Anjiyoplasti ve stentin gelişi, koroner arter hastalığının tedavisini değiştirdi . Anjina için çok fazla ilaç almak yerine ve büyük bypass ameliyatı yapmak yerine, önemli koroner arter plakları olan bir kişi, bir balonla (anjiyoplasti) tıkanmanın tıkandığı ve arterin daha sonra tutulduğu ayakta kateterizasyon prosedürüne sahip olabilir. bir stent ile açın.
Stentleme bu kadar rutin ve elverişli hale gelmiştir ve hastalıklı atardamarın öncesi ve sonrası görüntüleri o kadar çarpıcıdır ki (tipik bir 5. sınıf öğrencisi bile etkilenecektir), bu prosedürün yararları doktor ve hasta için sezgisel olarak açıktır. Buna göre, çoğu kardiyoloji uygulaması olmasa bile, neredeyse tamamen stent temelli hale gelmiştir.
Problemlerden Bir Basamak
Ancak yüzeyin altında, anjiyoplasti ve stent kullanımı her zaman yeni problemler yaratmış, yeni çözümler gerektiren yeni problemler yaratmıştır. Problem - çözüm - problem - çözüm dizisi - problemi şöyle oldu:
İlk günlerde anjiyoplasti tek başına kullanıldı. Plak, bir balon ile tıkanmış arteri açarak “parçalandı”. Ancak, hastaların önemli bir kısmının, tekrar arteryel olarak yavaş yavaş tıkanacak olan, anjiyoplastinin travmasına tepki olarak, dokunun yeniden büyümesi - restenozu yaşadığı hemen anlaşıldı.
Stentler (genişletilebilir metal mesh tüpler) anjiyoplasti sonrası atardamarı açmak ve restenozu azaltmak için geliştirilmiştir. Orijinal çıplak metal stentler (BMS) biraz yardımcı oldu (restenoz riskini yarı yarıya azalttı), ancak restenoz olayı zahmetli olmaya yetecek kadar kaldı. Böylece ilaç salınımlı stentler (DES) geliştirildi.
Bu DES, doku büyümesini engelleyen birkaç ilaçtan biri ile kaplanır ve sonuç olarak, restenoz problemi en aza indirilmiştir.
Ancak DES'in yaygın kullanımı ile geç stent trombozu sorunu kabul edildi. Stent trombozu, stent bölgesinde koroner arterin ani ve genellikle katastrofik olarak pıhtılaşması, stent yerleştirilmesinden birkaç hafta veya ay sonra her zaman bir sorun olmuştur. Erken stent trombozu riski, pıhtılaşmayı engelleyen iki antitrombosit ilaç kullanımı (“çift anti-trombosit tedavisi” veya DAPT) ile büyük ölçüde azaltılmıştır.
Fakat daha sonra stent yerleştirildikten sonra bir yıl veya daha uzun süre sonra ortaya çıkan tromboz - geç stent trombozu yaygın DES kullanımıyla belirgin bir sorun haline geldi. Geç stent trombozu olayı oldukça düşük kalırken, ilk yıldan sonra her yıl 200 - 300 hastadan birinde meydana geldiği tahmin edilmektedir - neredeyse her zaman felakete yol açarak ölüm veya majör kalp hasarına yol açmaktadır.
Geç stent trombozu riski, bazı uzmanlar tarafından DES ile daha fazla BMS'den daha yüksek olduğu düşünülmektedir, çünkü muhtemelen doku büyümesini engelleyen ilaç, kanın maruz kaldığı stentin metalini bırakır ve bu nedenle pıhtılaşmayı tetikler.
- Stent trombozunun devam eden sorunu hakkında bilgi edinin.
Geç tromboz tehdidi nedeniyle, DAPT'nin stent yerleştirilmesinden en az bir yıl sonra devam etmesi önerilmektedir. Ancak, son yayınlanan DAPT çalışmasından (Kasım 2014) gelen yeni bilgiler, birçok doktorun, DAPT'nin stent yerleştirilmesinden en az 30 ay sonra ve muhtemelen sonsuza kadar devam etmesini tavsiye etmesine neden oluyor.
Ne yazık ki, DAPT'nin kendisi birçok hastada önemli zorluklara neden olmaktadır. DAPT alan hastalar kanama sorunlarına daha yatkındır, bazıları yaşamı tehdit edebilir. DAPT alırken önemli bir travma (araba kazası gibi) ölümcül olanı yaralayabilir.
