Reçeteli İlaç Sigortasına Genel Bir Bakış
Reçeteli ilaçlar sağlık sistemimizin önemli bir parçasıdır. Amerikan Tıp Derneği Dergisi (JAMA) , Amerikalıların yüzde 59'unun 2011-2012 döneminde en az bir reçeteli ilaç kullandığını bildirmiştir. Bu nedenle, kronik bir durumu tedavi etmek için uzun süreli bir ilaç kullanmıyor olsanız bile, her seferinde bir reçeteye ihtiyaç duyacağınız şans çok iyidir.
Ve insanların aldıkları reçeteler, genel enflasyonun çok üstünde bir oranda (bu yeni bir olgu değil) giderek daha pahalı hale geliyor. 1990 tarihli bir Sağlık İşleri makalesinde, reçete maliyetlerinin yaşlı hane halklarının en hızlı büyüyen sağlık harcamaları arasında olduğunu belirtiyor. 70'li ve 80'li yıllarda.
JAMA , 2013 yılında ABD'de kişi başına düşen reçeteli ilaç harcamalarının diğer sanayileşmiş ülkelerden iki kat daha fazla olduğunu ve “genel kişisel sağlık hizmetleri” nin yüzde 17'sini oluşturduğunu bildirdi. 2015 Millî İlaç Endeksine göre, reçete maliyeti, 2014 yılından 2015 yılına kadar yüzde 13,6 oranında artmıştır. Bu, o dönemde sağlık bakım maliyetlerindeki genel artışa yol açan temel faktör olmuştur.
-
Gelir Vergisinde Tıbbi Giderler Olarak İzin Verilebilir Nedir?
-
Devlet Programları ile Uyuşturucu Nasıl Korunur?
Açıkçası, reçeteli ilaçlar için ödeme yapmak kapsamlı bir sağlık sigortası planının önemli bir parçasıdır. Ancak reçeteli ilaçlar için kapsama alanı son birkaç on yılda önemli ölçüde gelişmiştir. Reçete kapsamı uzun zamandır özel sağlık sigortası poliçeleri altında norm olmuştur, ancak 2000'li yılların başlarında bireysel pazarda, bazı taşıyıcılar reçeteleri hiç içermeyen ya da sadece genel jenerik ilaçları kapsamayan planlara doğru kaymaya başlamıştır. HealthPocket analizine göre, 2013 yılının başlarında, münferit pazarda bulunan planların sadece yüzde 82'si reçeteli ilaçları kapsamakta ve “sınırlı kapsama alanı” içeren planları içermektedir.
Sağlık Reformu ve Reçeteli İlaçlar
Uygun Bakım Yasası yazıldığı zaman, kanun koyucular reçeteli ilaç kapsamının tüm planlara dahil edilmesi gerektiğini biliyorlardı, çünkü reçeteli kapsamaya sahip olmamanın mali ve tıbbi yansımaları çok büyük olabilirdi.
Bu nedenle reçeteli ilaçlar, ACA'nın temel sağlık faydalarından biridir , yani 2014'ten bu yana tüm yeni bireyler ve küçük grup sağlık planları kapsamındadırlar. Büyük grup planları (çoğu eyalette, en az 51 çalışan anlamına gelir) az sayıda devlet , en az 101 çalışanın), ACA'nın önleyici bakım dışındaki temel sağlık faydalarını kapsamak zorunda değildir, ancak büyük grup planlarının büyük çoğunluğu, ACA'nın uygulanmasından önce reçeteli ilaçları kapsamaktadır ve bunu yapmaya devam etmiştir.
Sağlık Sigortası Planları Reçeteleri Nasıl Kapsıyor?
Sağlık planlarının reçeteli ilaçları nasıl kapsadığı konusunda geniş bir varyasyon var. Planların kullanabileceği esasen üç genel fayda tasarımı vardır:
- Hemen başlayan reçeteler için copay'ler . Örneğin, bir plan düşülebilir veya diğer maliyet paylaşımı olmaksızın Katman 1 / Katman 2 / Katman 3 / Katman 4 uyuşturucu için 10 $ / 25 $ / 50 $ / 30 $ talep edebilir.
