Politika yapıcılar 2030 yılına kadar salgının sona ermesini istiyor
Birleşmiş Milletler HIV / AIDS Ortak Programı (UNAIDS) , 2014 yılında küresel AIDS salgını sona erdirmeyi amaçlayan cesur, yeni hedefler açıkladı. 90-90-90 stratejisi olarak bilinen girişim, üç ön hazırlık için gerekli araçları özetliyor. 2020 yılına kadar hedefler:
- Genişlemiş testlerle HIV ile yaşayan insanların yüzde 90'ını tanımlamak.
- Pozitif olarak tanımlanmış bireylerin yüzde 90'ını antiretroviral tedaviye yerleştirmek .
- Tedavinin yüzde 90'ının tedavi başarısının göstergesi olan tespit edilemeyen viral yüklere ulaşabilmesini sağlamak.
Viral bastırma seviyesinin bu seviyeye ulaşmasıyla, HIV'li kişilerin virüsü başkalarına geçirme olasılıklarının çok daha az olduğu bilinmektedir. Küresel ölçekte böyle yaparak, UNAIDS yetkilileri salgının etkin bir şekilde 2030 yılına kadar etkili bir şekilde sona erebileceğine inanmaktadır.
Ama bu kadar kolay mı?
Stratejinin en ateşli destekçileri bile, bu tür hedeflerin halk sağlığı tarihinde daha önce hiç ulaşılmadığını kabul ediyor. Bununla birlikte, aynı nefeste, mevcut ulusal HIV programlarının saldırgan genişlemesi olmadan, küresel krizi atlatmak için fırsat penceresi tamamen ortadan kalkabileceği konusunda hemfikir olacak.
Sonunda, Haziran 2016'da New York'ta düzenlenen Birleşmiş Milletler Bitirme AIDS Yüksek Düzeyli Toplantısı'nda 90-90-90 stratejisinin onaylanmasına yol açan bu son gerçek oldu.
Bugün olduğumuz yer
2016 UNAIDS raporuna göre, 2016 cirolarına kadar geçen yıllarda etkileyici kazanımlar elde edilirken, ilerleme hiçbir şekilde aynı değildi.
Artı tarafta, 2015 yılında yaklaşık 17 milyon insanın HIV tedavisi gördüğü tahmin ediliyor ve bu sayı 2011'de neredeyse ikiye katlanıyor.
Toplamda, HIV'le yaşayanların neredeyse yüzde 57'si durumlarını biliyor, 2020 yılına kadar yüzde 90'lık test hedefine ulaşmamızda bize yol gösteren bir trend.
Eksi tarafta, HIV tanısı alanların yarısından azı (yüzde 46) şu anda tedavi görmekte iken, sadece yüzde 38'i tespit edilemeyen viral yüklere ulaşabilmektedir (öncelikle tedavi boşlukları ve tutarsız bakımdan dolayı). Küresel programların genişlemesini engellemek için yetersiz fonlama ve donör taahhüdü eksikliği ile, bu rakamlar üzerinde geliştirme yeteneği büyük ölçüde azalabilir.
ABD'de bile, ulusal rakamlar BM tarafından belirlenen kriterlerin çok altına düşüyor; Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri raporları, HIV ile yaşayan 1,2 milyon Amerikalının yüzde 86'sının teşhis edildiğini, yüzde 36'sının tedavi, ve sadece yüzde 30'u viral olarak bastırılmıştır.
(Bu rakamlar 2016'da New York Sağlık ve Zihinsel Hijyen Departmanı tarafından itiraz edildi. Buna göre, HIV ile yaşayan 819,200 Amerikalı'nın yüzde 86'sı teşhis edildi, yüzde 68'i tedavi gördü ve yüzde 55'i viral olarak bastırıldı.)
Küresel bir perspektiften baktığımızda, UNAIDS'in 90-90-90 hedeflerine ulaşmada hem parlak noktaların hem de ilgi alanlarının altını çizdiği bildirildi:
- Bir bütün olarak, Orta Avrupa, Batı Avrupa ve Kuzey Amerika, HIV nüfusunun yüzde 86'sının pozitif, yüzde 56'sı tedaviye ve yüzde 47'si saptanamayan viral yüke sahip olmakla en iyi şekilde mücadele ediyor.
