Sağlık sigortanız size bir dava yöneticisi verdi mi? Bir hastanede veya evde sağlıkta bir vaka yöneticisi tarafından görüyor musunuz? Vaka yöneticisi olmak isteyen bir hemşire misiniz? Bir vaka yöneticisinin tam olarak neye benzediğinden, neden bir şeye ihtiyaç duyduğunuzdan veya bir vaka yöneticisi olmanız durumunda ne yapacağınızdan emin değil misiniz? Bilmen gerekenler.
Vaka Yönetimi Farklı Alanlarda Farklı Şeyler Demek
Birincisi, bir vaka yöneticisinin, çalıştığı yere bağlı olduğunu bilmelisiniz.
Örneğin, bir ev sağlık hizmetleri şirketi için çalışan bir vaka yöneticisi, bir sağlık sigortası şirketinde, işçi tazminat sigorta şirketi veya hastanede bir vaka yöneticisinden çok farklı hizmetler sunacaktır.
Bununla birlikte, tüm vaka yönetimi rollerinde tutarlı bazı şeyler vardır. Yani, vaka yöneticileri hastanın ihtiyaçlarını ve mevcut kaynakları değerlendirir. Vaka yöneticileri, hastanın ihtiyaçlarını mevcut kaynaklarla karşılamanın en iyi, en verimli ve ekonomik olarak mümkün olan yolunu bulmaya çalışırlar.
Ve özellikle kronik, ciddi tıbbi durumlar için, vaka yönetimi daha iyi hasta sonuçları, daha iyi tıbbi tavsiye ve daha iyi hasta öz-yönetimi ile sonuçlanabilir - vaka yönetiminin sahip olabileceği etkilerin sınırları olmasına rağmen. Bir vaka yöneticisinin farklı ayarlarda neler yaptığını gösteren bazı örnekler.
Hastane Vaka Müdürü
Bir hastane vaka yöneticisi genellikle hem değerlendirme gözden geçirme hem de tahliye planlaması yapan bir hemşire.
Kullanım incelemesi, bir hastanın tıbbi olarak gerekli olduğu ve doğru ortamda aldığından emin olmasını gerektirir. Deşarj planlaması, hastaneden sonra tıbbi ihtiyaçlarının devam eden hastaları kestirmek ve bu ihtiyaçları karşılamak için bir plan hazırlamaktır. Hastane vaka yöneticileri, zaman ve sağlayıcılar arasında karmaşık bakım ihtiyaçlarını organize etmede ustadırlar.
Örneğin, bir hastanın sağlık sigortası şirketinin hastanın hastaneye yatırılması sırasında neler olduğunu anladığından emin olan hastane vaka yöneticisi. Sigortacının, hastaneye yatırılmak için ödemeyi onaylamak için ihtiyaç duyduğu tüm bilgilere sahip olmasını ve sigorta talebinin reddedilmesini engellemek için çalışmasını sağlar. Sağlık sigortası vaka yöneticisi ile her gün veya birkaç günde bir iletişim kurar.
Hastaneden taburcu edildikten sonra bir ziyaret hemşiresinden ev ziyaretleri yapmak ya da bir yataklı rehabilitasyon tesisinden yoğun inme rehabilitasyonu almak için bir hasta için ayarlayan kişidir. Hastanın bir sigorta şirketi ile birlikte evde bir sağlık şirketi veya yataklı rehabilitasyon tesisi seçmesine yardımcı olan ve onu hasta olarak kabul edecek olan kişi.
Ek olarak, bir hastane vaka yöneticisi bir sağlık sigortası, sağlayıcı ve hasta arasındaki kapsama faydalarını müzakere edebilir. İşte bir örnek: Belki de kronik kemik enfeksiyonu olan bir hasta hastaneden eve gitmek ve sonraki üç hafta boyunca IV antibiyotiğini evde almak için yeterince sağlıklıdır. Bununla birlikte, hastanın sağlık sigortası poliçesi, IV ilacı veya hastanın evde ilacı alması gereken IV tüp ve pompa gibi ekipmanı kapsamaz.
Evdeki IV eczane, hastanın ilaç ve ekipman için kendi cebinden 5.000 dolar ödemesini istiyor.
Vaka yöneticisi ev IV eczane, ev sağlık bakım şirketi, sağlık sigortası ve hasta ile görüşebilir. Muhtemelen hastayı ilaç ve ekipmanın maliyetine karşı daha uygun maliyetli bir 1000 $ ödemeyi kabul etmesi için hastaya gelir, böylece üç hafta daha hastanede kalması gerekmez.
Ayrıca, ilaç ve ekipman maliyetini 1000 $ azaltmak için IV eczane evine giriyor. IV infüzyon pompalarının sekmesini 500 $ 'lık bir maliyetle almayı kabul etmek için evde bakım hemşireliği şirketini alır.
