Nedenleri Belirleme ve Yeni Bir İlaç Rejimini Seçme
HIV tedavisi başarısızlığı, antiretroviral ilaçlarınızın tedavi hedeflerine ulaşamadığı (HIV viral aktivitesinin baskılanması veya fırsatçı enfeksiyonların önlenmesi için bağışıklık fonksiyonunun restorasyonu) belirlendiğinde ortaya çıkar . Bir tedavi başarısızlığı virolojik olarak sınıflandırılabilir (virüse ait), immünolojik (bağışıklık sistemine ait) veya her ikisi de.
Bir tedavi başarısızlığı ortaya çıktığında, ilk adım, başarısızlığa katkıda bulunmuş olabilecek faktör veya faktörleri tanımlamaktır.
- En uygun ilaç uyumu
- Edinilmiş ilaç direnci
- Önceki tedavi başarısızlık (lar) ı
- Gıda kısıtlamalarına kötü bağlılık
- Düşük ön tedavi CD4 sayısı
- Eş-enfeksiyonlar ( hepatit C veya tüberküloz gibi)
- İlaç-ilaç etkileşimleri
- İlaç emilimi veya metabolizması ile ilgili sorunlar
- Uyuşmayı etkileyebilecek ilaç yan etkileri
- Yapışıklığı da etkileyebilecek, işlenmemiş depresyon veya madde kullanımı
Virolojik Bozukluk
Virolojik başarısızlık, 200 kopya / mL'den daha az bir HIV viral yükünün elde edilememesi veya sürdürülememesi olarak tanımlanmaktadır. Bu, viral yükün 200'ün altına düşmesi durumunda kişinin hemen tedaviyi değiştirmesi gerektiği anlamına gelmez. Hastaya bağlılık ve dozlama uygulamaları sağlandıktan sonra bir doktorun bilinçli bir klinik karar verebileceği ölçüt olarak hizmet eder.
Benzer şekilde, tanım, optimal viral bastırmadan daha azını korumak için kabul edilebilir olduğunu göstermemelidir. "Algılanamayan" viral yükler (yani, 50 -199 kopya / mL) bile endişe verici olmalı, son çalışmalarda altı aylık bir süre boyunca sürekli, düşük seviyeli viral aktivitenin bir yıl içinde virolojik başarısızlık riskini artırabileceğini ileri süren çalışmalar % 400 oranında.
(Tersine, bazen viral "blips" genellikle virolojik bir başarısızlığın öngörüsü değildir.)
Yetersiz ilaç uyumu ve edinilmiş ilaç direnci , günümüzde özellikle birinci basamak tedavide virolojik başarısızlığın iki ana nedeni olarak kabul edilmektedir. Araştırmaya göre, dört hastadan birinin ortalaması, kötü bağlılık nedeniyle başarısızlık yaşayacaktır, bu arada, hastaların% 4 ila% 6'sı, edinilen ilaç direnci nedeniyle başarısızlığa uğrayacaktır.
Yetersiz bağlılık başarısızlığın kalbinde ise, hem doktor hem de hasta için altta yatan nedenleri tanımlaması önemlidir. Çoğu durumda, tedavinin basitleştirilmesi (ör., Hap yükünün azaltılması, doz sıklığı), yapışmanın işlevsel engellerini en aza indirmeye yardımcı olabilir. İhtiyaç halinde, tedavi merkezlerine veya destek danışmanlarına sevk edilmek suretiyle duygusal ya da madde kötüye kullanımı konuları da ele alınmalıdır.
Virolojik başarısızlık genetik direnç testi ile doğrulansa bile, yeni bir tedavi ile ilerlemeden önce her türlü uyuşma sorununu düzeltmek önemlidir. Uyum, HIV yönetiminin devam eden bir yönü olarak ele alınmadığı sürece, tekrarlama olasılığı yüksek olacaktır.
Virolojik Başarısızlıktan Sonra Terapi Değişimi
Virolojik bir başarısızlık, hastanın "viral havuzu" içindeki bir virüs alt popülasyonunun bir veya birkaç ilaç maddesine dirençli olduğu anlamına gelir.
Büyümeye izin verilirse, dirençli virüs çoklu ilaç başarısızlığı ortaya çıkana kadar direnç üzerine direnç geliştirir .
İlaç direnci şüphesi varsa ve hastanın viral yükü 500 kopya / mL'nin üzerinde ise, genetik direnç testi önerilir . Test, hasta hala başarısız olan rejimi alırken veya tedavinin kesilmesinden sonraki dört hafta içinde gerçekleştirilir. Bu, hastanın tedavi öyküsünün gözden geçirilmesi ile birlikte, ileriye doğru tedavi seçimini yönlendirmeye yardımcı olacaktır.
İlaç direnci onaylandıktan sonra, ilaca dirençli ilave mutasyonların gelişmesini önlemek için tedaviyi mümkün olduğunca çabuk değiştirmek önemlidir.
İdeal olarak, yeni rejim en az iki ama tercihen üç yeni aktif ilaç içerecektir. Tek bir aktif ilacın eklenmesi, sadece ilaç direncinin gelişmesini artırabileceği için önerilmez.
İlaç seçimi, potansiyel çapraz sınıf ilaç direncini değerlendirmek veya kısmi dirence rağmen bazı ilaçların devam eden faydası olup olmadığını belirlemek için uzman incelemesine dayanmalıdır.