- Sahra altı Afrika'da, tüm küresel enfeksiyonların yüzde 67'sine tekabül eden bir bölge olan Botswana, Ruanda, Malavi, Svaziland, Kenya ve Lesotho ile en zorlu ülkelerin çoğunda ilerleme kaydedilmiştir. hızlı takip hedefleri.
- Benzer şekilde, Asya, Tayland ve Kamboçya 2020 hedeflerinin çok üzerinde ilerlerken, Çin zaten tedavi gören nüfusu arasında yüzde 91 oranında etkileyici bir viral bastırma oranı bildirmiştir.
- Tedavi sunumu açısından, Latin Amerika ve Karayipler genel olarak en yüksek kapsama sahip olduğu (yüzde 55), Brezilya'nın HIV nüfusunun yüzde 80'inden fazlasının bildirildiğini ve yüzde 85'inden fazlasının viral olarak bastırıldığı bildiriliyor.
- Buna karşılık, Latin Amerika'nın diğer bölümlerinde (Doğu Avrupa, Batı Afrika, Doğu Afrika ve Orta Afrika'nın yanı sıra) daha yüksek HIV testi oranları, daha yüksek tedavi oranları veya viral baskılama ile sonuçlanmamıştır. Bakım ve tedarik zinciri arızalarına erişim, bu bölgelerdeki ilerlemeye engel olmaya devam ediyor.
- Daha da kötüsü, enjekte eden uyuşturucu kullanımının enfeksiyon oranlarını artırmaya devam ettiği Doğu Avrupa, Rusya ve Orta Asya'dır. Bu bölgelerdeki bakımın engellenmesi (homofobi ve kriminalizasyon dahil), yıllık enfeksiyon oranlarında dramatik artışlara yol açmıştır.
90-90-90 Hedeflere Geçme Maliyeti
UNAIDS yetkililerine göre, 90-90-90 hedeflerine ulaşmak için uluslararası finansmanın 2017 yılına kadar tahmini olarak 19,3 milyar dolara yükselmesi gerekecek. Bu öngörülen zirveden sonra, yıllık maliyetler 2020 yılına kadar 18 milyar dolara düşecek. enfeksiyon oranlarında öngörülen tersine dönmeler.
Program hedeflerine ulaşılması halinde, Harvard Üniversitesi AIDS Araştırma Merkezi'nden yapılan bir araştırmanın kanıtladığı gibi, faydalar muazzam olabilir. Araştırmaya göre, Güney Afrika'daki stratejinin - dünyanın en büyük HIV yüküne sahip ülkesi - uygulanması beş yıl içinde 73.000 enfeksiyon ve 1.2 milyon ölüm, 10 yılda 2 milyon enfeksiyon ve 2.5 milyon ölümle sonuçlanabilir.
Uygulamanın maliyeti sadece Güney Afrika'da 15,9 milyar dolarlık bir paya sahipken, planın maliyet etkinliği (daha az yatış, ölüm ve anne yetim açısından) yüksek masrafları haklı buluyordu.
Ulusal sağlık sistemlerine uzun vadeli faydalar göz önüne alındığında, bu gibi finansman hedefleri makul görünse de, basit gerçek şu ki, küresel katkılar yıldan yıla düşmeye devam etmiştir. Sadece 2014'ten 2015'e kadar uluslararası bağışlar bir milyar dolardan fazla bir düşüşle 8,62 milyar dolardan 7,53 milyar dolara düştü.
Küresel HIV inisiyatifinin en büyük katkılarından biri olan ABD'nin bile, Obama yönetimi altındaki katkıları 2011'den bu yana düz kalmıştır. Çoğu uzmanlar, kongrenin birçoğunun “yeniden-amaçlı” olarak adlandırılmasıyla birlikte eğilimin devam edeceğini ileri sürmektedir. Genel AIDS harcamalarındaki artıştan ziyade fonlar.
