Ağ dışı bir doktor, klinik veya hastaneden bakım almak ister misiniz? Ağ içinde kaldığında, senden çok daha fazla para ödersiniz. Aslında, HMO ve EPO'larla sağlık sigortanız ağ dışı bakım için hiç bir şey ödemeyebilir . Sağlık sigortanız ağ dışı bakımınıza katkıda bulunan bir PPO veya POS planı olsa bile, faturanızın kısmı, ağ içi bakım için ödeme yaptığınızdan çok daha büyük olacaktır.
Ancak, belirli koşullar altında sağlık planınız, şebeke dışı bakım için, şebeke içi bakım için ödediği oranda ödeyecek ve size çok fazla para kazandıracak. Ne zaman ve nasıl sorulacağını bilmek zorundasın.
Sağlık Planınız Ağ Dışında Bakım için Ağ İçinde Ücretler Ödeyecek Zaman
Sağlık sigortası devlet yasaları tarafından düzenlenir. Her devlet komşularından farklıdır, bu yüzden ülkenin çoğuna uygulanan genel kurallar aşağıdadır. Bununla birlikte, eyalet yasalarınız değişirse, sağlık planınız biraz farklı kurallar izleyebilir.
Sağlık planları, aşağıdaki durumlarda, bir ağ hizmet sağlayıcısından aldığınız gibi, ağınız dışına çıkmaya özen gösterebilir:
- Acil bir durumdu ve durumunuzu tedavi edebilecek en yakın acil servise gittiniz . Bu durumda, sağlık planınızın kulak ağrısı, sersemletici öksürük veya tek bir kusma gibi bir “acil” durumunda kalması muhtemeldir. Ancak, şüpheli kalp krizi, felç, ya da hayatı tehdit eden ve uzuv tehdit eden yaralanmalar gibi şeylerin ağ dışı acil bakım hizmetlerini kapsaması muhtemeldir.
- Bulunduğunuz yerde şebeke sağlayıcı yok. Bu, hastalandığınız zaman şehir dışında kaldığınız anlamına gelebilir ve sağlık planınızın ağının ziyaret ettiğiniz şehri kapsamadığını keşfedebilirsiniz. Ayrıca, sağlık planınızın düzenli bölgesinde bulunduğunuz anlamına da gelebilir, ancak sağlık planınızın ağı, ihtiyacınız olan uzman türünü içermez veya ağdaki tek uzman 200 mil uzaktadır. Her iki durumda da, sağlık planınızı, bakımdan önce sağlık planına başvurduğunuzda ağ içi ücret karşılığında ağ dışı bakım hizmetlerini kapsama olasılığı daha yüksektir.
- Sağlayıcınız ağ içinde ağ dışı olmaktan çıkarken, karmaşık bir tedavi döngüsünün (düşün kemoterapi veya organ nakli) ortasındasınız . Bu durum, sağlayıcınızın şebekeden ayrıldığı veya ayrılmayı seçtiği için olabilir. Sağlık sigortanızın kapsamı değiştiği için de olabilir. Örneğin, belki de iş temelli bir kapsama sahip olursunuz ve işvereniniz artık yıllardır planınızı sunmadı, böylece yeni bir plana geçmek zorunda kaldınız. Bazı durumlarda, mevcut sağlık planınız, tedavi döngüsünü ağ dışı sağlayıcınız ile tamamlamanıza olanak verirken, bu bakım hizmetini ağ içi ücret üzerinden karşılayabilirsiniz.
- Doğal bir felaket, ağ içi bakım almanızı neredeyse imkansızlaştırır . Bölgeniz, bölgenizdeki ağ içi tesisleri ciddi şekilde etkileyen bir sel, kasırga, deprem veya orman yangını geçirdiyse, sağlık planınız şebeke dışı ücretlerinizin şebeke içi ücretlerini karşılamaya hazır olabilir; - ağ tesisleri sizin için önemli değil.
- Ağ içi bakımı zorlaştıran veya ağ içi bakımdan ağ dışı bakımdan daha az maliyetli olabilecek potansiyel bir durum söz konusudur. Bunlar, bireysel olarak ele alınması gereken özel, bir defaya mahsus şartlardır. Sağlık planınızın sadece sizin için özel bir istisna oluşturmasını isteyeceksiniz ve bu bakım için. İşte bazı hayali örnekler:
- Ağ-içi cerrahın, şehir dışındaki ağ-dışı cerrahın beş katından daha yüksek bir ameliyat sonrası enfeksiyon oranına sahip olduğunu öğreniyorsunuz. Ağ içinde başka cerrah yok. Ameliyat geçirmelisiniz ve enfeksiyonlarla savaşmanızı zorlaştıran bir ilaç kullanıyorsunuz (ya da bir hastalığınız var). Bu durumda, bir enfeksiyon elde etme riskiniz, bir enfeksiyonla mücadele etme zorluğunuz ve ağdaki hizmet sağlayıcının yüksek enfeksiyon oranına bağlı olarak sağlık planından bir istisna yapmasını istiyorsunuz. Sağlık planınızı ikna etmek zorunda kalacaksınız, ağ dışı bakımınızı ağ içi hızda karşılayabilecekleri, maliyet-sonrası muamelenin ve post-op'un sonraki etkilerini ödeyeceğinizden daha uygun maliyetli olacaktır. enfeksiyon.
