Yüksek Maliyetli Bakım, Bilgilendirilmiş Bir Satın Alma Stratejisini Talep Etti
Ortalama Amerikan için kaliteli sağlık hizmeti vermek, kronik bir hastalığın ilave zorluğu olmadan yeterince sağlamdır. Muhtemelen, HIV ile yaşayan insanlar için, HIV ilaçlarının yüksek maliyeti, optimal tedaviye uyma ihtiyacı ve sürekli, ömür boyu tıbbi tedavi ve bakım talebi göz önüne alındığında zorluklar daha fazladır.
Örneğin, HIV'in ortalama ve bireysel yaşam boyu maliyetinin 400.000 $ 'ın üzerinde olduğunu düşünün. Bu da tedaviyi erken başlatan ve büyük ölçüde ileri evre (veya tedavi edilmemiş) hastalıkla ilişkili hastalıklardan kaçınan kişiler için geçerlidir.
Şimdi buna ayda ortalama 2.000 $ 'lık bir ortalama fiyat etiketi taşıyan HIV tedavisinin maliyetini ve engellerin daha da netleşmesini sağlayın. Reçeteli ilaç kapsamı olsa bile, bu ilaçların çoğu, her bir ilaç reçetesi için sigortacıların yüzde 20 ila yüzde 50 arasında bir teminat ödemesi talep edebileceği "olumsuz uygulama" uygulamalarından ötürü, uygun değildir.
Bu, “düşük” yüzde 20'lik bir kuruş güvencesi olan kişinin , başka bir standart olan tek-hap seçeneği olan Triumeq'ı almak için ayda 440 ile 480 dolar arasında kolayca ödeme yapabileceği anlamına gelir. Ve bu, ödeneğinizin maliyetini bile hesaba katamazsınız. Ayrıca, ödeneğinizin karşılığını almadan önce, binlerce dolara kadar harcayabileceğiniz diğer cepten yapılan harcamaları da hesaba katmaz.
Ancak, beklentilerin göz korkutuculuğu, özellikle de ortak ödemeleri ya da daha düşük gelir gruplarına sağlanan faydalara erişemeyen orta gelirliler için olabilir.
Bazıları mevcut sigorta stratejinizi ayarlamanızı gerektirebilirken, diğerleri sizin başka bir şekilde vasıfsız olduğunuzu düşündüğünüz yardım programlarına erişmenize izin verebilir.
Rahatlama isteyenler için, HIV tedavisinin ve bakımının yüksek maliyetlerini azaltmanın 4 basit yolu vardır.
1. Yardım için Uygunluğunuzu Belirleyerek Başlayın
Popüler bir yanlış anlama, HIV yardım programlarının yalnızca en düşük gelirli Amerikalılara yardımcı olması anlamına geliyor.
Birçok federal ve devlet tarafından yönetilen programın, federal olarak belirlenmiş yoksulluk sınırında ya da altında yaşayanlara erişimi sınırladığı doğru olsa da, her zaman böyle değildir.
HIV tedavisinin ve bakımının yüksek maliyeti göz önünde bulundurulduğunda, yıllık geliri 65.000 ABD Doları veya yıllık geliri 80.000 $ olan aileler için şaşırtıcı sayıda fayda bulunmaktadır. Bunun nedeni, yardımların tipik olarak değiştirilmiş düzeltilmiş brüt geliri, federal yoksulluk seviyesinin (veya FPL) yüzde 200'ünden yüzde 500'üne düşenler için sağlanmaktadır.
Açıklığa kavuşturmak için, değiştirilmiş yıllık brüt gelir (veya MAGI) sizin ve eşinizin bir yıl boyunca yaptıkları toplam para miktarı değildir . Daha ziyade, yıllık vergi beyannamenizde bulunan düzeltilmiş brüt gelir (AGI) (1040'taki satır 37, 1040A'daki satır 21 ve 1040EZ'deki satır 4) artı aşağıdaki eklentiler:
- Vergiye tabi olmayan Sosyal Güvenlik avantajları (1040'daki 20a satırındaki 20a satır)
- Vergiden muaf faiz (1040'da 8b satır)
- Hariç tut (IRS formundan 45 ve 50 satır 2555)
Elinizdeki bu rakamlarla, MAGI'nızı hesaplayabilir ve belirli bir federal, devlet veya özel olarak finanse edilen bir program tarafından öngörülen FPL eşiğinin altına düşüp düşmeyeceğini belirleyebilirsiniz.