Araştırmalar, hastaların sonraki tedavilere daha iyi yanıt verme eğiliminde olduklarını göstermiştir. Bu, yeni tedaviye başlarken hastaların genel olarak daha yüksek bir CD4 sayısı / alt viral yüke sahip olmaları veya yeni nesil ilaçların derin hastaların tedavisinde daha iyi olmasından kaynaklanabilir. direnç. Çalışmalar, zayıf bağlılık nedeniyle tedaviyi başarısızlığa uğramış hastaların, ikinci basamak tedavide aderans oranlarını artırma eğiliminde olduklarını göstermiştir.
Bununla birlikte, tüm hastalarda, özellikle de yıllar boyunca çoklu terapilerde olanların tam viral baskılamanın mümkün olmayabileceğinin belirtilmesi önemlidir. Bu gibi durumlarda, en az ilaç toksisitesinin sağlanması ve hastanın CD4 sayımının korunması amacıyla tedaviye her zaman devam edilmelidir.
CD4 olan deneyimli hastalarda 100'den az hücre / mL ve birkaç tedavi seçeneğinin sayılmasıyla, başka bir ajanın eklenmesi, acil hastalık progresyonu riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
İmmünolojik Arıza
Bir immünolojik bozukluğun tanımı, bazılarının bunu şöyle tanımladığı gibi, oldukça geniş ve anlaşılırdır.
- viral baskılamaya rağmen bir hastanın CD4 sayısını belirli bir eşiğin (örneğin, 350 veya 500 hücre / mL'nin üzerinde) artırma yetersizliği veya;
- viral supresyona rağmen bir hastanın CD4'ünü tedavi öncesi seviyelerin üzerinde belirli bir miktarda artırma yetersizliği.
Veriler oldukça değişken olmakla birlikte, bazı çalışmalar viral baskılanmaya rağmen anormal derecede düşük CD4 sayıları olan hastaların oranının% 30 kadar yüksek olabileceğini düşündürmektedir.
Bir immünolojik yetmezliği ele almanın zorluğu, çoğunlukla düşük bir ön tedavi CD4 sayısı veya düşük "nadir" CD4 sayımı (yani kayıttaki en düşük, tarihi CD4 sayısı) ile ilişkili olmasıdır. Basitçe söylemek gerekirse, bir hastanın bağışıklık sistemi tedaviden önce tehlikeye atılmışsa, bu bağışıklık fonksiyonunu yeniden kurmak daha zor olacaktır.
Mevcut HIV kılavuzları, bağışıklık fonksiyonu hala bozulmamış olduğunda, tedavinin erken başlamasının tavsiye edilmesinin nedeni budur.
Öte yandan, daha yüksek ön tedavi CD4 sayıları ile bile immünolojik başarısızlık ortaya çıkabilir. Bu geçmiş ya da aktif ko-enfeksiyonların, ileri yaşın, hatta HIV'in neden olduğu kalıcı inflamasyonun etkisinin bir sonucu olabilir. Diğer zamanlarda bunun olmasının açık bir nedeni yoktur.
Daha da sorunlu olan bir şey, immünolojik bir başarısızlığın nasıl tedavi edileceğine dair gerçek bir fikir birliği olmamasıdır. Bazı uygulayıcılar, tedavinin değiştirilmesini ya da ek bir antiretroviral ajan eklemeyi önermektedir, ancak bunun gerçek bir etkisi olduğuna dair bir kanıt yoktur.
Bununla birlikte, bir immünolojik yetmezlik tespit edilirse, hastalar olup olmadığı konusunda tamamen değerlendirilmelidir.
- Beyaz kan hücresi üretimini (özellikle CD4 + T hücreleri ) azaltabilecek ve mümkün olduğunda ilaçların yerine konması veya kesilebileceği eşzamanlı ilaçlar;
- düşük immünolojik cevaba katkıda bulunabilecek herhangi bir tedavi edilmemiş yardımcı enfeksiyonlar veya ciddi tıbbi durumlar.
Birçok immün bazlı tedavi araştırılmaktadır, ancak şu anda hiçbiri klinik araştırma bağlamı dışında önerilmemektedir.
> Kaynaklar:
> ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı (DHHS). “Tedavi-Tecrübeli Hastanın Yönetimi: Virolojik ve İmmünolojik Başarısızlık.” Rockville, Maryland; 21 Şubat 2014'te erişildi.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; ve diğ. “Önceden var olan azınlığa ilaca dirençli HIV-1 varyantları, bağlılık ve antiretroviral tedavi başarısızlığı riski.” Enfeksiyon Hastalıkları Dergisi . Mart 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; ve diğ. "HIV pozitif hastaların bir kohortunda persistan düşük seviyeli viremiyi takiben virolojik başarısızlık: 12 yıllık gözlemden kaynaklanmaktadır." Klinik Enfeksiyon Hastalıkları. Kasım 2013; 57 (10): 1489-1496.
> Çekiç, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; ve diğ. “Antiretroviral tedavi başarısızlığı sonrası çift proteaz inhibitörü tedavisi: randomize bir çalışma.” Amerikan Tıp Derneği (JAMA) Dergisi . 10 Temmuz 2002, 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; ve diğ. “Virolojik baskılayıcı yüksek aktif antiretroviral tedavinin alınmasına rağmen CD4 + T hücre sayımının yokluğu: klinik risk, immünolojik boşluklar ve terapötik seçenekler.” Klinik Bulaşıcı Hastalıklar. Şubat 2009; 48 (3): 328-337.