Uzun süreli tedavi gereklidir, ancak sorunludur
Son birkaç on yıldır, stentler koroner arter hastalığının tedavisinde çok yaygın hale gelmiştir. Bu süre zarfında stent teknolojisinde birçok ilerleme kaydedilmiştir. Stentlemenin ilk günlerinde görülen, bir koroner arter içindeki stentin yerinden çıkması ve yüksek stent restenozu gibi problemler, yeni stentlerle (özellikle ilaç salınımlı stentlerin sokulmasıyla) büyük ölçüde azalmıştır. restenozdan büyük ölçüde sorumlu olan doku büyümesini engeller).
Ancak en az bir sorun, stent ile ilişkilidir - stent trombozu riski. Stent trombozu, stent bölgesinde kan pıhtısının ani oluşumu olup, tipik olarak koroner arterin hızlı ve tam tıkanmasına neden olur. Stent trombozu çok yaygın bir sorun değildir, ancak ortaya çıktığında, genellikle hızlı bir ölüme veya kalp krizinden önemli ölçüde kalp hasarına yol açan bir felakettir.
Stent trombozu riski stent yerleştirilmesinden haftalar ve aylar sonra en yüksektir. Ancak yıllar geçtikçe doktorların bu riskin tamamen ortadan kaybolmadığı ve “geç” stent trombozu (yani stent yerleştirildikten bir yıl sonra veya daha uzun bir süre sonra ortaya çıkan tromboz) giderek azalmakta, ancak oldukça felaketli olmaktadır. olasılık.
Stent trombozu riski, pıhtılaşmayı engelleyen iki anti-trombosit ilacı reçete edildiğinde büyük ölçüde azaltılabilir: aspirin ve P2Y12 reseptör blokerlerinden biri.
Stent trombozunu önlemek için kullanılan P2Y12 blokerleri klopidogrel (Plavix - en yaygın olarak kullanılan), prasugrel (Effient) ve tikagrelor (Brilinta) 'dir.
P2Y12 ilaçlarından ve aspirinden birini almak “çift anti-trombosit tedavisi” veya DAPT olarak adlandırılır.
DAPT Kullanım Süresi
DAPT, katastrofik stent trombozu riskini azaltmada çok etkilidir.
Başlangıçta, tromboz riski en yüksek olduğunda, stent yerleştirilmesinden bir ay sonra DAPT kullanıldı. Ancak, doktorlar DAPT'nin daha uzun süre kullanılması gerektiğini hızlı bir şekilde fark ettiler ve birkaç yıl boyunca tedavi standardı 6 aylık DAPT reçete etmek oldu.
Daha sonra, 2000'li yılların başlarında, geç stent trombozu sorunu fark edildi ve birçok doktor DAPT'yi tam bir yıl veya daha fazla reçete etmeye başladı.
Zaman geçtikçe, stent yerleştirildikten sonra çok geç (hatta yıllar) meydana gelen stent trombozu birikmişti. Bu olayların çoğu, uzun süreli tedaviden sonra bile DAPT kesildikten kısa bir süre sonra gerçekleşti. Birçok doktor DAPT'nin daha uzun bir süre için reçete edilmesi gerektiğinden endişe ediyordu - belki yıllarca ya da belki de sonsuza kadar. Bununla birlikte, doktorlara, bir stenti takiben DAPT'nin optimal süresi hakkında objektif rehberlik sağlamak için çok az veri mevcuttu.
çalışmalar
DAPT çalışması, stent yerleştirildikten sonra DAPT'nin optimal süresine ilişkin nihai bir cevap vermek üzere tasarlanmıştır. Çalışma, 12 ay boyunca DAPT almış olan yaklaşık 10.000 stent hastasını kaydetmiştir. Bu noktada DAPT'yi durdurmak için ya da 18 ay boyunca (toplam 30 aylık bir süre boyunca) devam etmek için randomize edildi.
2014'ün sonlarında bildirilen sonuçlar, 30 aylık DAPT'nin 12 aylık tedaviyle karşılaştırıldığında belirgin bir şekilde azalmış geç stent trombozu riski ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Çalışma ayrıca, yıllarca kullanımdan sonra bile, DAPT durdurulduğunda tromboz riskinin 3 aylık bir süre boyunca önemli ölçüde arttığını ortaya koymuştur.
DAPT çalışması ayrıca, tam 30 ay boyunca tedavi edilen insanların 12 ay boyunca tedavi edilen hastalara göre daha ciddi kanama epizodları olduğunu gösterdi.