- Tıptan indirilemeyen ayrı bir reçete yazılabilir, daha sonra ilaç katına bağlı olarak cop'lar uygulanır. 2018 için önerilen Fayda ve Ödeme Parametrelerinde, HHS, 2018 için teklif ettikleri standartlaştırılmış planların , gümüş planları için ayrı tıbbi ve reçeteli ilaç tasarrufunu içereceğini belirtmiştir, “bu maliyetlerde QHP'lerdeki bu maliyet paylaşım yapısının ortaklığını yansıtmaktadır. kapsama." Başka bir deyişle, bu plan tasarımı bireysel pazarda satılan planlar arasında oldukça yaygındır. HHS'nin 2018 için teklif ettiği standartlaştırılmış planlar için, gümüş planları, 3.500 $ 'lık bir tıbbi indirimden başka 500 $' lık reçeteli ilaçtan da düşülebilir.
- Tamamen indirilemedikten sonra uygulanacak reçeteli copay'lar veya madeni paralarla bütünleşik bir tıbbi / reçete düşülebilir. HSA onaylı planlar , indirilemeden önce önleyici bakımdan başka avantajlar sağlayamaz, bu nedenle bu planlar, yıl için düşüğünüzü ödedikten sonra yalnızca reçeteleri kapsayacaktır.
Bazı devletler, ilaçları sadece çok yüksek maliyetli ilaçlarla tedavi edilebilecek koşullara sahip insanlar için uygun maliyetli tutmak için bir sağlık planının üyelerin özel ilaçlar için ne kadar ödeme yapması gerektiği konusunda kısıtlamalar getirmiştir.
Ancak, eyaletiniz olmasa bile ve her ay çok pahalı bir ilacın maliyetinin büyük bir yüzdesini ödemek zorunda kalsanız bile, sağlık sigortası planınızın, reçetenizi karşıladıktan sonra reçete masraflarınızın yüzde 100'ünü ödeyeceğini biliyorsunuz. Yıl boyunca cep-maksimum . Bu noktadan sonra, uyuşturucularınız yılın geri kalanı için dolu olacak.
Formüller Hakkında Her Şey
Formül , sağlık planınızın ele alacağı ilaçların listesidir. Formül içinde, sağlık planları, planın nasıl tasarlandığına bağlı olarak, en düşük maliyetli ilaçların tipik olarak 1. Kademe ve en pahalı ilaçların Kademe 4, 5 veya 6'da olmasıyla uyuşturucu maddelerini sıralar halinde bölmektedir.
En üst düzey ilaçlar, enjektabl ve biyolojik dahil olmak üzere özel ilaçlar olma eğilimindedir. Bu ilaçlar için, tüketici düzenlemelerinin özel ilaç maliyetleri üzerinde bir sınırı olmadığı sürece, tüketici genellikle maliyetin bir yüzdesini ödemek zorunda kalacaktır (yani, bir copay yerine madeni paralar ).
-
Jenerik İlaçlar: Walmart ve Diğer Big-Box Mağazaları'na Kaydedebilir miyim?
-
Sağlık Sigortası: Jenerik İlaçlar Reçetelere Para Kazanın
HHS ve devlet düzenleyicileri tarafından oluşturulan kılavuzlar dahilinde, sağlık sigortacıları kendi formülerlerini geliştirmekte ve gerektiğinde bunları gerektiği gibi ayarlayamamaktadırlar.
ACA kapsamında, bir planın formülü daha büyük olanı kapsamalıdır .
- Her ABD Farmakopesi kategorisinde ve sınıfında en az bir ilaç
- her kategorideki aynı sayıda ilaç ve devlet tarafından seçilen referans planı olarak sınıf
- Sağlık planlarının ayrıca, formüler bilginin yeterince kapsamlı olmasını sağlamaktan sorumlu bir eczane ve terapötik (P & T) komitesine sahip olması gerekmektedir.
Dolayısıyla, her genel ilaç kategorisi kapsanmasına rağmen, bu belirli bir ilacın her planın, hatta belirli bir alandaki herhangi bir planın kapsayacağı anlamına gelmez. Ancak, sizin ve doktorunuzun sağlık planınızın formülerinde olmayan bir ilacı kullanmanızın gerekli olduğuna inanıyorsanız, bir itiraz süreci vardır .
Medicare ve Reçeteli İlaçlar
Özel sağlık sigortası planlarının aksine, Orijinal Medicare (Medicare Parts A ve B) reçeteli ilaçları kapsamaz. 2003 yılında, Kongre 2003, Medicare Reçeteli İlaç, İyileştirme ve Modernleşme Yasası HR1 geçti. Yasa Medicare kayıtçılar için reçeteli ilaçların maliyetini karşılamak için yeni bir program - Medicare Bölüm D - oluşturdu.
