Senato Sürümü Büyük ölçüde Farklı Olabilir
4 Mayıs 2017'de Temsilciler Meclisi Amerikan Sağlık Hizmetleri Yasasını (AHCA) geçti ve Senato'ya gönderdi. Tedbirler geçer geçmez House Republicans, Beyaz Saray'da düzenlenen kutlamada Başkan Trump, Başkan Yardımcısı Pence ve HHS Sekreteri Tom Price'a katıldı. Fakat AHCA'nın hala belirsiz bir geleceği var.
House oyu, Mart ayında AHCA'ya karşı çıkan Cumhuriyetçi temsilcilerin desteğini kazanmak için tasarlanan birkaç haftalık imtiyaz ve değişiklik sonrasında geldi.
Tasarıdan en az 6 hafta önce, evden geçmeden Cumhuriyetçi liderlik, Mart ayında planlanan bir oylamadan önce, bunu geçmek için yeterli desteğin olmadığı açık bir şekilde çekmişti.
Demokratlar yasalara evrensel olarak karşı çıkıyorlar ve Cumhuriyetçilerin çoğunlukta olmasına rağmen, eğer 22'den fazla Cumhuriyetçi temsilci tasarıya karşı çıktıysa, o zaman geçmeyecekti. Mart ayında, ACHA'ya karşı en az 33 Cumhuriyetçi vardı. Ancak oylama Mayıs ayı başlarında gerçekleştiğinde, yalnızca 20 Cumhuriyetçi tasarıya karşı oy kullandı ve yedek bir oy ile geçti (217-213; geçmek 216'ya ihtiyaç duydu).
Senatonun bir ACA baskı önlemi geçirip geçirmeyeceği ve eğer iki oda da en azından AHCA'nın bazı kısımlarını elinde tutan bir uzlaşmaya katılıp varamayacağı konusunda kararsızdır.
Cari Kanunun Etkisi
AHCA, 20 Mart'ta evine resmen tanıtıldı ve 7 haftadan sonra geçti.
Bu süre zarfında değişikliklerle birkaç önemli değişiklik yapıldı. Meclis oylamasının daha tartışmalı yönlerinden biri, partiden olmayan Kongre Bütçe Ofisi'nin (CBO) gözden geçirilmiş yasa tasarısını değerlendirme ve projeyi etkileme zamanı gelmeden önce gelmesiydi.
CBO, Mart ayı ortasında tasarıyı eline geçirdi ve birkaç gün sonra milletvekilleri bir yönetmenin mevzuata uyumunu ekledikten sonra bir kez daha karar verdi.
Her iki durumda da projeksiyon, AHCA'nın 2024 yılında ABD'de 24 milyon ilave sigortasız insanla sonuçlanacağı idi. Ancak, değiştirilen tasarının, önümüzdeki on yıl içinde sadece 150 milyar dolarlık federal açıkları azaltması öngörülüyordu. Bu rakam, AHCA'nın ilk versiyonu için öngörülen 337 milyar dolarlık düşüşün tersine.
İkinci CBO skorundan sonra, Ev Cumhuriyetçileri AHCA'ya üç önemli değişiklik ekledi:
- Bireysel sağlık sigortası pazarındaki büyük taleplerin maliyetini karşılamak için 15 milyar dolarlık federal fon sağlayacak "görünmez bir risk paylaşım programı" oluşturmak için bir değişiklik .
- Devletlerin bazı ACA'nın tüketici korumasından vazgeçmesine izin veren MacArthur Değişikliği. Devletler, sigorta şirketlerinin AHCA'nın uyguladığı 5: 1'lik sınırın üzerindeki prim yaş oranını yükseltmesine, ACA'nın temel sağlık faydalarını yeniden tanımlamasına ve bir önceki kapsamda bir boşluk yaşayan başvuru sahiplerine verilen primleri belirlemek için tıbbi geçmişi kullanmasına izin vermeyi seçebilir. yıl.
- House'un AHCA'yı devretmek için oy kullanmasından bir gün önce sunulan Upton Tadilatı, ılımlı Cumhuriyetçilerin MacArthur Tadilatının etkisiyle ilgili kaygılarını hafifletmeyi amaçlıyordu. Upton Tadilatı, önceden varolan koşullara sahip olanların, başvuru sahiplerinin, sağlık sigortası primlerinin tıbbi geçmişe dayanmasına izin vermeyi tercih eden eyaletlerde yaşayabilecekleri yüksek primlerden bazılarını telafi etmek için kullanılacak 8 milyar dolarlık federal fon (2018'den 2023'e kadar) sağlar. kapsama alanında bir boşluk.