Yani: DAPT çalışması, 30 aylık DAPT'nin stent trombozunu önlemede 12 aylık tedaviden daha iyi olduğunu gösterdi.
Ayrıca uzun süreli kullanımdan sonra bile DAPT'yi keserken tromboz riskinde belirgin bir artış olduğunu doğruladı. Son olarak, uzamış DAPT tedavisi ile daha az stent trombozu, ancak yaşamı tehdit eden kanama ataklarının olduğu bir ticaret olduğunu gösterdi. Stent uygulamasından sonra uzun süreli DAPT tedavisine bakan diğer randomize çalışmalar benzer sonuçlar vermiştir.
Zorluklar
DAPT'nin alınması, majör kanama epizodu riski taşıyor ve DAPT çalışması, bir kişinin DAPT süresinin uzadığını, majör kanama riskinin arttığını doğruladı. DAPT alan herhangi bir kişi için, orta derecede bir travma (doğrudan ölümcül risk oluşturmayan bir araba kazası) epizodu, kanama eğilimi nedeniyle çok tehlikeli olabilir.
Ayrıca, kanama DAPT'yi kontrol etmek için çok zor olduğu için, çoğu cerrah DAPT alan herkes üzerinde çalışma konusunda son derece isteksizdir.
Gerçekten de, ameliyatla ilgili bu konu, stentleri olan birçok hasta için önemli bir sorun oluşturmaktadır. Bir yanda kardiyologlar DAPT'yi asla durdurmalarını (stent trombozunun akut riskinden dolayı) söylemediklerini; Öte yandan, bir cerrah onlara korkunç bir operasyona ihtiyaç duyduklarını ve ameliyatın devam etmesi için DAPT'ın durdurulması gerektiğini söyler.
Tıp bilimi henüz bu yaygın ikilem için bir çözüm geliştirmemiştir. Bilim adamları için bu, üzerinde çalışmak için ilginç bir sorundur; Bazı kardiyologlar için, hastanın kendilerine zarar vermekten kaçınması veya ameliyat ihtiyacından sakınmamaktan kaynaklanan talihsiz bir problemdir; hastalar için potansiyel olarak yaşamı değiştiren bir problemdir ve bir stent almayı kabul etmeden önce DAPT'nin etkileri hakkında yeterince bilgilendirilmemişlerse, özellikle sinir bozucu bir sorun olabilir.
Çoğu durumda, cerrahiden kaçınılamazsa, stent yerleştirilmesinden bir yıl sonra veya en az 6 ay boyunca DAPT'yi durdurmak için her türlü çaba harcanır.
Güncel Öneriler
Çoğu kardiyolog, bir hastanın kanama riskinde belirgin bir artış olmadığı sürece, stentli hastaların en az 12 ay boyunca DAPT almaları konusunda ısrar ederler. 12 ay sonra yeniden değerlendirme yapılmalı ve mümkünse DAPT 18 ay daha devam etmelidir.
Bir kelime
Bir stent aldıktan sonra DAPT gereklidir, ancak kendi zor problemlerini ortaya çıkarabilir. Tıbbi topluluk hala uzun vadeli DAPT için risk-fayda oranını ayırıyor ve bir miktar fikir birliğine varılmadan önce bir süre olması muhtemeldir.
Bu arada, bir kardiyolog, koroner arter hastalığı olan birine stent tedavisi önerdiğinde, uzun süreli DAPT'nin artık stentin içkin bir bileşeni olduğu gerçeğinin tüm sonuçlarıyla hastayla birlikte gözden geçirme zorunluluğu hissetmeli. tedavisi. Stent tedavisine yönelik diğer tüm tedavi alternatiflerinin de tamamen tartışılması gerekir, böylece gerçekten bilinçli bir karar alınabilir.
> Kaynaklar:
> Columbo A ve Chieffo A. İlaç Salınımlı Stentler Sonrası İkili Antiplatelet Terapi — Ne Kadar Tedavi Edilir? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW ve diğ. İlaç Salınımlı Stentler Sonrasında Oniki veya 30 Ay Dual Antiplatelet Terapi. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros ve diğ. Uzatılmış Süre İkili Antiplatelet Terapi ve Mortalite: Sistematik Bir Gözden Geçirme ve Meta Analiz. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC ve diğ. 2011 ACCF / AHA / SCAI Perkütan Koroner Müdahale Kılavuzu: Kardiyoloji Kliniği / Amerikan Kalp Derneği Çalışma Klavuzu Görev Kuvveti ve Kardiyovasküler Anjiyografi ve Müdahaleler Derneği Görev Kuvveti Raporu. Dolaşım 2011; 124: e574.