Ne bilmek istiyorsun
Bir ilaç formülü, sağlık planınız tarafından tercih edilen hem jenerik hem de markanın reçeteli ilaçlarının bir listesidir. Sağlık planınız sadece bu "tercih edilen" listesindeki ilaçlar için ödeme yapabilir. İlaveten, sağlık planları sadece ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmış olan ilaçlar için ödeme yapacaktır.
Sağlık planınızın formülerinin amacı, sizi sağlık durumunuzu tedavi etmek için yeterince etkili olan en az maliyetli ilaçlara yönlendirmektir.
Siz ve doktorunuz sağlık planınızın formülerinde yer almayan bir ilaç seçerseniz daha fazla ödersiniz.
Sağlık planları, doktorlara, mümkün olan her durumda formülerde bulunan ilaçları reçete etmelerini istemektedir. Birçok sağlık planı, bir doktorun sağlık planı formülerini kullanıp kullanmadığını inceler. Aksi takdirde, sağlık planı doktorla iletişim kurabilir ve ilaçları formüler üzerinde kullanmaya teşvik edebilir.
Bir Dr. Mike ipucu: Planınızın ilaç faydalarını anlamıyorsanız, reçeteniz için tam perakende maliyetini ödemek zorunda kaldığınızda şaşırabilirsiniz.
Formülerde İlaçlar Kim Seçer?
Birçok sağlık planında, formüler, çeşitli tıbbi uzmanlık alanlarından eczacı ve doktorlardan oluşan bir eczane ve terapötik komite tarafından geliştirilmiştir.
Komite, yeni ve mevcut ilaçları gözden geçirmekte ve sağlık planının güvenliğe ve çalışma koşullarına göre formüle dahil edilecek ilaçları seçmektedir.
Komite daha sonra her tedavi sınıfında en uygun maliyetli ilaçları seçer. Terapötik bir sınıf, belirli bir sağlık durumunu tedavi eden veya belirli bir şekilde çalışan bir ilaç grubudur. Örneğin, enfeksiyonların tedavisi için antibiyotikler kullanılır.
Uygun Bakım Yasası'nın getirdiği reformlar altında, bireysel ve küçük grup planları, her ABD Pharmacopeia (USP) kategorisinden ve sınıfından en az bir ilacın, ya da her USP kategorisinde aynı sayıda ilacın ve devletin referans planı olarak sınıfının yer alması gerekir. Hangisi daha iyiyse.
Genellikle, yıl boyunca değişiklik göstermesine rağmen, formüler yıllık olarak güncellenir. Bazı değişiklikler yeni ilaçların kullanılabilirliğine bağlıdır ve diğerleri FDA'nın bir ilacın güvensiz olduğunu düşünürse ortaya çıkar.
Ortak Ödeme Nedir?
Eş-ödeme, düz-dolar tutarı olarak belirlendiğinde , reçete maliyetinden payınızdır . Örneğin, planınız Katkı 1 uyuşturucuları 20 ABD doları ödemeli ve Katman 2 uyuşturucu 40 dolarlık ödemeyle karşılarsa, reçeteyi doldururken ödeyeceğiniz tutarlar ve kalan maliyet sağlık planınız tarafından ödenir.
Coinsurance nedir?
Sağlık planınız reçete kapsamı için madeni teminat kullanıyorsa (Kademe 4 ve üstü ilaçlar için çok yaygın), bu, belirlenen bir miktardan ziyade ilacın maliyetinin bir yüzdesini ödeyeceğiniz anlamına gelir. Yani, bir 4. Seviye ilaç bedeli 1.000 $ ve sizin planınızda Kademe 4 için yüzde 30'luk bir bozukluğa sahipse, bu, reçeteyi doldurduğunuzda maliyetin 300 $ 'ından sorumlu olacağınız anlamına gelir.
Bazı durumlar için - örneğin MS gibi - mevcut tüm ilaçlar özel ilaç olarak kabul edilir, bu da tipik olarak 4. Kademe veya daha üstündedir ve sikkeler sıklıkla uygulanır. Sonuç, sigortalı için çok yüksek maliyet paylaşımı olabilir, ancak ACA tarafından uygulanan cepten alınan toplam sınırlar, sağlık planı ile sonuçlanır ve üye maliyet paylaşım sınırını karşıladığında maliyetin yüzde 100'ünü toplar. yıl için.
Formüler bir katman nedir?
Bir formüler üzerindeki uyuşturucular genellikle katmanlar halinde gruplandırılır ve eş ödemeniz veya madeni paranız, ilaçlarınızın açık olduğu katmanda belirlenir. Tipik bir ilaç formülü dört veya beş katman içerir. En düşük seviye en düşük maliyet paylaşımına sahip olurken, en yüksek seviyedeki uyuşturucu en yüksek maliyet paylaşımına sahip olacaktır.
Katman 1 , en düşük birlikte ödemeye sahiptir ve genellikle jenerik ilaçlar içerir.
Aşama 2 , 1. Aşamadan daha yüksek bir ortak ödemeye sahiptir ve tercih edilmeyen jenerikler ve / veya tercih edilen marka adı ilaçlarını içerebilir.
Aşama 3 daha yüksek bir ortak ödemeye sahiptir ve tercih edilen ya da tercih edilmeyen markalı ilaçları içerebilir.
