Sağlık Sigortası Talebinin Reddedilmesinin Gerekçelerini Anlamak
Doktorunuz bir test, ilaç veya prosedür önerdiğinde ve sağlık sigortanız bunun için ödeme yapmazsa, korkutucu olabilir. Çalışacak alternatif bir test, ilaç veya prosedür varsa ve sağlık planınız ele alınacaksa, bu durum sadece rahatsız edici bir rahatsızlıktır. Ancak, test, ilaç veya prosedür işe yarayacak tek şeyse, durum yaşamı tehdit edebilir.
Bu hak talebi veya ön provizyon reddi size ulaştığında , kızgın olmak ve reddetmek için mücadele etmek yaygındır. Ancak enerjinizi bu savaşta harcamadan önce, önce neler olduğunu ve sağlık planınızın neden ödemediğini bildiğinizden emin olun.
Ön provizyon talebinizin reddedilme veya reddedilme nedenini araştırırken, özel sağlık sorunlarınız için tedavi standartlarına ve sağlık sigortası şirketinizin “nasıl düşündüğüne” dair önemli bilgiler edineceksiniz. sağlık sigortanızla bir kavga gerekli olursa daha yetkin bir savaşçı.
Sağlık Sigortanızın Doktorunuz İçin İhtiyacınız Olduğunu Belirtmediği Gerekçesi
1. İhtiyacınız olan şey sağlık planınızın kapalı bir faydası değildir.
Sağlık planınız hak talebinizi reddettiğinde veya bu nedenle ön provizyon isteğinizi reddettiğinde, temelde koşullarınız ne olursa olsun politikanızın bu testi, tedaviyi veya uyuşturucuyu kapsamadığını söyler.
Sigortacınız, politikanızın ne gibi faydaları sağladığını ve nelerin kapsamadığını tam olarak bilmelidir, ancak bazen sigortacınız yanlıştır . Politikanızı dikkatlice kontrol edin. Sağlık sigortanız işinizden geçiyorsa, sağlık sigortanızın kapsamadığı hizmet için gerçekte kapsama alanı olup olmadığını öğrenmek için çalışanlara yönelik sosyal yardım ofisi ile görüşün.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, küçük grup ve bireysel sağlık planları artık temel sağlık faydalarını kapsamak zorundadır, ancak büyük grup işvereni tabanlı planlar ve büyükbaba planları aynı kapsamı sağlamak zorunda değildir.
Politikanızın yararlarından mahrum bırakıldığınızı düşünüyorsanız, gerçekte sahip olduğunuzu söylerseniz, sağlık planı kitapçığı özetlerinizi itiraz prosedürünü takip edin. Ayrıca, sigortanız iş tabanlı ise veya sigortalı işinize bağlı değilse, devletinizin sigorta komisyoncusuysanız, çalışanlara sağlanan yardım bürosunun yardımına başvurunuz.
2. Sağlık planı kapsamınız ağdaki sağlayıcılarla sınırlı olduğunda ağ dışı bir sağlayıcının dikkatini çektiniz.
Bir HMO veya EPO'nuz varsa , çok az istisna dışında, kapsama alanınız sağlık kuruluşunuzun sözleşmesi olan şebeke sağlayıcılarıyla sınırlıdır. Ağ dışı sağlayıcısı kullanıyorsanız sağlık sigortanız ödemez.
Ön provizyon talep ediyor ve seçtiğiniz sağlayıcıdan dolayı ön provizyon isteğiniz reddedildiyse, ağ dışındaki bir sağlayıcı yerine bir ağ içi sağlayıcı kullanarak isteği yeniden gönderebilirsiniz.
Ancak, daha önce bakımını almışsanız ve sağlık planınız, ağ dışına çıktığınız için hak talebinizi karşılamıyorsa, elinizde daha zor bir mücadele yaşayacaksınız.
Şebeke sağlayıcılarının, belirli bir hizmeti sunma kapasitesine sahip olmadıklarını gösterebilmeniz için başarılı olabilirsiniz. Acil bir durum olduğunu gösterebilirseniz ve ihtiyacınız olan bakımı sağlayabilecek en yakın sağlayıcıya gittiyseniz de başarılı olabilirsiniz.
