Koroner arter hastalığı (KAH) olan herkesin hem kalp krizi riskini azaltmak hem de anjina semptomlarını kontrol etmek için agresif medikal tedavi ve risk faktörü modifikasyonu olması gerekir (eğer varsa).
Bazen sadece medikal tedavi yetersizdir ve revaskülarizasyon tedavisi gereklidir. Revaskülarizasyon, koroner arterlerdeki önemli tıkanıklık alanlarının anjiyoplasti ve stent ile ya da bypass cerrahisi (koroner arter baypas greftleme veya KABG olarak da adlandırılır) ile rahatlatıldığı anlamına gelir.
Yani, KAH tanısı konan herhangi bir kişide, doktor ve hasta iki soru düşünmelidir. Birincisi, tek başına tıbbi tedavi yeterli mi yoksa revaskülarizasyon da mı yapılmalı? İkincisi, revaskülarizasyon tavsiye edilirse, stentleme ile mi yoksa CABG ile mi?
Revaskülarizasyon ne zaman önerilir?
KAH olan çoğu kişide, medikal tedavi , kalp ritmini iyileştirmek için uygun yaşam tarzı değişiklikleri ile birlikte, tercih edilen yaklaşım olmalıdır. Spesifik olarak, stabil anjinaya sahip olanlarda (başlangıçta öngörülebilir olan ve sadece egzersiz gibi spesifik koşullar altında ortaya çıkan anjin), medikal tedavi kalp krizlerinin önlenmesinde revaskülarizasyon kadar etkilidir ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltır. Bu durumda tıbbi tedavi, neredeyse her zaman tercih edilen tedavidir.
Bununla birlikte, revaskülarizasyon tedavisi, bazı durumlarda genellikle daha iyi bir seçimdir. Bunlar şunları içerir:
- Akut ST-Segment yükselmesi miyokard infarktüsü (STEMI) olarak bilinen kalp krizi tipine sahip insanlar.
- Agresif medikal tedavi ile hızlı bir şekilde stabil hale gelmeyen ya kararsız angina ya da ST-segment miyokard enfarktüsü (NSTEMI) olan kişiler.
- Maksimal medikal tedaviye rağmen yeterince kontrol altına alınmamış veya kontrol etmek için gerekli tıbbi tedaviyi tolere edemeyen stabil anjinaya sahip insanlar.
- CAD anatomisi, revaskülarizasyonun sağkalımı iyileştirmek için medikal tedaviden daha olası olduğu bir kategoriye sokan kişilerdir. Bunlar, sol ana koroner arterde belirgin blokaja sahip olan ve üç ana koroner arterde (sağ, sol ön inen ve sol sirkumfleks arterler) önemli tıkanıklıklara sahip olanları içerir. Koroner arter anatomisi hakkında daha fazla bilgi edinin .
CABG Üzerinden Stent Tercih Edilir mi?
Revaskülarizasyonun gerekli olduğuna karar verildikten sonra, bir sonraki karar anjiyoplasti ve stent veya CABG kullanılıp kullanılmayacağıdır.
Stemleme genellikle STEMI olan hastalarda KABG'ye tercih edilir, çünkü bloke koroner arteri açmak için daha hızlı bir yoldur. Stentleme genellikle akut koroner sendromların diğer formlarıyla (NSTEMI veya kararsız angina gibi ACS) kişilerde sıklıkla tercih edilir, bloke koroner arterin hızla açılması gerekli görülür.
Medikal tedavi ile başarısız olan stabil anjinaya sahip kişilerde stentleme genellikle tek bir koroner arter içeren KAH olanlarda tercih edilir.
Revaskülarizasyona ihtiyaç duyan ve iki damarlı KAH'a sahip olan stabil anjinaları olanlarda, diyabet yoksa veya koroner arter anatomisi karmaşık olmadıkça stentleme de genellikle tavsiye edilir.
CABG Stentler Üzerinde Tercih Edilir mi?
CABG'nin 3 damarlı KAH'lı kişilerde daha uzun süreli sonuçlara yol açtığına inanılmaktadır.
KABG'nin sol ana koroner arter hastalığı olan çoğu insanda stentten daha iyi sonuçlar verdiği düşünülmektedir. Bununla birlikte, sol ana arterde tıkanıklık nedeniyle ACS olanlarda stent uygulaması daha hızlı bir şekilde yapılabileceğinden daha güvenli bir seçim olabilir.