- Sadece acımasız bir boşanma geçirdin. Eski kocanız 300 mil yarıçapındaki tek ağ içi beyin cerrahı ve ameliyat gerektiren bir beyin tümörünüz var. Eski kocanızın ameliyatı yapmasını istemediğiniz gibi, özel tıbbi kayıtlarınıza erişmesini de istemiyorsunuz. Sağlık planınızı özel bir istisna yapmasını isteyin ve ağ içinde olduğu gibi ağ dışı bir beyin cerrahını örtün.
Ağ İçi Ağ Hizmetlerinde Ağ İçi Hızla Sunulan Sağlık Planınızı Nasıl Alabilirsiniz
Birincisi, sağlık planınızı bunun için yapmalısınız, sağlık planı sadece gönüllü olmayacaktır. Olağanüstü acil durum istisnasıyla, çoğu sağlık planı ağ dışı hizmetlerin ağ içi ücretlerde karşılanması konusunda hevesli olmayacaktır. Bu, sağlık planının bakımınız için daha fazla ödeyeceği anlamına gelir veya bir ağ dışı sağlayıcınız ile yaptığınız tedavi için indirimli fiyatlarda pazarlık yapmak için bir çalışanın zamanını ve enerjisini harcamak zorunda kalacaktır. Ancak bu, sağlık planının ağ içi ücretler ödemediği anlamına gelmez. Ağ dışı hizmetlere neden ihtiyaç duyduğunuz konusunda bir inandırıcı argüman yapmanız ve ağ içinde çalışan bir sağlayıcı kullanmanın neden işe yaramayacağını görmeniz gerekir.
Önceden plan yaparsanız daha iyi bir şansa sahip olacaksınız. Bu acil olmayan bakım ise, ağ dışı bakımı almayı planladığınızdan önce sağlık sigortanıza bu istekle yaklaşın. Bu işlem haftalar sürebilir. Ödevinizi yapın, böylece argümanınızı sadece fikirler değil, gerçeklerle destekleyebilirsiniz. Ağınıza bağlı birinci basamak hekiminizin yardımını sağlık planınıza bir mektup yazarak veya sağlık planınızın sağlık direktörüyle konuşarak isteğinizin neden onurlandırılması gerektiği konusunda bilgilendirin. Para görüşmeleri, eğer bir ağ dışı hizmet sağlayıcının uzun vadede sağlık sigortası şirketinizin parasını nasıl kurtaracağını gösterebilirseniz, bu sizin amacınıza yardımcı olacaktır.
Sağlık planınızla etkileşim kurduğunuzda, profesyonel ve nazik bir tavır takın. Iddialı, ama kaba değil. Bir telefon görüşmesi yapıyorsanız, konuştuğunuz kişinin adını ve başlığını alın. Her şeyi yaz. Telefon görüşmelerinden sonra, konuşmanın ayrıntılarını hatırlatmak için telefon görüşmesini özetleyen ve konuştuğunuz kişiye ya da amirine gönderen bir mektup veya e-posta yazmayı düşünün. Yazılı olarak herhangi bir anlaşma alın.
Şebeke dışı fiyatlarda ağ dışı kapsama alanı için pazarlık yaparken, pazarlık yapmak için en az iki şey vardır: maliyet paylaşımı ve makul ve alışılmış ücret.
- Maliyet paylaşma görüşmeleri: Bir PPO veya POS planı aracılığıyla ağ dışı bakım hizmeti alırken, ağ içi bakımdan ağ dışı bakımdan daha yüksek bir kesintiye sahip olabilirsiniz. Önceden ağ üzerinden indirilemeyen paranıza ödediğiniz para, şebekeden indirilemeyen bir hesaba doğru sayılmayabilir. Bu nedenle, sıfırdan baştan başlayabilirsiniz. Ek olarak, ağ dışı bakım için bozuk paralar genellikle ağ içi bakımdan önemli ölçüde daha yüksektir. Ağ içi indirim sağlayıcısını ve ağ içi güvenlik oranı oranını kullanabilmeniz için bakımın ödenmesini sağlayın, aynen ağ içi bir sağlayıcı kullanıyormuşsunuz gibi.
- Makul ve alışılagelmiş ücret / bakiye faturalandırma: Şebeke dışı bir sağlayıcı kullanıldığında, faturalandırılma riskiyle karşı karşıya kalırsınız; bu da, öngördüğünüzden çok daha büyük bir fatura yüzdesi ödemesine yol açabilir. Sağlık sigortacıları ağ dışı faturaya 15.000 $ değerinde bakacak ve “Bu ücret, bu hizmet için çok yüksek bir ücretin etkisine” bir şey söyleyecektir. Fatura mantıksız. Bu hizmet için daha alışılagelmiş ve alışılagelmiş ücret 10.000 $ 'dır, bu yüzden 10.000 $' lık payımızı öderiz. ”Maalesef, maliyet paylaşımınıza ek olarak 5.000 $ 'lık fark ödeyerek takılıp kalmış olabilirsiniz. Bununla ilgili daha fazla bilgi edinin: “ Bakiye Faturalandırması - Ne Olduğunu ve Nasıl Çalışıyor ”.
Ağ dışı hizmetlerde ağ içi ücretler için pazarlık yaparken, ağ dışı sağlayıcınızın ücretlendirdiği ücretler ile sağlık planınızın ne düşündüğü arasındaki farka dikkat edin. Bu, sağlık planınızın belirli bir anlaşmalı oranda tek bir hizmet bölümü için şebeke dışı sağlayıcınızla bir sözleşme oluşturmasını içerebilir. Kontratın “bakiye bir faturalandırma” maddesine sahip olmadığından emin olun, böylece indirilemeyen, copay ve madeni paralardan başka herhangi bir maliyetle takılmayacaksınız.