3. Sağlık planınız test, tedavi veya ilacın tıbbi olarak gerekli olduğunu düşünmez.
Hak talebiniz veya ön provizyon talebiniz tıbbi bir gerekliliği reddetmişse, sağlık sigortanız ödemeyecektir, çünkü doktorunuzun önerdiği bakımın gerçekten gerekli olmadığını düşünmektedir. Bu, sağlık planınızın söylediği şey olabilir, ama olmayabilir.
Sağlık planınızın gerçekten gereksiz olduğunu düşündüğü anlamına gelmeyen, tıbbi bir gereklilik reddine ilişkin bazı nedenler vardır. Tam olarak, tıbbi gereksinimin inkârının ne demek olduğunu anlamak için, biraz kazma yapmak zorunda kalacaksınız. İyi haber, bu kazma, ön-provizyon isteğinizi onaylama yolunu veya yaklaşımınızı biraz değiştirirseniz, ödenen tazminatınızı gösterebilir.
“Sağlık Planım İhtiyacım Olan Bakım Neden Olmuyor?”
4. Sağlık planınız sizi yararlanan üye ve diğer karışıklıklar olarak tanımıyor.
Bu tarz bir senaryo çoğu insanın hayal edeceğinden daha yaygındır. Günümüzün karmaşık sağlık sisteminde, kapsama alanıyla ilgili bilgiler, sağlık planınıza işvereninizden, sigorta komisyoncunuzdan veya sağlık sigortanızdan doğru şekilde akmalıdır. Yol boyunca herhangi bir aksaklık veya gecikme olursa, gerçekte yaptığınız gibi sağlık sigortanız yokmuş gibi görünebilir.
Bu aynı hatlar boyunca, sağlık sigortacıları için bir tıbbi yönetim şirketine, test, tedavi veya ilacın kapsam dahilinde olup olmadığına dair karar vermesi yaygındır. Bu durumda, kapsama hakkındaki bilgiler sağlık planınızdan tıbbi yönetim yüklenicisine doğru şekilde akmalıdır. Aynı şekilde, tıbbi durumunuz hakkındaki bilgiler doktorunuzun ofisinden sağlık planına ya da tıbbi yönetim yüklenicisine doğru şekilde akmalıdır. Bu bilgilerin akışındaki herhangi bir aksaklık, bir hak talebinin reddedilmesine veya ön provizyon isteğinizin reddedilmesine neden olabilir.
İyi haber şu ki, bu iddia reddi ya da ön provizyon reddi, sorunun ne olduğunu tam olarak anladığınızda, üstesinden gelmek nispeten kolay olabilir. Daha fazla bilgi için, bkz. “ Silly Mix-Ups, Bir Sağlık Sigortası Talebinin Reddedilmesine Neden Verir ”.
5. Hastanede kalışınız yanlış bir şekilde hasta kabulü ve gözlem olarak sınıflandırılmıştır.
Eğer Medicare ya da sağlık planınız hastanede kalış için ödeme yapmayı reddediyorsa, bunun sebebi, tedaviye gerçekten ihtiyacınız olup olmadığına ilişkin bir anlaşmazlıktan ziyade, hastaneye yatışınızın doğru statüsüyle ilgili bir anlaşmazlık ile ilgili olabilir. Hastalar hastaneye yerleştirildiklerinde, karmaşık bir kurallar ve kurallar kümesine göre ya gözlem durumu ya da yatarak durumları atanırlar.
Hastane ve yatmakta olduğunuz hekimin hastaneye yatmış olmanız gerektiğine inanması, Medicare ya da sağlık planınızın gözlem durumunda hastaneye yatırılmanız gerektiğini düşünürken yaygındır. İşte yakalama: Eğer yanlış statüye kabul edildiyse, sağlık sigortanız ya da Medicare, sigorta şirketinin sağladığınız hizmete ihtiyaç duyduğunuzu kabul etmesine rağmen, tüm giriş ücretini ödemeyi reddedebilir. Teknik bir faul gibi bir şey.
Bu gözlem hakkında “ Gözlem Durumunda Hastaneye Yatmış Durumda yatan hasta durumu sorunu ile ilgili daha fazla bilgi edinin. Daha Fazla Ödeyeceksiniz . ”
Tıbbi Fatura Avukatını Ne Zaman Kullanmalısınız?
Evet, Amerika Birleşik Devletleri'nde Sağlık Hizmeti Rationing Var