200 yılı aşkın süredir, digitalis (foxglove bitkisinden elde edilen bir madde), özellikle kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyon olmak üzere kalp hastalığının tedavisinde bir dayanak noktası olmuştur. Digoksin (bugüne kadar en yaygın olarak kullanılan digitalis formu) hala bu iki kardiyak hastalık için reçete edilmektedir.
Ancak son yıllarda, uzmanlar, digoksinin hala kalp hastalığının tedavisinde kullanılmasının gerekip gerekmediğini şiddetle sorguladılar.
Digoksin ile ilgili bu son şüpheciliğin iki genel nedeni vardır. Birincisi, klinik çalışmalarda etkinliği kanıtlanmış birkaç yeni ilaç geliştirilmiştir, oysa digoksin yararlarını gösteren randomize çalışmalar nispeten az olmuştur. Bu nedenle digoksinin gerçek klinik yararları sorgulanmıştır.
İkincisi, digitalis toksisitesinden kaçınılması oldukça zor olabilir ve bu oldukça tehlikeli olabilir. Çoğu durumda, toksisite potansiyeli daha az olan diğer ilaçlar digoksin yerine kullanılabilir.
Bu sorunlara rağmen, digoksin hala kalp yetmezliği veya atriyal fibrilasyonu olan bazı kişilerde yararlı olabilir.
Digoksin Nasıl Çalışır?
Digoxin'in kalbe iki önemli etkisi vardır .
Birincisi, kardiyak hücre zarlarındaki belirli pompaları inhibe ederek, sodyumun hücrelerin içinden hücrelerin dışına hareketini azaltır. Bu hareket, kalp kası kasılma kuvvetini iyileştirme etkisine sahiptir.
Böylece, zayıflamış bir kalp kası, digoksin verildiğinde biraz daha etkili bir şekilde pompalayabilir.
İkincisi, digoksin otonomik tonu etkiler, sempatik (“kavga veya uçuş”) azalır ve parasempatik ( vagal ) tonunu arttırır. Otonomik tondaki bu değişiklikler, kardiyak elektriksel impulsların AV düğümü yoluyla iletimini azaltır ve bu nedenle atriyal fibrilasyonu olan kişilerde kalp hızını yavaşlatır.
Özetle, digoksin kalp yetmezliği olan kişilerde kalp kası kasılmasını geliştirebilir ve atriyal fibrilasyonu olan kişilerde kalp hızını yavaşlatabilir.
Digoksin Toksisitesi
Digoksin toksik etkileri, ilacın kan seviyeleri ile ilgilidir. Ne yazık ki, digoksin ile terapötik ilaç seviyeleri, toksik kan seviyelerinden çok farklı değildir - bu nedenle “yeterli” digoksin alma ve çok fazla digoksin alma arasındaki fark genellikle çok küçüktür. Bu “dar terapötik pencere” digoksin güvenli kullanımını birçok insan için nispeten zor hale getirir.
Digoxin toksisitesi, her ikisi de kalp yetmezliği olan ve diüretik ile tedavi edilen kişilerde nispeten yaygın olan böbrek sorunları veya düşük potasyum seviyeleri geliştiren kişilerde daha fazladır.
Digoksinin toksik etkileri arasında hayatı tehdit eden kardiyak aritmiler , özellikle ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon , şiddetli bradikardi (yavaş kalp hızı), kalp bloğu , iştah kaybı, bulantı veya kusma ve kafa karışıklığı ve görme bozuklukları gibi nörolojik sorunlar yer alır. Özellikle, toksik digoksin seviyeleri olan kişilerin en az yüzde 30'u hiçbir belirti yaşamaz. Bu, yaşamı tehdit eden kardiyak aritmilerin herhangi bir uyarı olmaksızın bu kişilerde meydana gelebileceği anlamına gelir.
Bir kişi digoksin aldığında, kan seviyeleri genellikle dar terapötik pencerede kalmaya çalışmak için periyodik olarak ölçülür.
Kalp Yetersizliği Tedavisinde Digoksin
Son 30 yıl önce, dendoksin (diüretik ile birlikte), dilate kardiyomiyopatiye bağlı kalp yetmezliği olan kişilerde tedavinin temel dayanağıydı; bu, kalp kasının zayıflamasına bağlı olarak azalmış bir ejeksiyon fraksiyonu ile karakterize olan kalp yetmezliğidir.
Fakat o zamandan beri, çok sayıda randomize klinik çalışmada, etkinliği açıkça kanıtlanmış olan, kalp yetmezliği için birçok yeni tedavi geliştirilmiştir. Semptomları düzelttiği ve sağkalımı artırdığı gösterilen ilaçlar arasında beta blokerleri , ACE inhibitörleri , ARB ajanları ve (son zamanlarda) bir ARB ilacı ve Entresto olarak pazarlanan bir neprilisin inhibitörünün kombinasyonu yer alır .
Ek olarak, konjestif kalp yetmezliği olan birçok kişi, kardiyak resenkronizasyon tedavisi için adaylar olup, aynı zamanda semptomları önemli ölçüde azaltabilen ve sağkalımı arttırabilen bir tedavidir.