Sağlık sigortası şirketini eczaneye ödemeyi kabul etmek için 2,500 dolar ödemeyi kabul etmesine rağmen, hastanın politikasına kapalı bir fayda sağlamadığı için alıyor.
Sigortacı 2,500 dolar ödemeye hazırdır, bu yüzden hastaneye yatarak tedavi için ödeme yapmaya devam etmek zorunda kalmayacaktır. Ev sağlık şirketi, pompalar için 500 dolar ödemeye hazırdır, çünkü eğer değilse, hasta eve gelmeyecek ve evde bakım hizmetleri istemeyecektir. Eczane, ilaç ve ekipmanın fiyatını 1000 $ düşürmek istemektedir, çünkü daha küçük bir kâr yapmak, hasta taburcu edilmezse hiç para kazanmamaktan daha iyidir.
Ev Sağlık Bakımı Vaka Müdürü
Bir ev sağlık hizmeti sorumlusu yöneticisi, genellikle hasta bakımını sağladığı için bir hastane vaka yöneticisinden farklıdır. Ayrıca, sağlık hizmetleri ekibinin ve bakıcılarının diğer üyelerinin hizmetlerini koordine eder, sağlık sigortası şirketiyle iletişim kurar, hastanın hekimiyle iletişim kurar ve hastaya bakım sağlayan diğer ziyaret hemşirelerini veya ev sağlık yardımlarını denetler.
Hasta ve aile tarafından yapılan giriş ile, ev sağlık hizmeti sorumlusu, hastanın bakım planını geliştirir ve nihai onay için hasta doktoruna sunar. Bu planın uygulanmasını hastayla, gerekli hizmet sağlayıcılarla koordine eder ve gerektiğinde planı yapar.
Sağlık Sigortası Şirketi Vaka Müdürü
Sağlık sigortasının vaka yöneticisi hastane vaka yöneticileri, ev sağlık hizmetleri şirketleri, doktor ofisleri, sosyal hizmet uzmanları ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarından bilgi alır. Sigortacıya ve yere bağlı olarak, hastanede bir hastayı bile ziyaret edebilir.
Amacı, hastanın tıbbi olarak gerekli bakımı, kaliteli bakımı almasını ve bakımın mümkün olduğunca verimli ve ekonomik bir şekilde teslim edilmesini sağlamaktır. Hastanın gelecekteki sağlık bakım ihtiyaçlarını öngörür ve bu ihtiyaçları olabildiğince verimli bir şekilde karşılamak için mekanizmalar yerleştirmeye çalışır.
Bazı sağlık sigorta şirketlerinde, çalışma kapsamını belirli bir kronik hastalık sürecine sahip hastalarla sınırlayabilir. Örneğin, yalnızca romatoid artrit hastaları ile çalışıyorsa, RA hastalarının bakımını koordine etme konusunda bir uzmandır ve bakım ihtiyaçlarını önceden tahmin edebilir ve bu ihtiyaçları karşılayacak etkili bir şekilde ortaya koyabilir. O, bürokrasiyi kesebilir ve sağlık sigortası poliçesinin kapsanan faydalarının ötesine erişebilir ve sağlık sigortası poliçesi tarafından kapsanmayan ancak hizmetlerin daha verimli bir şekilde teslim edilmesine izin verecek olan öğeleri veya hizmetleri onaylayabilir. uzun vadede para. Hastanın ihtiyaçlarını karşılarken, alt çizgiyi ve uzun vadeli hedefleri göz önünde bulundurarak çalışır.
Kimler Vaka Yönetimi Yapar?
Vaka yönetimi genellikle hemşireler tarafından yapılır, ancak her zaman değil. Ayarlara bağlı olarak, başka bir profesyonel türü vaka yönetimi hizmetleri sağlayabilir. Örneğin, madde bağımlılığı rehabilitasyon tesisindeki vaka yönetimi hizmetlerini sunan kişi, madde bağımlılığı danışmanlığında bir arka plana sahip olabilir. Vaka yönetiminin tıbbi sosyal hizmet uzmanları tarafından yapılması nadir değildir.
Vaka yöneticisi sertifikasyonu hakkında daha fazla bilgi için, Vaka Yöneticisi Sertifikasyonu Komisyonu'na bakınız.
> Kaynaklar:
> Amerikan Hemşireleri Kredilendirme Merkezi (Amerikan Hemşireler Derneği), Hemşirelik Vaka Yönetimi.
> ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı, Sağlık Araştırmaları ve Kalite Ajansı, Kronik hastalıklarla ilgili vaka yönetiminin faydaları, Şubat 2013.