Ne yazık ki, 90-90-90 hedeflerine ulaşmak için ABD'nin katkısının mevcut finansman döngüsünde en az 2 milyar dolar artması gerekiyor.
Halihazırda durduğu üzere, ABD, diğer ülkelerin katkısı olan her iki ülke için bir doları eşleştirmeyi kabul etti, ancak sadece 4,3 milyar dolarlık bir tavana (ya da Küresel Fon'un 13 milyar dolarlık hedefinin üçte birine) kadar. Bu aslında, önceki 4 milyar dolarlık ABD katkısından sadece yüzde 7'lik bir artışla, önceki 5 milyar dolarlık tavanda bir düşüş anlamına geliyor.
Buna karşılık, çok daha derin ekonomik sıkıntılara sahip olan pek çok ülke, Avrupa Komisyonu, Kanada ve İtalya'nın her biri% 20 oranında rehin çekerken, Almanya da yüzde 33 oranında artış gösterdi. Kişi başına GSYİH'sı ABD'nin 1 / 50'si kadar olan Kenya bile, ulusal sınırları dışında HIV programlarına 5 milyon dolar harcadı.
Ancak, dolar ve sent konusundaki meselenin ötesinde, 90-90-90 stratejisinin etkisi, ne finansmanın ne de emeğin etkili bir şekilde sağlanması için altyapı veya tedarik zinciri mekanizmalarına sahip olmayan birçok ulusal sağlık sistemine daha fazla yük getirecektir. İlaç stokları Afrika'nın birçok yerinde düzenli olarak gerçekleşmekte iken, hastaları bakımda tutmamak, bireyleri tedaviye ilk başta yerleştirmek suretiyle elde edilen kazanımları tersine çevirmektedir.
Bu ve diğer yapısal engelleri ele alacak ek fonlar olmadan, UNAIDS yetkilileri başarısızlık maliyetinin yüksek olabileceği konusunda uyarıda bulunarak 2020 yılına kadar tahmini 17,6 milyon yeni ve 10.8 milyon ölümle sonuçlandı.
Salgından Çıkış Yolumuza Müdahale Edebilir miyiz?
Küresel HIV salgınını durdurmak konusunda kayda değer bir ilerleme kaydedilmiş olsa da, Londra Hijyen ve Tropik Tıp Okulu'ndaki araştırmacılar, 90-90-90 hedeflerinin krizi 2030'da sona erdirme şansının düşük olduğunu göstermektedir. genişlemiş tedavinin, yaygın olarak Tedavi Önleme (veya TasP ) olarak bilinen bir strateji olan "topluluk viral yükü" olarak adlandırılan bir proteini düşürerek enfeksiyon oranlarını tersine çevirebileceğine dair kanıt.
Araştırmaya göre, stratejide ciddi boşluklar var. Tarihi bir bakış açısıyla, HIV enfeksiyonlarında en büyük düşüş 1997 ile 2005 yılları arasında meydana geldi;
- HAART (ya da son derece aktif antiretroviral tedavi) olarak bilinen son derece etkili kombinasyon tedavileri.
- İlaçları gelişmekte olan ülkeler için uygun hale getiren jenerik antiretrovirallerin ortaya çıkışı.
- Tenofovir gibi daha etkili HIV ilaçlarının yanı sıra daha basit, tek hap kombinasyon terapileri.
Ancak, o zamandan beri, küresel enfeksiyon oranında sadece ılımlı düşüşler olmuştur. Aslında, araştırmaya dahil edilen 195 ülkeden 102'si, 2005'ten 2015'e kadar yıllık artışlar yaşadı. Bunlar arasında Güney Afrika, 2014'ten 2015'e kadar 100.000'den fazla yeni enfeksiyon olduğunu ve Afrika'daki 1,8 milyon enfeksiyonun ve 2,6 milyonun eklendiğini bildirdi. her yıl küresel olarak rapor edildi.
