Yeni nesil ilaçlar HIV bağlılığı ile ilgili kuralları değiştirdi mi?
Uyuşturucu bağlılığı, HIV enfeksiyonunu başarılı bir şekilde tedavi etmek ve yönetmek için önemli bir bileşen olmaya devam etmektedir. Kalp hastalığı ya da diyabet gibi hastalıkları tedavi etmek için kullanılan kronik ilaçlardan farklı olarak - bu, klinik hedeflere ulaşmak için% 70'e kadar bağımlılık gerektirir - antiretroviral tedavi (ya da ART) , viral supresyonu sürdürmek ve ilacın erken gelişimini önlemek için neredeyse mükemmel bir uyum gerektirir . direnç
Fakat şimdi daha yeni, daha gelişmiş antiretroviral ilaç nesillerine sahip olduğumuz göz önüne alındığında, kurallar zorunlu olarak aynı mıdır?
% 95 bağlılık Mantra
HIV tedavisi kılavuzları, geleneksel olarak, sürekli viral baskılanmayı sağlamak için hastaların% 95'den daha fazla uyum sağlamaları gerektiğini dikte eder. Günlük bir ilaç rejimi için, bir yıl boyunca kabaca 14 gün ara sıra, cevapsız dozlar çevirir.
Bununla birlikte, bazıları, "% 95 mantra" nın, uyuşturucu rejimlerinin daha karmaşık olduğu ve ilaçların daha kısa yarı ömürlü olduğu 1990'ların sonunda toplanan verilere dayandığını iddia etmeye başladılar. Haklı olarak “yeni” bağlılık standardı olarak% 85 veya hatta% 90 ilan eden çok az kişi olsa da, birçok kişi, mükemmel olmayandan daha az olduğu için hastaları damgalama veya damgalama ihtiyacının, 10 yıl öncesindeki zorunlulukların yakınında olmadığını düşünmektedir.
Yine de, uyum eşiğini düşürmenin (hatta bir değişiklik önermenin) bir hata olduğunu ve sadece zamanla artacağı kayma seviyelerine izin verdiğine inanan birçok kişi vardır.
Bu argümanı destekleyecek kanıt var. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) tarafından hazırlanan verilere göre, Amerikalıların% 30'unun ART üzerinde viral baskılama yapamadıkları görülmektedir. Çoğunlukla, bu konuda en uygun bağlılığın önemli bir rol oynadığını kabul ederken, diğer çalışmalar da, ART'ın başlamasından sonraki ilk “balayı” ayından sonra geleneksel olarak bağlılığın geleneksel olarak azaldığını öne sürmektedir.
Bununla birlikte, yeni nesil ilaçların, daha uzun süreler boyunca daha fazla plazma ilaç konsantrasyonunu devam ettirebilen, özellikle " arttırılmış " ilaçlar olmak üzere, direnç söz konusu olduğunda çok daha "bağışlayıcı" olduklarını destekleyen yeterli kanıt bulunmaktadır.
Ancak, bağlılık uygulamalarının gevşetilmesi için yeterli olan kanıt nedir? Daha iyi, daha etkili antiretroviral ilaçlarla bile, gerçekten bu aşamada mıyız?
Kanıtları Tartmak
Proteaz inhibitörleri (PI), modern ART'daki ilerlemelerin en iyi örneğidir. Günümüzde, PI'ler neredeyse evrensel olarak "desteklenmektedir" - PI'nin serum yarı ömrünü uzatabilecek ikincil bir ilaçla birlikte uygulandıklarını belirtmektedirler. Beş ana çalışmanın bir meta-analizi, yeni nesil PI'lerin (Prezista (darunavir) gibi) aslında viral baskılama için sadece% 81 aderansı gerektirdiğini göstermektedir.
Buna karşılık, Kaletra (lopinavir + ritonavir) gibi daha büyük artmış PI'lerin, aderansın% 95'in altına düştüğü zaman daha az etkili olduğu gösterilmiştir, çünkü bir çalışma, hastaların sadece% 53'ünün bu yapışkanlık seviyesinin altında saptanamayan viral yüklere ulaşabileceğini düşündürmektedir.
Araştırma, bağlılığın antiretrovirallerin diğer sınıflarına olan etkisi konusunda çok açık değildir. Bazı çalışmalar, Sustiva (efavirenz) gibi nükleosit olmayan ters transkriptaz inhibitörlerinin (NNRTI) ilaçların PI ile kombinasyon halinde kullanıldığında sadece% 80 ila% 90'a gereksinim duyduğunu gösterse de , diğerleri, yüksek seviyedeki bağlılıkların hala gerekli olduğunu ileri sürmektedirler. Diğer NNRTI ilaçlarına karşı direnç ve çapraz direnç olasılığına karşı.
Benzer şekilde, CPCRA İLK Çalışması , retrovir (AZT, zidovudin) gibi nükleosid ters transkriptaz inhibitörü (NRTI) ilaçları arasında direnç oranlarının, ilaç yapışmasında azalmalar ile doğrudan korelasyonda arttığını bulmuştur.
Şu anda, Intelence (etravirine) ve hatta popüler nükleotid analogu olan Viread (tenofovir) gibi daha yeni nesil ilaca bağlılık arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için az sayıda çalışma bulunmaktadır. Benzer şekilde, kullanım için onaylanmış entegraz inhibitörlerinden sadece bir küçük Isentress çalışması (raltegravir) % 90'lık aderans seviyelerinin kabul edilebilir olduğunu göstermektedir.
Bir (veya Birkaç) Dozu Kayıp Olmalı mı?
Ara sıra bir dozun atlanması veya zamanında doz atılmaması, kronik ilaç tedavisi gören herkese gelen bir şeydir.