Reçetelerin kapsama alınması için, Medicare kayıtlarının özel kapsama sahip olması gerekir. Medicare'e hak kazandıktan sonra reçete yazımı almak için birkaç yol var:
- Orijinal Medicare ile birlikte kullanılabilen bağımsız bir Medicare Kısım D Reçete İlaç Planı
- Kısım D reçeteli ilaç kapsamını içeren bir Medicare Advantage planı (bu Medicare Advantage planları MAPD olarak bilinir)
- Bir işverenden veya eşin işverenden ek teminat
Medicare Bölüm D'de, başlangıçta ilaç maliyetlerinin yüzde 100'ünden sorumlu olanların " çörek deliği " vardır. Uygun Bakım Yasası, çörek deliğini kapatmak için bir hüküm içermektedir; Bu süreç kademeli olarak uygulanıyor ve çene deliği 2020'de yok olacak.
Medicaid ve Reçeteli İlaçlar
Her eyalette, Medicaid reçeteli ilaçları kapsar. Medicaid'e kaydolduysanız (ACA'nın Medicaid'in genişlemesi sonucu yeni kabul edilen kişiler dahil), reçeteleriniz tamamen ya da mütevazı copaylarla karşılanacaktır.
Ancak, Medicaid ve Medicare için iki kez uygun olan kişiler için Medicaid , Medicare Part D'nin uygulandığı 2006 yılında reçeteli ilaçları durdurmayı bıraktı. İkili hak sahibi yararlanıcıları Medicare Part D (Medicaid yerine) aracılığıyla reçetelerini alırlar, ancak Extra Yardım programı primleri ve reçete planı için maliyet paylaşımının çoğunu öder.
Reçeteli İlaç İndirim Planları ve Tek Başına Planlar
Reçeteli ilaçları kapsamayan bir büyükanne veya büyükbabamlı bir plandaysanız veya sigortasız olmanız halinde, piyasada çeşitli reçeteli ilaç sigortası planları ve indirim planları vardır. Sigorta şirketleri, eczaneler, ilaç üreticileri veya AARP gibi savunuculuk / üyelik organizasyonları tarafından sunulabilir.
Bu tür bir planı düşünüyorsanız, ince baskıyı dikkatle okuyun. Bir indirim planı ile, genellikle yüksek maliyetli ilaçlar için hala önemli bir miktar ödeyeceğinizi bildiğinizden, pazarlama materyalleri "yüzde 60'a kadar" diyorsa, bunun elde edeceğiniz anlamına gelmeyeceğini unutmayın. İhtiyacınız olabilecek herhangi bir ilacın maliyetinin yüzde 60'ı.
Tek başına uyuşturucu planları, ACA kapsamında asgari temel teminat olarak sayılmaz, bu nedenle sigortasız ve reçetesiz sigorta veya indirim planına sahipseniz, ACA'nın bireysel görev süresinin iptali için hala yasada olursunuz. muaf değil.
Bir Not
Reçeteler pahalıdır ve yeterli kapsama sahip olmak, ilacınızı almak zorunda kalmamanıza karşın, ilaçlarınızı almak arasında fark yaratabilir.
Reçetelerinizi ödemek için mücadele ediyorsanız, yardımcı olabilecek reçete yardım programları vardır. Avantajlarınız ya da size sunulan kapsama seçenekleri hakkında kafanız karıştıysa, işvereninizin İK ekibine ya da çeşitli planları karşılaştırmanıza yardımcı olabilecek bir komisyoncuya veya navigatöre ulaşın. Lütfen tüm bunları kendi kendinize çözmeniz gerektiğini düşünmeyin; yardım toplumunuzda mevcuttur.
> Kaynaklar:
> Congress.gov. 2003 Medicare Reçeteli İlaç, İyileştirme ve Modernizasyon Yasası. 108. Kongre (2003-2004).
> Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bölümü, Hasta Koruma ve Uygun Bakım Yasası, HHS 2018 için Fayda ve Ödeme Parametreleri Bildirimi . 2016/09/06.
> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Tıp Endeksi, 19 Mayıs 2015.
> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. 1999-2012 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri'nde Yetişkinler Arasında Reçeteli İlaç Kullanımındaki Eğilimler. Amerikan Tıp Derneği Dergisi, 3 Kasım 2015, Cilt 314, No. 17.
> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Amerika Birleşik Devletleri'nde Reçeteli İlaçların Yüksek Maliyeti. Amerikan Tıp Derneği Dergisi, 23/30 Ağustos 2016, Cilt 316, Sayı 8.