MacArthur Değişikliği muhafazakar Ev Özgürlük Partisi'ni kazandı ve Upton Değişikliği, ılımlı Cumhuriyetçiler tarafından tasarlanan tasarıda, evdeki bir zafere ulaşabildi.
Ancak evdeki milletvekilleri tasarıyı geçtiğinde, faturalarının sigortasız oranlarda ne kadar etki yapacağını veya federal harcamaların ne olduğunu henüz bilmiyorlardı. Son değişikliği yürürlüğe koyduktan birkaç saat sonra tasarıya oy verdiler ve güncellenen faturadaki puanlamayı tamamlamak için CBO'yu yaklaşık üç hafta sürdü.
Güncelleme Skoru: 23 Milyon Daha Az Sigortacı; Açığın Azaltılmasında 119 Milyar Dolar
24 Mayıs'ta, CBO, üç yeni değişikliği muhasebeleştiren AHCA'nın güncellenmiş bir analizini yayınladı.
AHCA'nın (yaklaşık üç hafta önce evinden geçmiş olan) değiştirilmiş versiyonunun, 2026 yılında, ACA kapsamında 28 milyondan fazla olmak üzere 51 milyon sigortasız insanla sonuçlanacağı sonucuna varmışlardır. Sigortasız 23 milyon olan bu artış, 24 milyon ilave sigortasız konut sakinlerinin önceki artışından daha küçüktü, ancak sigortasız oran açısından hala endişe verici bir yörüngedir.
Güncellenmiş CBO notu, federal açıkların AHCA kapsamında 119 milyar dolar düşürüleceğini öngörmektedir (daha önce tahmin edilen 337 milyar dolar ve CBO'nun Mart ayında tahmin ettiği 150 milyar dolardan daha az tasarruf).
Senatodaki AHCA: Byrd Testini Geçecek mi?
Cumhuriyetçilerin de Senato'da çoğunluğu var, ama bu odadaki marjları çok daha zayıf. Senato'da 52 Demokrat ve ikisi de Demokratlarla bir araya gelen iki bağımsız milletvekili bulunuyor. AHCA bir uzlaşma faturası olduğu için, 60 oya ihtiyaç duymak yerine Senato'da basit bir çoğunluk ile geçebilir.
Fakat bu, ikiden fazla Cumhuriyetçi Senatörün tedbiri reddetmesi halinde, geçmeyeceği anlamına gelir (Başkan Yardımcısı Pence, son sayı 50-50 ise, bağ bozucu oyu atabilir). Aynı zamanda Demokratların tasarının sonucunu kontrol edemediği anlamına gelir; Senatodaki her Demokrat, bir veya iki Cumhuriyetçi ile birlikte oy kullanamaz ve hala geçerdi.
AHCA'nın bir mutabakat anlaşması olması, onun uyması gereken çok özel kurallara sahip olduğu anlamına gelir. Mutabakat faturaları sadece federal harcamaları doğrudan etkileyen sorunları ele alabilir. Byrd Kuralı, Senatonun uzlaşma yasalarının bir parçası olarak “yabancı maddeyi” (yani, federal harcamaları doğrudan etkilemeyen şeyleri) dikkate almasını engeller.
MacArthur Değişikliğinin Byrd Kuralı sınavını geçip geçmeyeceği konusunda önemli tartışmalar oldu; Sadece bir mutabakat faturasına neyin dahil edilebileceğine dair bir sınava girmediği için, Senato tarafından tökezlenir. Başka bir deyişle, Senato milletvekili Elizabeth MacDonough, MacArthur Değişikliği'nin dilinin 51 yerine geçmesi için 60 oy gerektireceğini söyleyebilir; Bu nedenle Senato Cumhuriyetçiler ACA'yı sökmek için 60 oy alamayacaklarından, tasarıdan çıkarılması gerekecektir.
