Çoğu kardiyolog ve lipid uzmanı, "kolesterol hipotezine" çoktan üye olmuştur. Basitçe ifade edilen kolesterol hipotezi, yüksek bir LDL kolesterol kan seviyesinin aterosklerozun doğrudan bir nedeni olduğu yönündedir . Bu nedenle, LDL kolesterol seviyelerini azaltmak için harekete geçmek aterosklerotik kardiyovasküler hastalık geliştirme riskimizi azaltmada önemli bir adımdır.
Onlarca yıldır uzmanlar, diyetlerimizi kolesterol seviyelerini düşürmek için tasarladıkları şekilde değiştirmeye çağırdılar ve ilaç şirketleri kolesterolü düşürmek için çok sayıda milyar dolarlık ilaç geliştirdiler. Kolesterol hipotezi, sadece doktorlar ve medikal-sanayi kompleksi arasında değil, aynı zamanda büyük ölçüde popülasyonlar arasında da yerleşmiştir.
Bu yüzden, birçok lipid uzmanı ve kardiyologun artık kolesterol hipotezinin doğru olup olmadığını sorduğunu duymak bir sürpriz olabilir. Profesyoneller arasında kolesterol hipotezi üzerindeki tartışmalar kamusal alanda değil, büyük ölçüde sahnelerin ardında gerçekleşirken, bu argümanın zaferini ve tutkusunu azaltmaz. Bu nedenle, bazı önde gelen uzmanların kamuoyuna duyurulmasına rağmen, kolesterol hipotezi açıkça "yerleşmiş bilim" değildir.
Kolesterol Hipotezi
Kolesterol hipotezi iki önemli gözleme dayanmaktadır.
Birincisi, patologlar kolesterol birikimlerinin aterosklerotik plakların önemli bir bileşeni olduğunu uzun zaman önce göstermiştir. İkincisi, epidemiyolojik çalışmalar - özellikle de Framingham Kalp Çalışması - yüksek kan kolesterol düzeyine sahip kişilerin daha sonraki kardiyovasküler hastalık riskinin daha yüksek olduğunu göstermiştir.
Daha sonra, 1990'larda, randomize klinik çalışmalarda, yüksek kolesterol düzeyine sahip seçilmiş insan gruplarının, LDL kolesterol düzeyleri statin ilaçlarıyla azaldığında klinik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir. Birçok uzman için bu denemeler kolesterol hipotezini bir kez ve herkes için kanıtladı.
Kolesterol Hipotezi Hakkında Yeni Sorular
Ancak aradaki yıllar boyunca kolesterol hipotezi ciddi bir soruna dönüştü. Statin ilaçları ile yapılan birkaç randomize klinik çalışma, kolesterol seviyelerini düşürmek için statinler dışındaki ilaçları kullanarak, kolesterol hipotezine güçlü destek vermeye devam ederken, diğer birçok kolesterol düşürücü çalışma, klinik bir yarar göstermekte başarısız olmuştur.
Sorun şu ki, eğer kolesterol hipotezi gerçekten doğruysa, o zaman kolesterolü düşürmek için hangi ilacın kullanıldığı önemli değildir; Kolesterol düşürücü herhangi bir yöntem klinik sonuçları iyileştirmelidir.
Ama bu görüldü değil. LDL kolesterol düzeylerinin, niasin , ezetimibe , safra asidi sekestranları , fibratlar , CETP inhibitörleri , menopoz sonrası kadınlarda hormon replasman tedavisi ve düşük yağlı diyetler ile önemli ölçüde ve önemli ölçüde azaldığı çalışmalar, genellikle kardiyovasküler sonuçları iyileştirememiştir. .
Gerçekten de, bu denemelerin bazılarında, gelişmiş kolesterol seviyelerine rağmen, tedavi ile büyük ölçüde daha kötü bir kardiyovasküler sonuç görülmüştür.
Şimdiye kadar yapılan kolesterol düşürücü çalışmaların genel bir özeti olarak, kolesterol düzeylerinin statinlerle azaltılmasının kardiyovasküler sonuçları iyileştirdiği, ancak diğer müdahalelerle azaltılmadığını söylemek doğrudur. Bu sonuç, statin tedavisi ile görülen kolesterol düşmesinin yararlarının statinlere özgü olduğunu ve LDL kolesterolünü basitçe düşürerek tamamen açıklanamayacağını güçlü bir şekilde göstermektedir. Bu nedenle, en azından klasik biçimindeki kolesterol hipotezi şüphe duymaktadır.
Kolesterol hipotezi ile ilgili artan şüpheler , 2013 yılında kolesterol tedavisi ile ilgili yeni kılavuzların yayınlanmasıyla çok halka açılmıştır. Önceden kolesterol yönergelerindeki büyük bir kırılmada, 2013 versiyonu LDL kolesterolü spesifik hedef seviyelere düşürme önerisini terk etti. Bunun yerine, kurallar sadece hangi kişilerin statinlerle tedavi edilmesi gerektiğine karar vermeye odaklanmıştır. Aslında, çoğu hasta için, bu rehberler genellikle, kolesterolü düşürmek için statinsiz ilaçların kullanılmasına karşı önerilmektedir. En azından zımnen, bu kurallar klasik kolesterol hipotezini terk etti ve böylece kardiyoloji topluluğu içinde muazzam tartışmalar yarattılar.
