Bir tavsiye, özel sağlık planı üyelerinin (özellikle de HMO'lu olanların), aynı ağ içinde bir uzman veya başka bir doktor görmeden önce seçtikleri birinci basamak doktorlarından aldıkları ön onaydır .
Bazı planlar, doğrudan doktordan yazılı olarak sevk edilmesini isterken, diğerleri birinci basamak doktorunuzdan bir telefon görüşmesini kabul eder.
Bir uzmanı görmek için her şeyin yolunda olduğundan emin olmak için, proaktif olmanız ve uzmanınızdan randevu almadan önce sigortacının bir başvuru aldığından emin olmanız gerekir. Uzmanlara yapacağınız ziyaretin sağlık bakım planınızın kapsamında olacağını bileceksiniz.
Yönlendirmeler ve HMO
Sağlık bakım kuruluşları veya HMO'lar, bir birinci basamak hekimini seçmek için bir bireyi gerektirir. Daha sonra birinci basamak hekimi, o kişinin tüm sağlık hizmetlerini yönetmekten sorumludur. Birinci basamak hekim tedavi, uzman ziyaretleri, ilaçlar ve daha pek çok tedavi önerisine kadar sorumludur. Birincil bakım hekimi ayrıca, ağdaki diğer gerekli hizmetler veya uzman ziyaretleri için başvuruda bulunur. Bu referanslar, sağlık planının ağında başka bir doktora veya uzmana gitmenizi sağlar.
Birinci basamak doktorunuzdan bir tavsiyeniz yoksa veya sağlık planınızın ağının dışında farklı bir doktora gitmeye karar verirseniz, büyük olasılıkla bu bakım için masrafın tamamını veya çoğunu ödemeniz gerekecektir. HMO tarafından ele alınacaktır. Bir HMO genellikle ağdaki ziyaretleri kapsar.
Sigorta şirketleri maliyetleri kontrol etmek için çalışırken, HMO'lar son birkaç yıl içinde bireysel sağlık sigortası piyasasında daha yaygın hale gelmiştir. Bazı eyaletlerdeki sağlık sigortası değişimleri artık mevcut herhangi bir PPO seçeneğine sahip değildir.
Yönlendirmeler ve PPO
Bir PPO'da başvurular gerekli değildir. Tercih edilen bir sağlayıcı kuruluş, geniş çaplı "tercih edilen" sağlayıcılarla sözleşmelere sahip bir sağlık planıdır. Bakımınızı veya hizmetinizi ağdan seçebileceksiniz. Bir sağlık bakım kuruluşunun aksine, bir PPO'da bir birinci basamak doktorunu seçmeniz gerekmez ve ağdaki diğer sağlayıcıları görmek için başvurulara ihtiyacınız yoktur.
Bu esneklik nedeniyle, PPO planları, diğer benzer karşılaştırmalar ile HMO planlarından daha pahalı olma eğilimindedir. Ayrıca, aynı zamanda sağlık koşullarıyla da ilgilerini çekmeye eğilimlidirler; çünkü bu kişiler, referandum görmeden görülebilecek daha geniş bir sağlık hizmeti sunucusuna erişmek için daha yüksek primler ödemeye istekli olacaklardır. Bu, bireysel piyasa sigortacısının son yıllarda PPO'lardan uzaklaşmasının nedenidir.
Ödeme
Belirli bir ağdaki servisler için sigorta ödemesi, HMO'lar ve PPO'lar arasında değişmektedir.
Ağda:
HMO ve PPO: Bir HMO ya da bir PPO'nuz olsun, şebeke içi servisler için, planınızdan yararlanırsa, ödemelerden ve indirilemeyenlerden ve madeni paralardan sorumlu olursunuz.
Ağ dışı:
HMO: Bir HMO'da, genellikle ağ dışı hizmetler için kapsama alınmaz.
PPO: Bir PPO'da, ağ dışı bakımı için kapsama alanı vardır, ancak sağlayıcı sigortacı ile bir sözleşme imzalamadığı için sigortacınızın kapsamadığı bölüm için faturalandırmayı dengelemekte serbesttir. . Eğer bakım için ağın dışına çıkmayı seçerseniz, genellikle başlangıçta sağlayıcıya ödeme yapmanız ve sonra PPO tarafından geri ödenmesi gerekecektir. Çoğu PPO planında yıllık kesinti yapılabilir ve ağ dışı bakım için cepten çıkardığınız maksimum miktarlar vardır. Ayrıca, PPO planlarını cepten çıkma maliyetleriyle sınırsız olarak görmek giderek yaygınlaşır. ağ.