Uygun olup olmadığını görmek için MAGI'nizi öngörülen eşiğe (örn., FPL'nin yüzde 300'ünden daha az) çarpın.
Bu arada federal yoksulluk seviyesi (FPL) , bireyin veya ailenin Medicaid gibi federal yardım programlarına uygun olup olmadığını belirlemek için ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı (DHHS) tarafından verilen bir önlemdir. 2016 yılında DHHS bireyler ve aileler için aşağıdaki FPL kurallarını belirlemiştir:
- Bireyler için 11,880 ABD doları
- 2 kişilik bir aile için 16,020 ABD doları
- 3 kişilik bir aile için 20,160 ABD doları
- 4 kişilik bir aile için 24,300 ABD doları
- 5 kişilik bir aile için 28,440 ABD doları
- 6 kişilik bir aile için 32,580 ABD doları
- 7 kişilik bir aile için 36,730 ABD doları
- 8 kişilik bir aile için 40,890 ABD doları
(Alaska ve Hawaii için FPL biraz daha yüksek.)
Bu yönergeleri kullanarak, MAGI'ın FPL'nin yüzde 138'inden az olduğu bir kişi, yalnızca gelir temelinde Medicaid için uygun olacaktır. Benzer şekilde, MAGI% 200 kadar düşük ya da FPL'nin yüzde 500 gibi yüksek bir oranına da yardımcı olabilir. HIV ile yaşayan daha yüksek gelirli ailelere fayda sağlayabilecek önemli bir alan.
Ne kadar soruyorsun?
Zor dolar cinsinden, Massachusetts'te serbest meslek sahibi bir çift 90.000 $ 'lık yıllık brüt gelirle ve özel sağlık sigortasıyla ortaklaşa çalışarak, muhtemelen 76.000 $' lık bir MAGI'ye sahip olabilir. Massachusetts'te, devlet tarafından işletilen HIV Uyuşturucu Yardım Programı'na (HDAP) erişim, MAGI'nin FPL'nin yüzde 500'ünden (veya 2016'da 80.100 $) az olan çiftlere açıktır. Bu hesaplamalarda, bu çift uygun HDAP olacaktır.
Buna karşılık, aynı çift, Teksas'ta devlet uygunluk eşiği FPL'nin% 200'üne (veya 2016'da 32.040 $) ayarlandığı sürece uygun olmayacaktır. Bununla birlikte, daha yüksek gelirli parantez içinde bulunan bazı özel finansman programları ( aşağıya bakınız ) mevcut olabilir.
2. Bir Sigorta Planı Seçerken Stratejik Yaklaşım
Siz ve aileniz için hangi politikanın en iyisi olduğunu öğrenmek, genellikle uygunsuz bir bulmacayı bir araya getirmekten ibarettir. HIV ile yaşayan bir kişiyseniz, genel sağlık harcamalarınızı tahmin etmek için genellikle yıllık prim miktarınızı artı yıllık kesinti ücretinizi ve yıllık uyuşturucu ödeme maliyetlerinizi hesaplarsınız. Basit bir denklem, göründü.
Yoksa öyle mi?
HIV ilaçlarının yüksek maliyeti göz önüne alındığında, yüksek primli / düşük indirilebilen / düşük ortak ödeme politikası veya düşük prim / yüksek indirim / yüksek kazanç elde edip etmediğinize bakmaksızın, aynı aylık maliyetleri daha fazla veya daha az ödemenizi bulmak olağandışı bir durum değildir. ortak ödeme politikası.
Bunun nedeni, düşük maliyetli bir politikanız varsa, HIV ilaçlarının neredeyse her zaman yüksek fiyatlı bir "uzmanlık" uyuşturucu katmanına yerleştirileceğidir. Ve olmasa bile, yıllık indirilemeyecek olanınız büyük olasılıkla o kadar yükseğe ayarlanacaktır ki, herhangi bir menfaate erişmeden önce bir servet harcayacaksınız.