Kolesterol Hipotezini Tamamen Tamamlayan Durum
Kolesterol hipotezinin öldüğünü bildiren vaka şu şekildedir: Eğer yüksek LDL kolesterol gerçekten aterosklerozun doğrudan bir nedeniyse, LDL kolesterol seviyelerini herhangi bir yöntemle düşürmek kardiyovasküler sonuçları iyileştirmelidir. Ancak, birçok farklı kolesterol düşürücü ajan kullanılarak kolesterol düşürücü klinik çalışmaların skorlarından sonra bu beklenen sonuç görülmemiştir. Yani kolesterol hipotezi yanlış olmalı.
Kolesterol düşürücü tedavi söz konusu olduğunda statinler özel bir durumdur . Statinler kolesterol seviyelerini azaltmanın yanı sıra kardiyovasküler sistem üzerinde birçok etkiye sahiptir ve bu diğer etkiler (birlikte alınan aterosklerotik plakların dengelenmesiyle elde edilen miktar), gerçek klinik yararlarının çoğunu olmasa da çok fazla açıklayabilir. Diğerleri olmadan kolesterolü düşüren ilaçlar, plak stabilize edici özellikler bu tür bir faydaya neden olmaz. Bu nedenle, statinlerin kolesterol seviyelerini düşürerek kardiyovasküler riski gerçekten iyileştirmediğini, bunun yerine kolesterol dışındaki diğer etkilerle gerçekleştirebileceğini söylemek makul olacaktır.
Birçok doktor ve çok sayıda kolesterol uzmanı bu düşünceyi kabul etmeye ve kolesterol hipotezini tamamen terk etmeye hazır görünüyor.
Kolesterol Hipotezini Yeniden Gözden Geçirme Örneği
Diğer uzmanlar - büyük olasılıkla çoğunluk - hala kolesterol seviyelerinin bu kadar önemli olmadığı fikrine katılmıyor. Bu görüşü, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık söz konusu olduğunda, ne kadar kesmiş olursanız olun, kolesterolün önemli olduğu gerçeğinden kaynaklanmaktadır.
Aterosklerotik plaklar sadece kolesterol ile yüklenir. Ayrıca plaklarda biten kolesterolün LDL partikülleri tarafından buraya verildiğine dair güçlü kanıtlarımız var. Ayrıca, kandaki LDL kolesterolü çok düşük seviyelere düşürdüğünüzde, aterosklerotik süreci tersine çevirmeye ve hatta plakların küçülmesine bile yol açabileceğine dair en azından bazı kanıtlar vardır. Bu kanıt doğrultusunda, kolesterol seviyelerinin önemli olmadığını iddia etmek çok erken görünüyor.
Orijinal kolesterol hipotezi oldukça net bir şekilde gözden geçirilmek zorundayken, bu hipotezlerin doğasıdır. Bir hipotez, çalışma modelinden başka bir şey değildir. Daha fazlasını öğrendikçe, modeli değiştirirsiniz. Bu gerekçeyle, kolesterol hipotezinin gözden geçirilmesi, terk edilmesinin zamanı gelmiştir.
Neye göre revize edildi?
Kolesterolün aterosklerotik plakların oluşumunda önemli olduğu kesin gözükmektedir. Kandaki artmış LDL kolesterolünün ateroskleroz riskini güçlü bir şekilde korurken, öyküye sadece kan seviyelerinden daha fazla olduğu açıktır.
Neden yüksek LDL kolesterol düzeyi olan bazı insanlar hiçbir zaman anlamlı ateroskleroz geliştirmez? Neden “normal” LDL kolesterol düzeyleri olan bazı kişiler yaygın kolesterol ile doldurulmuş aterosklerotik plaklara sahiptir? LDL seviyelerini başka bir ilaç ile düşürürken, neden bir ilacı ile LDL kolesterol seviyelerini düşürmek sonuç verir?
Şimdilerde sadece kolesterolün sadece kan seviyelerinin önemli olmadığı, yani kolesterolü taşıyan lipoprotein partiküllerinin türü ve davranışları olduğu açıkça görülmektedir. Özellikle, çeşitli lipoprotein parçacıklarının, plak oluşumunu teşvik etmek (veya geciktirmek) için kan damarlarının endoteli ile nasıl ve ne zaman etkileştiği budur. Örneğin, artık LDL kolesterol partiküllerinin farklı "tatlar" içerdiğini biliyoruz. Bazıları küçük, yoğun parçacıklardır ve bazıları büyük, "kabarık" parçacıklardır, birincisi ikincisinden daha fazla ateroskleroz üretme olasılığı daha yüksektir. Dahası, okside olan LDL partikülleri, kardiyovasküler sağlık için nispeten toksiktir ve aterosklerozu daha da kötüleştirmektedir. LDL partiküllerinin makyajı ve "davranışları", aktivite düzeylerimizden, yediğimiz diyet türlerinden, hormon düzeylerimizden, reçete ettiğimiz ilaçlardan ve henüz tanımlanmamış diğer faktörlerden etkileniyor gibi görünmektedir.
