Gözlem Kılavuzları Nasıl Çalışır?
Sağlık sigortası şirketleri, Medicare ve hastaneler her zaman para kazanmak için yollar arıyorlar. Gözlem yönergeleri kullanarak sizi gözlem durumuna atama, onları paradan kurtarır, ancak size daha fazla mal olabilir.
Hastaneye yattığınız zaman, yatarak ya da gözetim durumu olarak kabul edilip edilmediğini bilmek, sizin için mali açıdan önemlidir.
İşte bu yüzden önemli ve ne yapmalı?
Gözlem Durumu nedir?
Hastaneye konduğunda ya yatılı durum ya da gözlem durumu atanır. Son derece teknik ve yetenekli bir bakım gerektiren ciddi sorunlarınız varsa yatılı durumdasınız.
Hastaneye yatmayı gerektirecek kadar hasta değilseniz, ancak doktorunuzun ofisinde bakımını yapmak için çok hastaysanız, gözlem statüsüne atanmışsınızdır. Veya doktorlar tam olarak ne kadar hasta olduğunuzdan emin olmadıklarında gözlem durumuna atanmış olabilirsiniz. Hastanede sizi gözlemleyebilirler ve daha hızlı olursanız ya da iyileşirseniz eve gitmenize izin verirseniz sizi yatarak tedavi edebilirler.
Atanan Gözlem Statüsü ya da Yatan Hastalık Durumunu Nasıl Öğrenirim?
Gözlem hastaları bir tür ayaktan hasta olduğu için, bazı hastanelerin gözlem hastaları için özel bir gözlem alanı veya hastanenin kanadı vardır. Ancak, birçok hastane, gözlem hastalarını yatan hastalarıyla aynı odaya koydu.
Bu, yatarak ya da gözlem hastası olduğunuzu söylemenizi zorlaştırır. Bunu, normal bir hastane odasında ya da bir sedyeden ziyade bir hastane yatağında olduğunuzu düşünemezsiniz, yatarak yatarsınız.
Birkaç gündür hastanede bulunduğunuzdan beri yatarak yatarsınız.
Gözlem, kısa süreler için tasarlanmış olsa da, her zaman böyle yürümez.
Bilmenin tek yolu sormak .
Gözlem veya Yatan Hastalığım Nasıl Atanıyor?
Hastaneler ve doktorlar sizi bir statüye ya da bir başkasına atamazlar çünkü böyle hissettirirler, çünkü bir durum daha iyi görünüyor ya da belirli bir duruma atanmayı istiyorsunuz. Bunun yerine, yatarak tedavi edilen hastaya kimin atanacağını ve gözlem statüsüne kimin atanacağını belirlemek için Medicare Benefit Policy Manual'da yayınlanan ulusal yönergeler bulunmaktadır.
Bu yönergeler belirsiz ancak karmaşıktır ve her yıl değişebilir, bu nedenle çoğu hastane ve sigorta şirketi, kılavuzları her hastaya uygulayabilmeleri için ölçütler yayınlayan bir hizmet kullanır. En popüler hizmetlerden ikisi McKesson'un InterQual Kriterleri ve Milliman Care Guidelines.
Bu yatan hasta ve gözlem kılavuzları tipik olarak iki farklı tip kriteri ele almaktadır. İlk kriter, hastalığınızın şiddeti: Yatan hasta kabul edilmek için yeterince hasta mısınız?
İkinci ölçüt, ihtiyaç duyduğunuz hizmetlerin yoğunluğudur: Bir hastanenin bu tedaviyi güvenle alabileceğiniz tek yer olması için yeterince yoğun veya yeterince ihtiyacınız olan tedavi nedir?
Her bir ölçüm noktası, kan testi sonuçları , X-ışını bulguları , fizik muayene bulguları ve reçete edilen tedavilerin türleri gibi şeyleri içerebilecek çok spesifik değerlendirme noktalarına sahiptir.
Hastaneye konduğunuzda, hastanenin vaka yöneticisi ya da değerlendirme gözden geçirme hemşiresi, doktorunuzun bulgularını, teşhisini, testlerinizin ve çalışmalarınızın sonuçlarını ve reçetelemenizi kılavuzlarla karşılaştırarak durumunuzu değerlendirecektir. Daha sonra, doktorunuzun sizi gözlem durumuna ya da yatarak tedavi durumuna getirmesine yardımcı olmak için bu yönergeleri kullanacaktır.
Gözlem Durumu veya Yatarak Hastalık Durumum Neden Önemlidir?
Yatan hastaysanız, ancak Medicare ya da sağlık sigortası şirketiniz gözlem statüsüne sahip olmanız gerektiğini belirlediyse, hastanede yatan tüm hastanede yatmayı reddedebilir.
Hastane iddiayı teslim edene kadar ve sigorta şirketi tarafından hastaneye yatışınızdan haftalar hatta aylar sonra reddedilene kadar bunu muhtemelen fark etmeyeceksiniz.
Aslında, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, Medicare hastalarının hastane kayıtlarını arama durumlarında ele alınabilecek yatarak başvuruda bulunma arayışı içinde aramaya davet ediyor. Bu aylar hatta yıllar sonra gerçekleşir. Daha sonra, Medicare bu kabul için hastaneye ödediği bütün parayı geri alır.
Hastaneler rehberleri yakından takip etmeye çalışmaktadır, çünkü size bu özel durumu neden atandığını haklı çıkarmanın en kolay ve en evrensel olarak kabul edilmesidir. Örneğin, sağlık sigortası şirketiniz veya Medicare, hastanede yatan hasta durumu yerine gözlem durumunuzda olmanız gerektiğini belirttiği için hak talebinizi reddediyorsa, hastane, atandığınız durum için InterQual veya Milliman yönergelerini karşıladığınızı göstererek bu inkarla mücadele edecektir. . Hastane rehberleri yakından takip etmiyorsa, bu iddia reddedilir.