Ama her zaman böyle değil. Burada HIV ile yaşayan bir kişi iseniz doğru sigorta poliçesini seçmek için birkaç basit ipucu:
- Yüksek ilaç koruma politikalarından kaçınmayın. Çoğu zaman ilaç maliyetlerini en aza indirgemek için bu kadar sabit hale geliriz ki, uyuşturucu para ceza oranları yüzde 20 ile yüzde 50 arasında olan politikaları otomatik olarak çıkarırız. Ve bu bir hata olabilir. Bunun yerine, her zaman bir politikada listelenen cepten olmayan maksimumları aramayı unutmayın. Bazı durumlarda tavan, bir ay veya iki ay içinde cepten yıllık limitinize ulaşacağınız kadar düşük (ör., $ 2.000 aile / 1000 ABD doları) ayarlanabilir. Bu noktadan sonra, tüm sağlık hizmetleri maliyetlerinin yüzde 100'ü, tüm uyuşturucular, laboratuar testleri, doktor ziyaretleri ve hatta ayakta tedavi hizmetleri dahil olmak üzere sigorta şirketiniz tarafından karşılanacaktır.
- Bir ilaçtan düşülebilir olup olmadığını kontrol edin. Birçoğumuz ne kadar düşülebilir olduğunu anlasa da, bazıları tek bir politikada bazen iki mahsup edilebileceğinin farkında olmayabilir: biri reçeteli ilaçlar için, diğeri de diğer tüm tıbbi harcamalar için. Bu gibi durumlarda, indirilemeyen ilaçlar, genel olarak indirilemeyen bir kesimin her zaman bir kısmını oluşturacaktır, yani tüm uyuşturucu yardımınıza tek bir indirim yapılabilir ürünle daha erken erişebilirsiniz. Bu özellikle, HIV ilaçlarınız düşük fiyatlı ilaç katmanlarında listeleniyorsa faydalıdır.
- Potansiyel tasarruf için ilaç formülerini kontrol edin. Belirli bir ilacın hangi seviyenin altına düştüğünü belirlemek için sigorta şirketleri tarafından her yıl ilaç formülerleri düzenlenir. Ve sigortacıdan diğerine önemli ölçüde değişebilir. Bazı durumlarda, bir kombinasyon hapı daha yüksek bir seviyede listelenebilirken, bileşen ilaçları çok daha az maliyetli bir şekilde listelenir. Bu, eğer iki ilaç, örneğin, tek ilaç seçeneğinden daha düşük maliyete sahip olursanız, özellikle de kombinasyon ilacı sikke güvencesi gerektiriyorsa ve tekli haplar sadece eş ödeme gerektiriyorsa, size tasarruf sağlayabilir. Hemen her durumda, HIV uyuşturucu masrafları söz konusu olduğunda, ortak ödeme daha ucuz bir seçenektir.
- İşveren bazlı teminat üzerinden özel sigorta düşünün. Ortak bilgelik, işveren-bazlı (“grup”) sağlık sigortasının her zaman daha iyi bir seçenek olduğunu, şirket sübvansiyonları ile aylık primlerin önemli ölçüde azaldığını belirleyecektir. Bir grup planındaki ortalama çalışan priminin, bireysel bir planınkinden yüzde 143 daha az olduğu doğruysa da, düşük prim maliyetleri, özellikle HIV ile yaşayan insanlar için, genellikle daha yüksek harcamalara dönüşmektedir. Herhangi bir politikaya başlamadan önce matematiği yapın ve bir grup planının bireysel ihtiyaçlarınızı ve bütçenizi karşılamamayı tercih edin.
3. ADAP Faydalarından En İyi Şekilde Yararlanın
AIDS İlaç Yardımı Programı (ADAP) , düşük ila orta gelirli Amerikalılar için HIV ilaçlarının ilk sıradaki kaynağı olarak uzun zamandır kabul edilmiştir. 1987'de kuruluşundan bu yana, programın kapsamı önemli ölçüde genişlemiştir, bazı eyaletlerde artık tıbbi bakım, laboratuar testleri, sigorta yardımı ve hatta HIV önleyici terapiyi fayda planlarına entegre etmektedir.
Diğer federal olarak finanse edilen programlarda olduğu gibi, uygunluk büyük ölçüde gelirlere dayanmaktadır, bu eşikler devletten devlete önemli ölçüde değişebilir. İkamet kanıtı ve HIV durumunun belgelenmesi gereklidir.
Çoğu eyalet, yalnızca ABD vatandaşları ve belgelendirilmiş konut sakinleri için uygunluğu sınırlandıracak olsa da, Massachusetts ve New Mexico gibi bazıları da, belgesiz göçmenlere ADAP yardımını genişletmiştir.
Bu arada, altı ABD eyaleti, kişisel net varlıkların belirli bir eşiğin altına düştüğü bireylere veya ailelere sağladığı faydaları sınırlandırmakta ve New York Eyaleti'ndeki 25.000 ABD Dolarından azının Gürcistan'da 4,500 dolardan azına kadar değişmektedir.