Çoğunlukla, bu gereksiz endişeye neden olmamalıdır. Bununla birlikte, daha uzun veya daha sık olarak bu gecikmeler meydana gelir, ilaçların tespit edilemeyen viral bastırma sürdürmek için daha az mümkün.
Roma'daki Ulusal Enfeksiyon Hastalıkları Enstitüsü tarafından yürütülen bir çalışma, bir ay boyunca sadece iki gün süren tedavilerdeki boşlukların, saptanabilir viral aktivitenin görülme sıklığında beş kat artışa yol açtığını gösterdi. 2013 yılında yapılan araştırmaların desteklenmesi, “yakın algılanabilir” viral yüklerin bile (50 ile 199 kopya / mL arasında) bile% 400 daha fazla virolojik başarısızlık riski ile sonuçlanabileceğini göstermiştir.
Benzer şekilde, Fransa'daki Côte de Nacre Üniversitesi Hastanesinden yapılan araştırmalar, ART'daki daha uzun boşlukların tedavi başarısızlığı olasılığını artırdığını ve 15 günlük kesintinin viral ribaund olasılığını% 50 artırdığını göstermiştir.
Benzer bir şekilde, Proteaz İnhibitör Terapisi (AEPIT) çalışmalarının bağlılığı ve etkinliği, doz zamanlama hatalarının viral aktivite üzerindeki etkisini incelemiştir. Araştırmaya göre, her zamanki dozlama süresinin her iki tarafında üç saate kadar çıkma izni olan hastalar, ilaçlarını zamanında almış olanlara göre% 300 daha fazla viral aktiviteye sahipti.
Peki bu benim için ne anlama geliyor?
Yeni nesil ilaçların kullanımı ve tolere edilmesi daha kolay olduğundan, bir hastanın tuhaf dozu kaçırması durumunda daha fazla "affetme" sunabileceğinden şüphe yoktur. Ve daha az sıklıkta dozaj gerektiren daha uzun etkili ilaçlara doğru giderken, jüri, bu durumun, yapışma önerilerinde gerçek bir değişiklik yapıp yapmadığına dair hala geçerli değil.
Sonuçta, ART her biri farklı yarı ömürleri ve farmakokinetiği olan antiretroviral ajanların bir kombinasyonuna dayanmaktadır. Bazı rejimler hatalar için daha küçük kenar boşluklarına sahiptir; diğerleri daha büyük. Pratik bir bakış açısından, her tedavi rejimi ile adeta kaliteyi düzeltmek tersine dönüşür.
Bunun yerine, uyulması gereken hususlar, işverenlerden daha fazla tolerans ve eksikliklerini kabul etmekten korkan hastalardan daha az endişeyle karşılanmalıdır. Eğer bir şey varsa, en iyi, gerçek yaşam bağlılığını sağlamak için özel hedefler ve müdahaleler ile daha büyük hasta-sağlayıcı etkileşimi gerektirir. Bunlar şunları içermelidir:
- ART başlangıcından önce yapışma engellerinin proaktif değerlendirmesi (örn. Çalışma takvimi, çocuklar, bilgilendirme, izolasyon, vb.)
- Yeni veya mevcut herhangi bir sorunu (tedavi yan etkileri, aile sorunları, duygusal sorunlar, vb.) Ele almak için devam eden değerlendirme ve işbirliği.
- Belirtildiği yerde tedavi rejiminin basitleştirilmesi
- Kötü bağlılık ile bağlantılı değişken faktörleri ele almak (ör. Madde bağımlılığı, depresyon, evsizlik, vb.)
- Bağlılık cihazlarının (örneğin, ilaç organizatörleri, hatırlatma cihazları) veya aderans destek sistemlerinin kullanımı.
Kısacası, “ ne kadar?”, “ Ne kadar?” Olarak değil, bir kişinin günlük rutininin işlevsel, stressiz bir parçası olmasını sağlamak için araçların tanımlanması için bir araç olarak daha çok yapışmayı ele almak daha üretken bir şeydir. .
Eğer bu başarılabilirse, o zaman “ne kadar” sorusu tamamen düşebilir.
Kaynaklar:
Kobin, A. ve Sheth, N. "Yeni Antiretroviral İlaçlar Arasındaki Virolojik Bastırma için Gereken Tutarlık Seviyeleri". Farmakoloji Annals. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; ve diğ. "Bağışıklık Düzeyi, Antiretroviral Rejim Tipi ve Plazma HIV Tip 1 RNA Viral Yükü Arasındaki İlişki: Bir Prospektif Kohort Çalışması." AIDS Araştırması İnsan Retrovirüsleri. Ekim 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; ve diğ. "Basitleştirme Denemesi İçeren HIV Hastalarında Raltegravir QD Versus BID'yi Değerlendiren Bir Pilot Çalışma." Antimikrobiyal Ajanlar ve Kemoterapi (ICAAC) 49. Interscience Konferansı'nda sunulmuştur. San Francisco, Kaliforniya; 12-15 Eylül 2009
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; ve diğ. "HIV-Pozitif Hastaların Bir Kohortunda Kalıcı Düşük Düzeyli Viremi'nin Ardından Virolojik Hata: 12 Yıllık Gözlemin Sonuçları." Klinik Enfeksiyon Hastalıkları. Kasım 2013; 57 (10): 1489-1496.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; ve diğ. "Gerçek Zamanlı Testlerde Alt Kantitatif Sınır Altında Plazma HIV-1 RNA Tespiti Üzerine Farklı Karakteristik Davranış Tiplerinin ve Karekteristik Özelliklerinin Etkisi." 12. Avrupa AIDS Konferansında sunulmuştur. Cologne, Almanya; 11-14 Kasım 2009