Kademe 4 ve 5 Planınıza bağlı olarak, en yüksek maliyetli ilaçlarınız tipik olarak Kademe 4 veya 5'te olacaktır. Sağlık planınız, yeni olduğu ve henüz güvenli veya etkili olduğu kanıtlanmadığı için en üst seviyeye bir ilaç yerleştirebilir. Ya da ilaç en üst düzeyde olabilir, çünkü daha düşük bir maliyetle aynı faydayı sağlayabilen, daha düşük bir formüle sahip benzer bir ilaç vardır. Özel ilaçlar en yüksek seviyeye dahil edilmiştir. En üst düzeydeki ilaçlar genellikle bir copay yerine bozuk para ile kaplıdır, bu nedenle bu seviyedeki cepten harcamalar oldukça yüksek olabilir.
Bu ilaçların bazıları için, sağlık planınız daha düşük bir fiyat elde etmek için ilaç şirketi ile görüşmüş olabilir. Buna karşılık, sağlık planınız ilacı "tercih edilen ilaç" olarak tanımlar ve bu sayede daha düşük bir katmanda kullanılabilir ve bu da sizin için daha düşük maliyet paylaşımına neden olur.
Sağlık planınız aynı zamanda, kapsama alınmamış ve tam perakende fiyatını ödemek zorunda olduğunuz ilaçların listesini de sağlayabilir. Bu liste, erektil disfonksiyonu veya kilo kaybını tedavi etmek için kullanılanlar gibi deneysel ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar ve sözde yaşam tarzı ilaçları içerebilir.
Formülerlerin herhangi bir kısıtlaması var mı?
Sağlık planı formülerlerinin çoğu, belirli ilaçları sınırlamak veya kısıtlamak için prosedürlere sahiptir. Bu, doktorunuzu belirli ilaçları uygun şekilde kullanmaya ve ilacın aşırı kullanımı önleyerek paradan tasarruf etmeye teşvik etmek için yapılır. Bazı genel kısıtlamalar şunları içerir:
Ön Yetkilendirme : Formül üzerinde bir ilaç için teminat almanız için doktorunuzun sağlık planınızdan onay alması gereken bir süreç. Çoğu zaman, bunlar bir güvenlik sorununa sahip olabilecek, uygunsuz kullanım için yüksek potansiyele sahip olan veya formüler üzerinde daha düşük fiyatlı alternatiflere sahip ilaçlardır.
Kaliteli Bakım Dozlama: sağlık planınızın reçeteli ilaçları doldurmadan önce kontrol ettiği bir süreçtir. Miktar ve dozajın FDA'nın önerileriyle tutarlı olmasını sağlar.
Adım Terapi : sağlık planınızın, bu durum için başka bir ilaç kullanmadan önce sağlık durumunuzu tedavi etmek için belirli bir ilacı denemenizi gerektiren bir süreçtir. Genellikle ilk ilaç daha az pahalıdır.
Bu Kurallara İstisnalar Var mı?
Sağlık planınız birkaç durum için bir istisna oluşturmaya açık olabilir:
- Planda, formüler olmayan bir ilacı kapsamaya siz soruyorsunuz.
- Plandan, kapsama sınırlamalarını veya ilaçlarınızdaki limitleri feragat etmesini isteyin.
- Plana, daha ekonomik bir eş ödemeyle ilaç sağlamanızı rica ediyoruz.
Genel olarak, sağlık planınız, ilacınızın kapsama alanı olmaması, daha az etkili bir ilaç kullanmanıza veya zararlı bir tıbbi etkinliğe sahip olmanıza neden olacaksa bu istisnaları dikkate alacaktır.
Bir istisna talebiniz reddedilirse, bu karara itiraz etme hakkınız vardır. Tüm sağlık planlarında, plan tarafından istihdam edilmeyen tarafsız kişileri de içeren bir itiraz süreci vardır. Ayrıca, itirazınız reddedilirse, doktorunuzun ilacı reçetelemesini tercih edebilirsiniz, ancak ilacın tam sorumluluğundan siz sorumlu olacaksınız.
Dr. Mike'dan Bazı Tavsiyeler
Sağlık Planınızın Formülünü Biliniz
Tüm sağlık planları farklı formülerlere sahiptir ve planınızın formülerini anlamanız önemlidir. Kayıt olduğunuzda, formülerliği tanımlayan bir kitapçık almalı ve onaylanmış ilaçların tamamını ve katma ödemelerin ve / veya madeni paranın bir açıklaması ile birlikte listelemelisiniz. Planınızın formülerine online olarak da erişebilirsiniz. Formül almadıysanız, ilaç kartınızdaki müşteri servis numarasını arayın ve talepte bulunun.
Doktorunuzla konuşun
Bir reçete ihtiyacınız varsa, sağlık durumunuzla uyumlu bir jenerik ilacı veya tercih edilen bir marka adı ilacı reçete etmek konusunda sağlık uzmanınızla konuşun.
Sağlık Planınızı Akıllıca Seçin
Eğer bir sağlık planı seçeneğiniz varsa ve kronik bir hastalık için ilaç kullanmanız gerekiyorsa, farklı formülerlere bakmalı ve ilaçlarınızı kapsayan bir plan seçmelisiniz.
Louise Norris tarafından güncellendi.
> Kaynaklar:
> Tüketici Bilgilendirme ve Sigorta Denetimi Merkezi, Temel Sağlık Faydaları Hakkında Bilgiler (EHB) Karşılaştırma Planları,
> Medicare ve Medicaid Servisleri Merkezi, 2016 Yılı Sonu Ödeme ve Ödeme Parametreleri