Mevcut ADAP gelir uygunluğu eşikleri şu şekilde özetlenmiştir:
- FPL’nin% 200’ünden azı: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Porto Riko, Texas
- FPL'nin% 250'sinden azı: Alabama
- FPL'nin% 300'ünden azı: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Kuzey Karolina, Ohio, Güney Carolina, Güney Dakota, Wisconsin.
- FPL'nin% 400'den azı: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Kuzey Dakota, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, Batı Virginia
- FPL'nin% 431'den azı: Montana
- FPL'nin% 435'ten azı: New York
- FPL'nin% 450'sinden azı: Michigan
- FPL'nin% 500'ünden azı: Kaliforniya, Columbia Bölgesi, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Yıllık gelire göre: Delaware (50.000 $ 'dan az), Wisconsin (ilçe göre değişir)
ADAP genellikle son çare olarak kabul edilir, yani Medicaid veya Medicare için hak kazanmadığınız sürece, özel veya işveren bazında bir sigortaya kayıt olmanız gerekir. (Bir avuç devlet, Medicaid için ödeme yapamayan ve / veya uygun olmayanlar için sübvansiyonlu teminatlar sunmaktadır.)
Herhangi bir sigorta ürününe başlamadan önce, yardım için uygun olup olmadığınızı görmek için eyaletinizin ADAP sağlayıcısına başvurun . Erişebildiğiniz fayda türlerine bağlı olarak, bireysel ihtiyaçlarınız için uygun sigorta kapsamını seçebilirsiniz.
Örneğin, ilaçların maliyeti en yüksek masrafınızsa ve diğer yıllık yıllık sağlık harcamalarını öngörmüyorsanız, düşük bir prime sahip ve daha yüksek bir kesinti olan ve olmayan bir sigorta ürününü tercih edebilirsiniz. maksimum cep. Bu sayede sadece iki yıllık kan tahlilleriniz ve doktor ziyaretleriniz için ödeme yapmanız gerekebilir, başka bir şey değil.
Öte yandan, mevcut başka koşullarınız varsa veya yıl boyunca yüksek sağlık harcamaları öngörürseniz, daha düşük bir indirim yapılabilir veya cepten daha yüksek bir maksimum teklif sunan bir politikaya ihtiyacınız olabilir. Bu durumda, ADAP yüksek tedavi maliyetini önemli ölçüde dengeleyebilir ve hatta bazı durumlarda HIV ile ilişkili hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlara erişim sağlayabilir.
Bunun alt tarafı şudur: ADAP temsilcinizle çalışın ve hem sizin politika faydalarınız hem de mevcut ilaç tedaviniz hakkında ona ayrıntılı bilgi verin. Bu şekilde, bireysel bütçenizi ve kişisel sağlık ihtiyaçlarınızı ele alan tam bir karar verebilirsiniz.
4. Üretici İlaç Yardımı Tam Avantajı atın
Her ne kadar HIV ilaçlarının cepten yapılan harcamalarını azaltma söz konusu olduğunda, neredeyse tamamen federal / devlet programlarına odaklanmaya ve neredeyse her büyük HIV ilaç üreticisi tarafından yardımın hazır olduğunu unutuyoruz. Bunlar genellikle sigorta ortak ödeme yardımı veya tamamen finanse edilen hasta yardım programları (PAP) olarak sunulur.
HIV ortak ödemeli yardım (ortak ödeme) , özel sigortalı bireyler için kullanılabilir ve ilk $ 5 ortak ödemeden sonra (aylık olarak Edurant, Intelence ve Prezista gibi) aylık 200 $ 'dan sınırsız yardıma kadar her yerde tasarruf sağlar.
Başvuru süreci basittir ve genellikle gelire dayalı bir kısıtlama yoktur. Bu, yeni sigorta için alışveriş yapanların, ilaç eş ödemeleri veya madeni teminat maliyetlerinin, öngörülen yıllık / aylık yararın altına düştüğü daha düşük maliyetli ürünleri seçmelerine olanak tanıyan önemli avantajlar sağlayabilir.
Örneğin, üreticinin yıllık 6,000 dolarlık bir ortak ödeme avantajı sunduğu ilaç Triumeq'da olduğunuzu varsayalım. Eğer Triumeq, birlikte ödeme gerektiren bir uyuşturucu katmanına yerleştirilirse, genellikle bu fayda tüm ödeme maliyetlerini karşılayacak kadar yeterli olacaktır.