DAPT alan bir hastada ameliyat sırasında kanamayı kontrol etmek neredeyse imkansızdır - bu nedenle bu ilaçları alan bir hastaya neredeyse hiç cerrah çalışmaz. Aynı zamanda, kanıtlar stent yerleştirildikten birkaç yıl sonra DAPT bir stent sonrasında herhangi bir nedenle durdurulduğunda stent trombozunda ani bir artış olduğunu gösterir.
Böylece stent aldıktan sonra hastalar güvenilmez bir yerde bulunabilirler. Cerrahları, DAPT'lerini bıraktıklarını, böylece safra kesesini ya da kalçalarını değiştirebilmeleri için ısrar edebilirler ve kardiyologları, DAPT'larını hiçbir zaman durmadan durdurma konusunda ısrarcı olabilirler.
Doğru Soruyu Sormak
Çok fazla sayıda kardiyolog stentin seçim tedavisi olduğu gerçeğiyle başlar ve “Bir stentin gerekli olduğu, hastanın sonucunu nasıl optimize edebilirim?” Diye sorar. Modern kardiyoloji konferansına katılırsanız, çeşitli Uzmanlar, stent kullanımından sonra hastaların sonuçlarını optimize etmeye yönelik tartışmalı tartışmalara kilitlendi. Sonuçta DES yerine BMS kullanılmalı mı? Yeni nesil DES önceki nesillerden daha mı güvenli? DAPT, 6 ay, 12 ay, 30 ay süreyle sonsuza kadar verilmeli mi? Sorunları kanaması olan veya ameliyat isteyen stent hastalarına ne demeli?
Koroner arter hastalığı olan bir hastaysanız ve doktorunuz bir stent önerisinde bulunuyorsa, durma işaretini koyup doktorunuzu kendi önerisini gözden geçirmesini istemeniz gerekir. Herhangi bir stent kullanımına katılan sorular ve cevapsız sorular göz önüne alındığında, gerçekten gerekli bir stent mi? Bir stente başvurmadan önce uygulanabilecek başka tedaviler var mı?
Akut koroner sendromunuz varsa - kararsız angina veya kalp krizi - o zaman doktorunuz kesinlikle doğru. Kararsız bir koroner arter plağı nedeniyle ani bir tehlike altındasınız ve anjiyoplasti / stentleme, kalp durumunuzu stabilize etmede en iyi yaklaşımdır.
Ancak eğer “sadece” kararlı anjinadan muzdarip iseniz veya herhangi bir semptom üretmeyen önemli bir tıkanıklığa sahipseniz, anjiyoplasti ve stentleme kesinlikle tek seçenek değildir - ve muhtemelen en iyi seçenek değildir. Sonuçlar genellikle tıbbi tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleri ile iyi ya da daha iyidir. Ve bir stentin bir kez-yapılmış bir teklif olmadığını unutmayın; Bir stent alırsanız, uzun süreli tıbbi tedavide olacaksınız - çok ciddi tıbbi tedavi - her neyse. Dahası, birçok uzman şimdi kararlı anjin için stent tedavisinin etkinliğini sorgulamaktadır .
Yani: doktorunuza bir adımı desteklemesini istemeniz gerekiyor. Bir stentin cevabın olduğunu ve daha sonra bir stent kullanıldığında ortaya çıkan tüm tıbbi konulara yoğunlaştığını varsaymak yerine, doktorunuz şöyle sormalıdır: “Bu hastanın kalp durumu, genel sağlık durumu ve görünüm, umutları göz önüne alındığında ve özlemleri, koroner arter hastalığı için optimal tedavi nedir? ”Genellikle bir dizi tedavi seçeneği vardır - ve bunların hepsi göz önünde bulundurulmalıdır.
Bir stent gerçekten doğru cevap olarak ortaya çıkabilir, ancak bu sadece doğru soruyu sorduktan sonra yapılabilecek bir kararlılıktır.
Kaynaklar:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW ve diğ. İlaç salınımlı stentlerden sonra oniki veya 30 aylık ikili antiplatelet tedavi. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A ve Chieffo A. İlaç salınımlı stentlerden sonra çift antiplatelet tedavi — Ne kadar süre tedavi edilir? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR ve diğ. İlaç salınımlı stent ve koroner tromboz: biyolojik mekanizmalar ve klinik çıkarımlar. Dolaşım 2007; 1051: 115.
Iakovou, Schmidt T, Bonizzoni E, ve diğ. İlaç salınımlı stentlerin başarılı implantasyonundan sonra tromboz insidansı, prediktörleri ve sonuçları. JAMA 2005; 2126: 293.