Klinik çalışmalar, dilate kardiyomiyopatiye bağlı kalp yetmezliği olan kişilerde, digoksinin kalp yetmezliği semptomlarını iyileştirdiği ve hastaneye yatış ihtiyacını azalttığını göstermiştir. Ancak, şimdi kalp yetmezliği için yaygın olarak kullanılan diğer tedavilerin aksine, digoksin hayatta kalmayı geliştirmemektedir.
Çoğu uzman artık digoxin'i kalp yetmezliği olan kişilerde sadece ikinci basamak veya üçüncü basamak tedavi olarak kullanmanızı önermektedir. Yani, digoksin genellikle sadece bir kalp yetmezliği olan bir kişi, bir beta bloker, ACE inhibitörü veya ARB ilacı, diüretikler ve / veya Entresto içeren optimal tedaviye rağmen anlamlı semptomlara sahip olmaya devam ederse önerilir.
Digoxin, kalp yetmezliği olan insanların korunmuş ejeksiyon fraksiyonuyla, yani diyastolik kalp yetmezliği olan kişilerle tedavi edilmesinde hiçbir yarar sağlamaz. Digoxin, akut kalp yetmezliği olan kişilerin stabilize edilmesinde de yararlı değildir. Kullanımının dilate kardiyomiyopati kalp yetmezliği kronik semptomları olanları yönetmek için sınırlı kalmalıdır.
Atriyal Fibrilasyon Tedavisinde Digoksin
Daha önce belirtildiği gibi, digoksin, elektrik düğmelerinin AV düğümü aracılığıyla iletimini yavaşlatır ve sonuç olarak, atriyal fibrilasyonu olan kişilerde kalp hızını yavaşlatır. Atriyal fibrilasyonu olan kişilerde hızlı kalp atım hızı semptomların başlıca nedeni olduğundan, digoksin semptomların hafifletilmesinde yararlı olabilir.
Bununla birlikte, digoksin, atriyal fibrilasyon, yani beta blokerleri ve kalsiyum kanal blokerlerinde kalp hızını yavaşlatmak için yaygın olarak kullanılan diğer iki ilaç sınıfından daha az semptomları hafifletme eğilimindedir. Bu iki ilaç sınıfı hem dinlenme hem de egzersiz sırasında kalp atış hızının yavaşlamasına neden olurken, digoksin kalp atış hızını sadece dinlenme sırasında yavaşlatır. Atriyal fibrilasyonu olan birçok insan, hafif egzersiz ile bile kalp hızında hızlı bir artışa neden olan, çoğunlukla egzersiz toleransından şikayetçiyse, digoksin semptomlarında çok az rahatlama sağlar.
Dahası, atriyal fibrilasyonu olan kişilerde oran kontrolü için digoksin kullanılmasının mortalitede artış ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Özellikle, 2017 tarihli bir klinik çalışma, mortalitedeki bu artışın digoksin kan seviyeleri ile doğru orantılı olduğunu göstermektedir - yani, kan seviyeleri ne kadar yüksekse, risk de o kadar yüksektir. Görünüşe göre, digoksin ile ölmekte olan ölüm riskinin kesin olarak bilinmemesine rağmen, bunun muhtemelen kalp aritmilerinden ani ölüm riskinden kaynaklanması muhtemeldir.
Çoğu uzman, en azından atriyal fibrilasyonu olan kişilerde kalp hızını kontrol etmek için digoksin kullanılmasını tavsiye etmede isteksizdir. Bununla birlikte, atriyal fibrilasyonu olan bir kişinin dinlenme durumunda kalıcı ve anlamlı semptomları varsa, beta blokerleri ve kalsiyum kanal blokerlerinin bir kombinasyonu ile rahatlamadığı takdirde digoksin hala makul bir seçenek olabilir.
Bir kelime
Uzun zaman önce, digoksin, hem kalp yetmezliği hem de atriyal fibrilasyon için bir dayanak noktasıydı. Bununla birlikte, son yıllarda daha etkili ve kullanımı daha güvenli olan daha yeni ilaçlar geliştirilmiştir. Çoğu uzman, digoksin sadece bu ilacın belirli ve önemli bir fayda sağlayacağı kişilerde kullanılmasını önermektedir. Ve kullanıldığında, dikkatli kullanılmalıdır.
> Kaynaklar:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A ve ark. Kronik Kalp Yetmezliği Olan Hastalarda Digoxin Kullanımı: Hastane Kabullerini Azaltmak için Eski Bir İlacı Yeniden Düşünmek. J Am Coll Cardiol 2014; 1823: 63.
> Lopes R, Gibson CM. OLGU: Atriyal Fibrilasyonlu ve Kalp Yetersizliği Olan Hastalarda Digoksin Ve Mortalite: Serum Digoksin Konsantrasyonu Önemli midir? Amerikan Kardiyoloji Koleji 66. Yıllık Bilimsel Oturum & Expo'nun programı ve özetleri; 17-19 Mart 2017; Washington DC. Geç klinik çalışma.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ve diğ. 2016 Akut ve Kronik Kalp Yetmezliğinin Teşhisi ve Tedavisine Yönelik ESC Kılavuzları: Kalp Damar Derneği'nin (HFA) özel katkısı ile geliştirilen Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Akut ve Kronik Kalp Yetmezliğinin Tanısı ve Tedavisi için Görev Gücü ESC). Eur Kalp J 2016; 2129: 37.