Ancak, diğer taraftan, Triumeq yüzde 20, yüzde 30 veya yüzde 50'lik bir teminat gerektiren bir kademeye düşerse ne yapabilirsiniz? Böyle bir durumda, cepten düşük bir maksimum ile bir politika bulabilirsin. Daha sonra, yıllık toplam miktarınıza ulaşıncaya kadar tüm uyuşturucu masraflarını karşılayacak ortak yardım desteğinden faydalanabilirsiniz, bunun ardından tüm masraflar - ilaçlar, röntgenler, doktor ziyaretleri - sigortacınız tarafından yüzde 100 oranında karşılanmaktadır.
Bir başka seçenek ise HIV hasta destek programlarıdır (PAP'ler) . PE'ler, Medicaid, Medicare veya ADAP için uygun olmayan, sigortasız bireylere ücretsiz ilaçlar sağlamak için tasarlanmıştır. Uygunluk genellikle, önceki yıl geliri FPL'nin yüzde 500 altında olan kişi veya ailelerle sınırlıdır (her ne kadar Medicare Part D müşterileri veya sağlık hizmetleri maliyetleri amorti edilmemiş bireyler için vaka bazında istisnalar oluşturulabilir).
PE'ler genellikle Teksas gibi eyaletlerde yaşayan insanlar için cankurtaran olabilir, Medicaid ve ADAP sadece en düşük gelirlilerle sınırlıdır (yani FPL'nin yüzde 200'ü). Günümüzde, PE'lerin çoğu, net değere dayalı herhangi bir kısıtlama olmaksızın, FPL'nin yüzde 500'ünde yaşayanlara sunulmaktadır.
Ayrıca, devlet uygunluğu durumundaki değişiklikler aniden ADAP için diskalifiye olursa, önceden belirlenmiş gelir eşiğinin dışında kalsanız bile PAP yardımına hak kazanabilirsiniz. Büyük ölçüde, PEİ'lerin devlet dairelerine kıyasla temyiz başvurusunda bulunmaları çok daha kolaydır ve genellikle sizi HIV'ye özel yardım sunan diğer sivil toplum kuruluşlarına yönlendirebilir.
Ve Bir Son Düşünce
Uygunluk, tedavi başarısının anahtarı olmakla birlikte, tedavi fiyatını tek başına belirlemeye asla izin vermez. Bireysel ilaç bileşenleri (Sustiva + Truvada) için bir tek hap seçeneği (örneğin, Atripla) öncesinde birkaç dolar tasarruf edebilecek olsanız da, böyle bir değişiklik tedavi eden doktorunuzla doğrudan danışmadan asla yapılmamalıdır.
Bu, herhangi bir ilaç bileşeninin şu andakilerden farklı olduğu bir rejime geçmeye karar verirseniz özellikle doğrudur. Unmotivated tedavi değişikliği erken tedavi başarısızlığı ile sonuçlanarak erken ilaç direnci riskini artırabilir.
En alt satır şudur: Sağlığınızı zedeleyebilecek herhangi bir tedavi değişikliğini düşünmeden önce yardım için tüm yolları tam olarak araştırmak daha iyidir. Daha fazla bilgi için, hastaları ücretsiz olarak yardım programlarına bağlayan Kar Amacı Gütmeyen Ortaklık (PPA) ile ya da ücretsiz HIV ilaçlarını gönderen Charlotte, Kuzey Carolina'da bulunan kâr amacı gütmeyen bir grup olan HarborPath ile temasa geçin. sigortasız bireyler.
> Kaynaklar:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ..; ve diğ. "ABD'de HIV ile Bulaşan Kişiler için Yaşam Ömrü Maliyetlerinin ve Yaşam Kalitesi Tahminlerinin Güncellenmesi: Geç Dönem Erken Teşhisi ve Bakımın İçine Giriş." Edinsel İmmün Yetmezlik Sendromları Dergisi. Ekim 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Aile Vakfı (KFF). "Çalışan Bazlı Sağlık Sigortası için Kayıtlı Çalışan başına ortalama Tek Prim - 2015." Oakland, Kaliforniya; 8 Aralık 2016'da erişildi.
> KFF. "Bireysel Piyasada Kişi Başına Ortalama Aylık Primler." 2013; 8 Aralık 2016'da erişildi.