Böylece, SHBG düşük ise, vücudun geri kalanı düşük tiroid.
(Not: Bir kadın oral östrojen replasmanında ise bu test yararlı değildir, çünkü karaciğerindeki yüksek östrojen seviyesi nedeniyle SHBG'yi yapay olarak yükseltebilir. Bununla birlikte, transdermal östrojen preparatlarını kullanan kadınlar için test doğrudur.)
Diyabet ve polikistik over sendromu (PCOS) de bu koşullarda görülen baskılanmış hücre içi T3 seviyeleri nedeniyle SHBG'yi baskılamaktadır. Ayrıca, eğer SHBG'nizi tiroid replasmanına gitmeden önce kontrol ederseniz ve tedavide çok az değişiklik görüyorsanız, bu, tiroid direncinizin olduğunun bir göstergesidir. Ayrıca aşağıdakileri de kontrol etmek istersiniz:
- insülin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1)
- insülin benzeri büyüme faktörü bağlayan protein 3 (IGFBP3)
- dehidroepiandrosteron (DHEA)
- testosteron
- Lüteinizan hormon (LH)
- folikül uyarıcı hormon (FSH)
- idrar iyot
- kortizol
- adrenokortikotropik hormon (ACTH)
- C-reaktif protein (CRP) - inflamasyon TSH'yi azaltır ve rT3'ü artırır
- homosistein - düşük tiroid ve düşük B vitaminleri için bir işaretleyici
- lipidler - yüksek kolesterol düşük tiroid için bir işarettir ve yüksek trigliseritler insülin direncinin bir göstergesidir
- demir ve ferritin - ferritin, tiroid aktivasyonu için gereklidir, insanların düşük ferritin ile anemiye atfettikleri pek çok semptom aslında düşük doku tiroid aktivasyonuna bağlıdır
- D vitamini - 80'den büyük olmalı
- tiroid peroksidaz antikorları (TPO) ve antitiroglobulin antikorları - tiroit biyopsileri , tiroit biyopsilerinde , TPO veya antitiroglobulin antikorlarına ait bir kanıt olmamasına rağmen, tiroid inflamasyonuna rağmen tiroid inflamasyonu olmasına rağmen tiroid replasmanına semptomatik olarak yanıt verdi. seviyeler normal sınırdaydı
- serotonin düzeyi - düşük tiroidli düşük veya düşük normal serotonin seviyesi vardır çünkü serotonin üretimi düşük tiroidle baskılanır ve T3 seviyeleri suboptimal olduğunda antidepresanlar sıklıkla işe yaramaz
Depresyonlu hastalar genellikle düşük normal TSH ve yüksek normal T4, yüksek veya yüksek normal ters T3 ve düşük normal T3 olacaktır. Birçok doktor, TSH ve T4'ü kontrol edecek ve hastanın yüksek-normal tiroid olduğunu (düşük TSH ve yüksek uç T4'e dayanarak) ancak aslında çok düşük hücresel T3 seviyelerine sahip olduklarını (düşük T3 / rT3 oranlarıyla gösterildiği gibi) kontrol edecektir. . Bu hastalar genellikle T3 desteğine çok iyi cevap verirler. Reçeteli doğal serotoninin oral yolla veya enjeksiyonla verilmesi, antidepresanların olağan yan etkileri olmaksızın tedaviye dirençli hastalarda (ilaçlara cevap vermeyen veya yanıt vermeyenler) çok etkili olabilir.
Mary Shomon: Eğer bir kişi insülin direncini gösteren kan şekerini yükselttiyse - tam diyabet olmasa da - bunları önleyici olarak Glucophage (metformin) 'a mi koyuyorsunuz?
Kent Holtorf, MD: Birisi metformin veya diğer müdahaleleri kullanmak için şeker hastalığı olana kadar beklemek hiç mantıklı değil. Ayrıca takviyeleri kullanıyoruz, bizim favori GlucoSX. Metformin insülin direncinin temel dayanağı olsa da, genel olarak metformin bypass ettik ve kilo kaybı için daha büyük potansiyel nedeniyle Byetta ve Symlin'e doğru ilerledik.
Mary Shomon: Birçok tiroid hastası bana HCG (insan koryonik gonadotropin) tedavisi hakkında reçete enjeksiyonları ve dil altı dilleri dahil olmak üzere kilo kaybı ve HCG'nin reçetesiz homeopatik dil altı formları hakkında sorular soruyor. Kişisel olarak hipotiroidi olan, 200 libreden ağır olan ve HCG tedavisine devam eden ve 40 günlük HCG tedavisi sırasında 25 veya daha fazla kilo kaybeden kadınlarla tanıştım. Onu kullanmaya başlayan daha fazla doktor biliyorum. Kilo verme tedavisi seçeneği olarak bunun hakkındaki düşünceleriniz nelerdir?
HCG'yi birçok kadın için etkili bulduk. Sublingual HCG veya HCG kremlerinden çok daha etkili olmak için reçeteli HCG enjeksiyonları bulduk. Ayrıca, düşük emilim nedeniyle sublingual ve transdermal olarak çok daha yüksek bir doz vermeniz gerektiğinden, küçük bir subkutanöz enjeksiyon olarak yapılması daha az masraflıdır.
Kent Holtorf, MD Kaliforniya'daki Holtorf Medical Group'un kurucusudur.
> Kaynaklar:
> Holtorf, MD, Kent. Mary Shomon ile röportaj. Ekim 2009
> Leibel RL, Hirsch J. "Azaltılmış obez hastalarda enerji gereksinimlerinin azalması." Metabolizma. 1984 Şubat, 33 (2): 164-70. İnternet üzerinden .