Bu arada, HIV prevelansı (yani, hastalığa yakalanan nüfusun oranı), 2000'den bu yana yıllık ortalama% 0.8 artarak, 2015 yılına kadar yaklaşık 38,8 milyona yükseldi.
Ölüm oranları 2005 yılında 1,8 milyon ölümden 2015'e kadar 1.2 iken, HIV ile ilişkili hastalıklar birçok ülkede önemli ölçüde artmıştır. Tüberküloz (TB), HIV ile yaşayan kişilerde (çoğunlukla gelişmekte olan ülkelerde) ölümlerin yaklaşık yüzde 20'sini oluşturan bir durumdur. Ancak, HIV bulaşma oranlarının TB'li kişilerde yüksek olmasına rağmen, ulusal istatistiklerde ölüm nedeni (hatta ölüm nedenleri) olarak HIV sıklıkla ihmal edilmektedir.
Araştırmacılar ayrıca, daha uzun yaşam süreleriyle (artan tedavi kapsamının bir sonucu) birlikte artan enfeksiyon oranlarının, hükümetlerin giderek artan oranda HIV ile enfekte olmuş bir nüfusu yönetmesini gerektireceklerini belirtmiştir. Ve bu nüfus içindeki viral baskılanmayı sürdürmek için bir araç olmaksızın - sadece birkaç yıldır değil, ama bir ömür boyu - bu, enfeksiyon oranlarının büyük olasılıkla dramatik biçimde artacağıdır.
TasP'ın yüksek prevalanslı popülasyonlarda HIV oranlarını tersine çevirebileceğine dair güçlü kanıtlar olsa da, araştırmacılar salgını sona erdirmek için tek başına tedaviye dayanamayacağımızı iddia ediyorlar. Bunun yerine, programların hem finanse edildiği hem de teslim edildiği şekilde dramatik değişiklikler önerirler. Bunlar arasında, daha ucuz HIV jenerik ilaçların serbest akışına olanak sağlayan ve ulusal sağlık dağıtım sistemlerinin iyileştirilmesine yatırım yapan iç finansmandaki artış yer almaktadır.
Ayrıca, enjekte eden uyuşturucu kullanıcıları için zarar azaltma stratejisine bir yatırım, uygun popülasyonlarda HIV ön-maruziyet profilaksisi (PrEP) 'nin stratejik kullanımı ve prezervatifin bir arada kullanıldığı bir zamanda kondom programlarının güçlendirilmesi de dahil olmak üzere daha etkili önleyici müdahaleler talep edecektir. Genç, falan.
Bu temel değişimler olmaksızın, araştırmacılar, 90-90-90 stratejisinin muhtemelen mortalite oranlarını daha fazla etkileyeceğini ve HIV enfeksiyonlarının kalıcı bir şekilde tersine çevrilmesinin sağlanacağını tartışacaklarını ileri sürüyorlar.
> Kaynaklar:
> Carter, M. “2030'a kadar AIDS'i uzak bir olasılıkla bitirmek : küresel HIV insidansı, tedavi kapsamı ve ölüm oranları.” NAM AIDSMap . Ağustos 2016
> GBD 2015 HIV Ortak Çalışanları. “Küresel, bölgesel ve ulusal insidans, HIV prevalansı ve mortalite tahminleri, 1980-2015: Hastalık Çalışmasının Küresel Yükü 2015.” Lancet. Ağustos 2016; 3 (8): e361-e387.
> Jamieson, D. ve Kellerman, S. “90 90 90 HIV Pandemisini 2030'a kadar bitirme durumu: Tedarik zinciri bunu halledebilir mi?” Uluslararası AIDS Derneği Dergisi. 2016; 19 (1): 20917.
> Birleşmiş Milletler HIV / AIDS Programı (UNAIDS). “Küresel kazanımlar 90-90-90 hedeflere ulaştı.” Cenevre, İsviçre; 18 Temmuz 2016.
> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; ve diğ. “Güney Afrika'da 90-90-90 beklenen Klinik ve Ekonomik Etkileri.” Dahiliye Annals. 6 Eylül 2016, 165 (5): 325-333.