Uzlaşma sürecini kullanabilmek için Senatonun teklif ettiği versiyonda CBO'dan bir puan alması gerekecektir; Evin yaptığı gibi bir oylama olmaksızın oylama, federal bütçe üzerindeki etkinin bilinen bir miktar olması gerektiğinden, mutabakat tasarısı için bir seçenek değildir.
Senato Kendi Faturasını Yazıyor. Ev Versiyonu Ne Kadar Kalsın?
AHCA aynı gün evden geçti, haber ajansları Senato'nun House versiyonunu değiştirmek yerine kendi faturalarını yazmayı planladığını bildirmeye başladı. Bundan kısa bir süre sonra, Senato Cumhuriyetçiler Senato'nun tasarısını hazırlayacak 13 üyeli bir çalışma grubunu açıkladılar ve kamuya açık oturumlar ve komite belirteçleri yerine yasaların büyük olasılıkla özel olarak yazılacağını açıkladılar.
Ama Saray versiyonunun ne kadarı Senatoyu elinde tutacak? Ve Ev, sonuçta Ev ve Senato faturaları arasında var olan farklılıkları kabul eder mi?
MacArthur Tadilatı'nın bu odadaki aşırı muhafazakâr Cumhuriyetçileri kazanması için haftalara eklendikten birkaç hafta sonra, önceden var olan koşullara sahip insanların korunması konusunda yoğun tartışmalar oldu. Bu durum, yeni doğan oğlunun kalp ameliyatının hikayesini istisna olmaksızın önceden var olan koşulların örtülmesinin önemini göstermek için kullanan Jimmy Kimmel için bir konuşma noktası oldu.
MacArthur Değişikliği'nin dili, Byrd Kuralına uymayabileceğinden, önceden var olan koşullara sahip insanlar için korumaların zayıflaması, onu mevzuatın Senato versiyonuna getirmeyebilir. Senatör Susan Collins (R, Maine), AHCA'nın House versiyonunu ya da 23 milyon daha fazla sigortasız insanla sonuçlanan başka bir tasarıyı ya da düşük gelirli yaşlılar için yüzde 850 prim artışına destek vermeyeceğini kamuoyuna açıkladı. AHCA'nın Ev versiyonu ile ilgili rapor, 64 yaşındaki bir yıllık 26.500 $ 'lık bir kazanç karşılığında, ACA tüketici korumalarını koruyan eyaletlerde, ACCA kapsamındaki yıllık 70000 $ / yıldan sonra, AHCA kapsamında 16.700 $ / yıl artacak; ve ACA tüketici korumalarından feragat eden eyaletlerde 13.600 dolar, iki şekilde de sürdürülemez bir artış).
Ancak, daha büyük bir sorun söz konusudur — ki bu AHCA'nın evdeyken garanti ettiği kadar çok dikkat çekmemiştir. Gözden geçirilmiş CBO analizine göre, AHCA federal Medicaid harcamalarını önümüzdeki on yıl içinde 834 milyar dolar artırdı.
Tasarruflar iki farklı açıdan ortaya çıkıyor: ACA'nın Medicaid genişlemesini kısıtlamak ( genişlemeyen 19 eyaletten hiçbiri Medicaid'in bunu yapamaması ve kapsamı genişleten devletlerin genişleme seviyesinde yeni faydalanıcıları kaydetmesi mümkün olmayacaktır). federal fonlama, 2019'un sonundan sonra) ve genel federal Medicaid fonlarını mevcut açık uçlu eşleştirme sisteminden hibe veya kişi başına ödenekleri bloke etmek üzere değiştirmektedir. Her iki seçenek de uzun vadede daha az federal Medicaid finansmanı olan devletlerle sonuçlanacaktır.
Medicaid meselesinin, Senato'da daha fazla engelleyici bir blok olması muhtemeldir. Medicaid'in genişlemiş devletlerden bazıları da dahil olmak üzere, bazı Medeniid senatörleri var; AHCA'nın federal Medicaid fonlarına yönelik kesintileri ve Medicaid'in hem Medicaid genişlemesi hem de geleneksel Medicaid de dahil olmak üzere Medicaid'e dayanan unsurları üzerindeki etkileriyle ilgili endişelerini dile getirdi.
Senato kendi versiyonunu geçerse ne olur?
