ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanından Güncel Rehberlik
1994 yılında, seminal ACTG 076 çalışmasında, araştırmacıların, hamilelik sırasında ve sonrasında tek bir antiretroviral ilacın (AZT) kullanımının şaşırtıcı bir şekilde anne-çocuktan HIV bulaşma riskini azaltabileceğine dair bir şüphenin gölgesi olduğunu kanıtlamıştı. Yüzde 67. Son yıllarda, antiretroviral tedavinin (ART) müdahalesi ile, bu rakam şimdi yüzde 98'e yakındır.
Günümüzde, anne-çocuk iletiminin (dikey bulaşma olarak da bilinir) önlenmesi, doğum öncesi bakımdan doğum sonrası bakımdan gebeliğin tüm aşamalarını kapsamaktadır. Başarısının anahtarı erken müdahale. ART'ı doğumdan önce, doğumdan önce daha uzun bir süre boyunca uygulayarak, annelerin HIV'i tespit edilemeyen seviyelere bastırma ve böylece bulaşma riskini en aza indirme şansı daha yüksektir.
Doğum Öncesi Transmisyon Riskini Azaltma
Bazı antiretroviral ilaçlarla ilgili endişelere dayanan birkaç değişiklikle birlikte, hamileliğe sahip olmayanlar için olduğu gibi, HIV'le hamile kadınlar için de ART'ın antenatal esasları aynıdır.
Daha önce terapide olmayan kadınlar için, ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı (DHHS), birinci basamak ART'ın omurgası olarak Retrovir (AZT, zidovudin) artı Epivir (3TC, lamivudin) kullanımını önermektedir. Bunun nedeni, Retrovir gibi nükleosid revers transkriptaz inhibitörlerinin (NRTI'lerin) plasenta bariyerine daha iyi nüfuz ettikleri ve doğmamış bebeğe HIV'den daha fazla koruma sağladığı gösterilmiştir.
Bu kılavuz, hamilelik sırasında Sustiva (efavirenz) ya da Sustiva bazlı ilaçlar olan Atripla'nın kullanımını önermemektedir, ancak bu durum büyük ölçüde ihtiyati tedbir olarak kabul edilmektedir. Erken hayvan çalışmaları Sustiva ile ilişkili doğum kusurlarının yüksek oranda olduğunu gösterirken, aynı insanlarda görülmemiştir.
Eğer Sustiva'da bir kadın için hamilelik doğrulanırsa, ilacın sadece ilk beş ila altı hafta arasında değiştiği söylenir. Bundan sonra, bir değişiklik gerekli görülmemektedir.
Diğer hususlar şunları içerir:
- Viramune (nevirapin), potansiyel olarak yaşamı tehdit eden hepatotoksisite riskinin artmasına bağlı olarak 250'den fazla hücre / μL'den fazla CD4 değeri olan kadınlarda kullanılmamalıdır.
- Güvenlik ve etkinliğine ilişkin yetersiz veriler nedeniyle Intelence (etravirine), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) ve Fuzeon (enfuvirtide) önerilmemektedir.
- Viracept (nelfinavir) ve Crixivan (indinavir), başka seçenek yoksa, gebelik sırasında elde edilen suboptimal serum seviyeleri nedeniyle önerilmez.
Teslimat Sırasında İletim Riskinin Azaltılması
Doğum başlangıcında, doğum öncesi ART'lı kadınlar ilaçlarını mümkün olduğu kadar uzun bir süre için kullanmaya devam etmelidir. Bununla birlikte, doğum sırasında başvuran, HIV pozitif olan ancak antenatal antiretroviral tedavi almayan VEYA 400 kopya / μL'den büyük bir viral yüke sahip olan bir kadınsa, doğum eylemi boyunca intravenöz zidovudin sürekli olarak uygulanacaktır. .
ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine (CDC) göre, ABD'de kadınların yaklaşık yüzde 30'u hamilelik sırasında HIV için test edilmemektedir. Ek olarak, HIV ile enfekte olanların yüzde 15'i ya hiç ya da minimal antenatal bakım alırken, yüzde 20'si üçüncü trimesterde geç saate kadar tedaviye başlamamaktadır.
Antiretroviral tedavinin yokluğunda, dikey bulaşma riskinin yüzde 25 ile yüzde 30 arasında olduğu tahmin edilmektedir.
Teslimat Şekli Önerileri
Kanıtlar, planlanmış bir sezaryen bölgesinin, vajinal doğumdan çok daha düşük bir bulaşma riski taşıdığını göstermiştir.
Doğum başlangıcından önce bir sezaryen (ve amniyotik zarların kopması) gerçekleştirerek, yenidoğanın, özellikle annenin viral bastırma gerçekleştiremediği durumlarda enfekte olma olasılığı daha azdır.
DHHS, eğer sezaryen doğumunun gebeliğin 38. haftasında yapılması planlanmaktadır.