Bilim adamları, çeşitli lipoprotein partikülleri hakkında çok daha fazla şey öğreniyorlar ve çeşitli şekillerde ve değişen koşullarda hareket etmelerini sağlıyor.
Bir noktada, LDL, HDL ve diğer lipoproteinlerin davranışları ile ilgili yeni bilgilerimizi dikkate alan yeni, gözden geçirilmiş bir kolesterol hipotezine sahip olacağız; taşıdıkları kolesterolün ne zaman ve ne zaman kullanılacağını belirleyen davranışlar plaklara dahil edilir. . Böyle bir revize edilmiş hipotez (faydalı olmak için), bu lipoproteinlerin kalp damar hastalıklarını azaltmak için davranışlarını değiştirmenin yeni yollarını önerecektir.
PCSK9 İnhibitörleri Nedir?
Bazı uzmanlar, şimdi PCSK9 inhibitörleri ile bildirilen klinik sonuçların kolesterol hipotezini kurtardığını ve özellikle de bu sonuçlar ışığında kolesterol hipotezinin herhangi bir revizyonuna gerek olmadığını iddia etmişlerdir.
Bu çalışmalar, bir PCSK9 inhibitörü, maksimum statin tedavisine eklendiğinde, ultra-düşük LDL kolesterol düzeylerine tipik olarak ulaşıldığını ve bu düşük kolesterol seviyeleri ile klinik sonuçlarda anlamlı bir iyileşmenin görüldüğünü göstermiştir.
Ancak bu sonuç, klasik kolesterol hipotezinin yeniden kurulduğu anlamına gelmez. Bu çalışmalarda incelenen kişiler, sonuçta hala yüksek dozda statin tedavisini alıyorlardı ve bu nedenle statin ilaçlarının sağladığı tüm "ekstra" plak stabilize edici faydaları elde ediyorlardı. Dolayısıyla, klinik yanıtları "saf" kolesterol düşürme nedeniyle değildi. Ayrıca, PCSK9 ilaçları + statinleri ile elde edilen olumlu sonuçlar, kolesterolün diğer ilaçlarla ve diğer yöntemlerle alçaltılmasının genellikle bir yarar göstermediği gerçeğini ortadan kaldırmaz.
PCSK9 inhibitörleri ile görülen sonuçlara rağmen, kolesterol hipotezi klinik çalışmalarda gözlemlenenleri yeterince açıklayamamaktadır.
Alt çizgi
Açık olan, klasik kolesterol hipotezinin - kolesterol düzeyinizin düşük olması riskinizi düşürdüğü- kolesterol düşürücü çalışmalarda gördüğümüz sonuçların çeşitliliğini ya da kolesterolle ilişkili kolesterolü azaltmak için en uygun yöntemleri açıklamak çok basittir. kardiyovasküler risk.
Bu arada, uzmanlar, onlarca yıldır bize kattıkları hipotezin tamamen modası geçmiş olduğu bir yerde kalıyorlar - ancak henüz bir yedekle henüz hazır değiller.
Bunu akılda tutarak, lipit düşürücü ilaçlar da dahil olmak üzere, yaşam tarzı değişikliklerinin ve koroner hastalığı tedavi etmek için reçete edilen ilaçların kanıtlanmış yararları olduğunu hatırlamanız önemlidir. İlk önce doktorunuzla konuşmadan tedavi sürecini asla durdurmayın.
> Kaynaklar:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP ve diğ. Ezetimib, Akut Koroner Sendromlardan Sonra Statin Tedavisine Eklendi. N Engl J Med 2015; 2387: 372.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S ve diğ. Yüksek Riskli Birincil Önlemde Statinler ve Tüm Sebep Ölümleri: 65.229 Katılımcının Dahil Olduğu 11 Randomize Kontrollü Çalışmaın Meta Analizi. Arch Intern Med 2010; 170: 1024–31.
> Sabatin MS, Giugliano RP, Keech AC ve diğ. Kardiyovasküler Hastalığı Olan Hastalarda Evolocumab ve Klinik Sonuçlar. N Engl J Med 2017; DOI: 10,1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, ve diğ. 2013 ACC / AHA Erişkinlerde Aterosklerotik Kardiyovasküler Riskin Azaltılması İçin Kan Kolesterol Tedavisi Yönergesi: Amerikan Kardiyoloji Koleji / Amerikan Kalp Derneği Koleji. J Am Coll Cardiol 2013.