Çünkü Senato Cumhuriyetçileri, AHCA'nın versiyonunu geçmek için neredeyse bütün üyelerini - ikiden fazla kaybetme- ramelemek zorundadırlar, çünkü geçit kesinlikle bir kesinlik değildir. Ancak, Senato'nun tasarısının en az 51 oyu (Başkan Yardımcısının muhtemel bir taklitçi oyu dahil) oluşturması durumunda ne olacak?
Çünkü Senato kendi mevzuatını yazıyor ve MacArthur Tadilatının Byrd Kuralına uymayacağı endişesi nedeniyle ve birçok Cumhuriyetçi Senatör, House faturasının Medicaid üzerindeki etkisinden endişe duyduğundan, bu, House ve Senato'nun sanal bir kesinlik olduğunu belirtti. Faturalar önemli farklılıklar olacaktır.
Bu olursa, hem Ev hem de Senato üyelerinden oluşan bir konferans komitesi oluşturulacaktır. Onların görevi iki fatura arasındaki farklılıkları uzlaştırmak ve bir konferans raporu oluşturmak olacaktır. Oradan, hem Ev hem de Senato meclis üyeleri tarafından tartışılabilecek ancak değiştirilemeyen konferans raporunu geçmek zorunda.
Hem Ev hem de Senato konferans raporunu geçerse, imza için cumhurbaşkanına gönderilir. Başkan Trump, ACA'nın en azından bazı bölümlerini değiştiren veya değiştiren herhangi bir tasarıyı imzalaması muhtemeldir. Bununla birlikte, her iki Kongre odasının da cumhurbaşkanına gönderilecek bir önlem üzerinde hemfikir olup olmadığı belirsiz.
Milletvekilleri, ACA'nın en azından bir kısmını - bir çoğunun vaat ettiği bir kampanya vaat ettiklerini - geçersiz kılma arzusunu, tam olarak desteklemedikleri bir fatura için oy kullanmalarına neden olacaklar.
Öte yandan, Ev Özgürlüğü Partisi, Mart ayında AHCA'ya desteklerini kabul etmedi ve MacArthur Tadilatı ekleninceye kadar tasarıyı oylamayı kabul etmedi. Bu durum, devletlerin temel sağlık yararları ve önkoşulları ile ilgili kuralları gevşetmelerine izin verdi. mevcut koşullar. Özgürlük Partisi, bu esnekliği ortaya çıkaran potansiyel bir konferans raporunu kabul etmeye istekli olur mu? Belki de kesin olarak söyleyemeyiz.
Bir kelime
House liderliği ve Trump Yönetimi, AHCA'nın evdeki geçişini kutlamasına rağmen, mevzuatın hala devam etmesi için uzun bir yol var. Senato kendi versiyonunu geçerse, Muhtemelen House versiyonundan önemli ölçüde farklıdır ve iki meclisin, iki faturayı uzlaştırmak için gerekli olacak uzlaşmayı kabul edeceğine dair bir garanti yoktur.
Şu an için ACA arazi kanunu olarak kalıyor. Bireysel pazarda sağlık sigortası, tıbbi geçmişe bakılmaksızın, her eyalette hala garantili bir konudur (açık kayıtların dışında kayıt yaptırmak için gerekli nitelikler gereklidir). Gelir ve her alandaki teminat maliyetine dayalı prim sübvansiyonları , her bir devletin borsada hala mevcuttur ve 31 eyalette ve DC'nin genişletildiği yerde Medicaid genişlemesi değişmemiştir. ACA'nın kapsamı koruma veya vergi cezası ile karşı karşıya kalma gerekliliği hala yürürlüktedir ve yürürlükten kaldırılması için yasa çıkarılıncaya kadar yürürlükte olacaktır.
> Kaynaklar:
> Congress.gov. HR1628, 2017 Amerikan Sağlık Yasası. 20 Mart 2017'de tanıtıldı.
> Kongre Bütçe Ofisi, Amerikan Sağlık Yasası . 13 Mart 2017.
> Kongre Bütçe Ofisi, Amerikan Sağlık Hizmetleri Yasası , 23 Mart 2017.
> Kongre Bütçe Ofisi, HR1628, Amerikan Sağlık Hizmetleri Yasası , 24 Mayıs 2017.
> Salon M; ve Bagley N, "Görünmez Risk Paylaşım" Sağlığı Duygusu Yapma, 12 Nisan 2017.
> ABD Temsilciler Meclisi, Kurallar Komitesi, Byrd Kuralının Özeti.