Ancak, eğer yatılı durumdan ziyade hasta statüsüne atandıysanız, sigortacınızın iddianızın tamamını inkar etmesi daha az olası olsa da, yine de mali bir isabet alabilirsiniz. Genellikle, ayaktan tedavi hizmetleri için maliyet payınız yatılı hasta kabul masraflarınızdan daha büyüktür.
Gözlem hastaları bir tür ayaktan hasta olduğu için, faturaları Medicare Kısmı B kapsamında veya sağlık sigortası poliçesi kapsamında Medicare Kısmı A veya sağlık sigortası poliçelerinin hastaneye yatırılmakta olan bir kısmı dışında kapsanmaktadır. Poliklinik kapsamı, teminat kapsamına göre daha yüksek maddi teminat oranlarına sahip olabilir (Medicare planınız veya Medicare Advantage'ınız olmadıkça B Kısmında parasız olarak paranızın bulunmaması nedeniyle bu özellikle Medicare üzerindeyseniz geçerlidir). Yani, gözetim hizmetleri için faturanızın daha büyük bir kısmını, hasta hizmetleri için ödenecek olandan daha fazla ödeyebilirsiniz.
Medicare kullanıyorsanız, hastanede kaldıktan sonra rehabilitasyon için bir bakımevine gitmeniz gerekiyorsa, gözlem durumu da size daha pahalıya mal olacaktır. Medicare genellikle bir bakım evinde kısa bir süre için fizik tedavi gibi hizmetler için ödeme yapar. Ancak, üç gün boyunca yatarak tedavi görüyorsanız, yalnızca bu faydaya hak kazanırsınız. Üç gün boyunca gözlem durumundaysanız, hak kazanmayacaksınız.
Bu, bakım evi ve rehabilitasyon hizmetleri için tüm faturayı kendiniz ödemek zorunda kalacağınız anlamına gelir. Bu faturanın binlerce dolar olmasını bekleyebilirsiniz.
İki Geceyarısı Kuralı
2013 yılında, Medicare ve Medicaid Services (CMS) Merkezleri, hangi hastaların yatan hasta olarak kabul edilmeleri gerektiğini ve Bölüm B'den ziyade Medicare Part A (hastaneye yatış) altında yatan hastaların daha iyi tanımlanmasına yardımcı olan “iki-gece yarısı kuralı” olarak adlandırılan rehberlik yayınladı. ). Kural, kabul eden doktorun, hastanın en az iki midnights'ı kapsayan bir süre boyunca hastanede bulunması gerektiğini beklemesi durumunda, Medicare A Bölümünde bakımın faturalandırılabileceğini belirtir.
2015 yılında CMS, durum tespitlerinde daha fazla esneklik sağlamak için iki gece yarısı kuralını güncelledi. Yeni kılavuzlar, genel olarak, Medicare Part A'nın uygulanmasından önce en az iki midnatı kapsayan bir hastanede kalış çağrısı yapmakta, fakat aynı zamanda doktorun takdir yetkisi için bir kıpırdama odası da bırakmaktadırlar. Doktor, hastanede yatış süresinin, iki midnenden daha az bir süre beklemesi durumunda bile, hastanın tedavisinin hastaneye yatış izni verdiğine inanıyorsa, doktor hastayı yatan hasta olarak kabul etmeyi tercih edebilir.
Yatan Hastalık için Mücadele mi Yoksa Gözlem Statüsüne Yerleşmeli miyim?
Her ne kadar sinir bozucu olsa da, doğru durumda olduğunuzdan ve bütçeniz için bunun ne anlama geldiğini anlamanız gerektiğinden, gözlem durumu için yerleşmek veya yatılı durum için mücadele etmek çok da önemli değil.
Gözlem durumu için ölçütlere gerçekten uyduğunuzda kendinizi yatış durumuna getirme isteğiniz, parasal bakım maliyetleriniz ayaktan tedavi için daha yüksekse (gözlem durumu) paranızı kurtaracak gibi görünebilir ve hastaneye yatış için kesinlikle avantajlıdır. Eğer Medicare üzerindeyseniz ve daha sonra yetenekli bir hemşirelik tesisine bakmanız gerekiyorsa. Ancak, unutmayın ki, sağlık sigortanız şirket hasta yatağına yanlış olarak tayin edildiğinizi belirlerse, hastane faturasını ödemeyi reddedebilir. Ya hastanede ya da hastanede yatan hastalara yönelik rehberlere uymadığınızdan dolayı, hastaneye ya da hastaneye bu iddiayı reddetme konusunda başarılı olamayacaksınız.
Bununla birlikte, yatan hasta durumundan ziyade gözlem statüsünde olmanız gerektiğine karar vermek için hangi özel kuralların kullanıldığını sormak akıllıca olacaktır. Aynı teşhisi ile ne tür tedaviler, test sonuçları veya semptomların yatarak tedavi için size kalifiye olacağını da sorabilirsiniz. Buna ek olarak, fatura durumunuzdan biriyle görüşme isteğinde bulunup bulunmadığını da göz önünde bulundurun.
Bunu yapmak için çok hastaysanız, güvenilir bir aile üyesi, arkadaş ya da hasta savunucusu sizin için bu soruları sormak ve cevapları takip etmek için izin verebilir.
Kaynaklar:
Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, Bilgi Formu: İki Gece Yarısı Kuralı, 10-30-2015.