- Hamileliği süresince ART almadı ya da
- Gebelik 36 haftada 1.000 kopya / μL'den fazla viral yüke sahiptir.
Buna karşılık, 36 haftalık gebelikte saptanamayan bir viral yük elde eden anneler için vajinal doğum yapılabilir. Bu anneler için bulaşma riski genellikle yüzde 1'den azdır.
Bir kadının membran kopması ve 1000 kopya / μL'den daha büyük bir viral yük ile ortaya çıkması durumunda, intravenöz zidovudin genellikle, bazen oksitosinin kullanımı hızlandırmak için kullanılması ile uygulanır.
Doğum Sonrası Öneriler
Doğumdan sonra, yeni doğuma altı ila 12 saatlik bir süre içinde Retrovir şurubu uygulanmalı ve sonraki altı hafta boyunca her 12 saatte bir devam edecektir. Bebek büyüdükçe dozaj sürekli olarak ayarlanacaktır. Annenin hamileliği süresince ART almamış olması durumunda oral bir Viramune süspansiyonu da reçete edilebilir.
Kalitatif bir HIV PCR testi daha sonra, bebek için 14-21 gün, bir ila iki ay ve dört ila altı aylıkken planlanmalıdır. HIV antikorları için test eden standart ELISA'nın aksine, bebeğin kanında HIV varlığına yönelik nitel PCR testleri. Antikorlar anneden büyük ölçüde "kalıtsal" olduğundan, mevcudiyetleri bebekte bir enfeksiyonun meydana gelip gelmediğini belirleyemez.
Eğer bebek bir ila iki ay arasında negatif olursa, ikinci bir PCR en az bir ay sonra gerçekleştirilir. İkinci bir negatif sonuç, bir enfeksiyonun meydana gelmediğine dair onay görevi görecektir.
Tersine, bir bebek sadece iki pozitif PCR testi alındıktan sonra HIV ile teşhis edilir. Çocuğun HIV-pozitif olması durumunda, ART hemen bir Bactrim profilaksisi (PCP pnömonisinin gelişmesini önlemek için kullanılır) ile birlikte reçete edilir.
Emzirmek veya Emzirmek Değil mi?
Uzun ve kısa cevap, ABD'de HIV'li annelerin, tam viral baskılanmayı sürdürebilmelerine rağmen, emzirmeyi engellemeleridir. Bebek formülü güvenli ve kolay ulaşılabilir olan ABD gibi gelişmiş ülkelerde emzirmek, ilişkilendirilebilir faydalarından (örneğin anne bağları, bebek bağışıklık sistemi, vb.) Daha ağır basan önlenebilir bir risk oluşturmaktadır.
Postpartum emzirme döneminde antiretrovirallerin kullanımı ile ilgili araştırmalar sınırlı olsa da, Afrika'da yapılan bir dizi çalışma altı aylık emzirmenin ardından yüzde 2,8 ile yüzde 5,9 arasında herhangi bir yerde iletim oranlarını göstermiştir.
Bebekler için ön-çiğneme (veya ön ilaçlama) da HIV pozitif ebeveynler veya bakıcılar için önerilmemektedir. Önceden çiğneme yoluyla teyit edilen birkaç vaka olduğu halde, diş çürümesinin kötü olmasından kaynaklanan diş etlerinin ve yaraların yanı sıra diş çıkarma sırasında meydana gelen kesikler ve sıyrıklar nedeniyle bir potansiyel söz konusudur.
> Kaynaklar:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; ve diğ. "Zidovudin Tedavisi ile İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü Tip 1 Maternal-Bebek Transmisyonunun Azaltılması. Pediatrik AIDS Klinik Denemeler Grup Protokolü 076 Çalışma Grubu." New England Tıp Dergisi. 3 Kasım 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "ve ark." Pediatrik HIV Transmisyonunun Bir Yolu Olarak Prematüre Edilmesi: Olgu-Kontrol ve Kesitsel İncelemeler. " Edinilmiş Bağışıklık Eksikliği Sendromu Dergisi. 12 Şubat 2012; 59 (2): 207-212.
> Oku, J. ve Newell, M. "HIV-1'in Anne Çocuklarına Aktarımının Önlenmesi için Sezaryen Uygulamasının Etkinliği ve Güvenliği (Gözden Geçirme)." Sistematik Değerlendirmelerin Cochrane Veritabanı. 9 Ekim 2005; (4): CD005479.
> ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC). "Hamile Kadınlar, Bebekler ve Çocuklar Arasında HIV." Atlanta, Gürcistan.
> ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı (DHHS). "ABD'de Perinatal HIV Transmisyonunu Azaltmak için Anne Sağlığı ve Girişiminde Hamile HIV-1 ile Etkilenen Kadınlarda Antiretroviral İlaçların Kullanılmasına Yönelik Öneriler." Rockville, Maryland. 21 Mayıs 2013 tarihinde yayınlanan güncelleştirme.