CABG, ayrıca diyabet hastası olan 2 damarlı CAD'li insanlarda stentten daha iyi bir seçenektir.
Son olarak, genel olarak, CABG ile revaskülarize edilen insanlar, stent kullananlara göre tekrar tekrar revaskülarizasyona daha az ihtiyaç duyarlar. Bu nedenle, CABG en azından revaskülarizasyona ihtiyaç duyan hemen hemen herkesle bir seçenek olarak tartışılmalıdır.
SYNTAX Denemesi
Eğer CABG'nin stentleme üzerinde tercih edildiği durumları özetleyeceksek, sonuçların “kompleks” CAD olan kişilerde KABG ile daha iyi olma eğiliminde olduğunu söyleyebiliriz. “Kompleks” CAD, 3 damar hastalığı olan kişiler, sol ana CAD, 2 damar hastalığı olan bazı kişiler ve hemen hemen hepsi KAH olan diyabetli kişileri içerir.
2009 yılında yayınlanan SYNTAX çalışması, kompleks KAH olan hastalarda stentleri KABG ile karşılaştırmak için yapılan en kesin randomize klinik çalışmadır. Bu çalışma, KABG ile tedavi edilen hastaların stent kullanan hastalara göre (ölüm oranı, inme, kalp krizi ve tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı) anlamlı olarak daha az son noktaya sahip olduklarını göstermiştir (12 ay sonra% 12.4'e karşılık% 12.4). 2015 yılında BEST denemede benzer sonuçlar bildirilmiştir.
Bu nedenle kompleks CAD'li hastalarda stentleri CABG ile karşılaştıran iki ana randomize klinik çalışma her ikisi de CABG lehine çıktı.
Bununla birlikte, kardiyologlar SYNTAX çalışmasında, bileşik sonlanım noktasının stentlerle daha kötü olduğunu gösterirken, 12 aylık bir süre sonra CABG'den (stentlerde% 0.6'ya karşı% 2.2), kısa süreli felç riski daha yüksek çıkmaktadır. Bu, yasal bir noktadır, ancak inme riski üç yıl sonra her iki grupta da istatistiksel olarak eşdeğerdir.
SYNTAX denemesini yürüten araştırmacılar, bir hastanın SYRTAX skorunu esas olarak karmaşıklığı açısından bir hastanın CAD özelliklerini karakterize edenleri geliştirdiler. Daha düşük SYNTAX skoru olan hastalar, daha yüksek SYNTAX skorları olanlara göre stentlerle daha iyi görünmektedir. Bununla birlikte, birçok kardiyolog karmaşık KAH olan bir kişinin stent veya CABG olup olmadığına karar vermek için SYNTAX skorunu kullanırken, bu skorlama sisteminin kendisi klinik bir denemede test edilmemiştir.
Alt çizgi
Sonuç olarak, koroner arter revaskülarizasyonuna ihtiyaç duyan ve sol ana koroner arterde ciddi üçlü-damar CAD veya belirgin blokajı olan çoğu kişi için CABG genellikle primer tedavi yöntemi olarak düşünülmelidir.
ACS'li kişilerde, tek damarlı KAH olan kişilerde ve diyabetli olmayan 2-kapılı CAD'li birçok insanda stentleme genellikle tercih edilir.
Karmaşık CAD için CABG yerine stent kullanmak, tüm riskleri ve faydaları anladıktan sonra, hala daha az invaziv yaklaşımı tercih eden insanlar için ayrılmalıdır.
> Kaynaklar:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW ve diğ. Bireysel Hastalar İçin Koroner Arter Bypass Cerrahisi İle Perkütan Koroner Müdahale Arasındaki Karar Verilmesinde Kılavuz Yapmanın Anatomik Ve Klinik Özellikleri: Sözdizim Skorunun Gelişimi ve Doğrulanması II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, ve diğ. Koroner Hastalık İçin Everolimus Elüsyon Stentlerinin Veya Bypass Cerrahisinin Denenmesi. N Engl J Med 2015; 1204: 372.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, ve diğ. TURKIYE KLINIKLERI MEDICAL DATABASE Türkçe Ciddi Koroner Arter Hastalığı İçin Koroner Arter Bypass Aşılaması ile Perkütan Koroner Müdahale. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.