Ameliyat listeni yapacak mı?
Bıçak altına girmeden önce düşünmeniz gereken birkaç şey var. Birincisi, elbette, ameliyatınızın gerekli olup olmadığı veya mevcut başka tedavi alternatifleri olup olmadığıdır. Bundan sonra ameliyatın nasıl ve nerede yapılacağı hakkında lojistik geliyor. Son olarak, sigorta faturası ne kadar ödeyecek?
Bu sorunları önceden ele almadan herhangi bir elektif ameliyat veya prosedürden geçmemelisiniz.
Medicare şemsiyesi altındaki çoğu şey gibi, her şey siyah ve beyaz değildir. Medicare ve Medicaid Merkezlerinin (CMS) Medicare Part A tarafından kapsanacak bir ameliyatlar listesi oluşturduğuna dair bir kaç kişi vardır. Medicare Part B'ye göre, herhangi bir komplikasyon olmadığı sürece, diğer cerrahi operasyonlar da bu kapsamdadır. Ne kadar ödeyeceksin ama ameliyatın nerede yapılabiliyor.
Medicare'nin Yatan Hasta Cerrahisi Listesi
Her yıl CMS güncellenmiş bir ayakta tedavi sadece ameliyat listesini yayınlar. Bu listedeki ameliyatlar keyfi olarak seçilmemiş. Prosedürün karmaşıklığı, komplikasyon riski, ameliyat sonrası izlem ihtiyacı ve iyileşme için beklenen uzun bir süre nedeniyle CMS, bu ameliyatların yüksek düzeyde bir bakım gerektirdiğini anlamaktadır.
Yatan hastalara ait örnekler şunları içerir:
- Koroner arter baypas greftleme (CABG)
- Obezite için gastrik bypass ameliyatı
- Kalp kapağı tamiri veya kapak değişimi
Medicare yararlanıcılarının güvenliği için, bu ameliyatlar bir hastanede yapılmalıdır. Medicare Bölüm A, cerrahi maliyetlerin çoğunu kapsamaktadır ve bir indirim ödeyeceksiniz (2017'de 1.316 dolar).
Ambulatuvar Cerrahi Merkezlerinde Yapılan Ameliyatlar
Yatarak tedavi gören hastalar sadece Ambulatuvar Cerrahi Merkezi'nde (ASC) yapılmamaktadır.
Aslında, CMS bir ASC'de gerçekleştirilebilecek ayaktan ameliyatların belirli bir listesini yayınlar. Bu liste Ek AA olarak adlandırılmaktadır.
Tanım gereği, bir ASC, ameliyatların yapıldığı bir ayakta tedavi hastanesidir. Bir hastane ile bağlantılı veya olmayabilir. Aynı günkü ameliyat merkezleri olarak adlandırılan ASC'leri de duyabilirsiniz.
CMS kılavuzlarına göre, “örtülü cerrahi prosedürlerin ASC listesinde yer alan cerrahi kodlar, ASC'lerde sunulduğunda Medicare yararlanıcıları için önemli bir güvenlik riski oluşturmadığı ve aktif tıbbi izlemeyi gerektirmediği tespit edilmiştir. Cerrahi prosedürün uygulandığı günün gece yarısı (geceleme). ”Basitçe söylemek gerekirse, bu ameliyatlar düşük risklidir ve 24 saatin üzerinde bakım ve izleme gerektirmesi beklenmemektedir.
ACS'de gerçekleştirilebilecek prosedür örnekleri şunları içerir:
- Katarakt kaldırılması
- Biyopsi ile veya olmadan kolonoskopi
- Sırt ağrısı için epidural enjeksiyon
- Prostat biyopsisi
- Böbrek taşı için şok dalgası tedavisi
Bu ameliyatlar Medicare B Bölümü tarafından karşılanacak ve tüm masrafların yüzde 20'sine fatura edileceksiniz.
CMS Cerrahi Listeleri ve Hasta Güvenliği
Yatarak tedavi sadece ameliyat listesi sadece ödeme ile ilgili değildir; aynı zamanda güvenlik ile ilgili.
Bir hastanede çalışmak, bir ASC’den çok farklıdır. Bir hastanede 24 saat kaynak bulunurken, ASC'nin personeli bir gecede azaltılmış olabilir. ASC'lerin çoğu saatten sonra yerinde bir hekime sahip olmayacaktır.
Saatlerce bir komplikasyon varsa, bir ASC'nin onu yönetmek için uygun kaynaklara ve personele sahip olması muhtemel değildir. Bu, bir hastayı yakındaki bir hastaneye transfer etmeyi gerektirebilir. Bir ASC'ye bakım 24 saatlik bir kalışla sınırlı olduğundan, bir hastanın iyileşme için daha fazla zamana ihtiyacı varsa, hastanın da bir hastaneye nakledilmesi gerekecektir.
Bu nedenlerle, sadece Yatan Hasta listesinde yer alan tüm prosedürler bir hastanede yapılmalıdır.
Ancak bu, başka ameliyatların hastane ortamında yapılmayacağı anlamına gelmez. Eğer bir ameliyat sadece hasta olmayan listede değil, AA ekinde değilse, bir hastanede de yapılmalıdır.
Medicare Advantage'a Geleneksel Medicare Karşılaştırması
Geleneksel Medicare ( Kısım A ve Kısım B ) ve Medicare Advantage (Kısım C) farklı kuralları takip eder. Geleneksel Medicare, yukarıda açıklanan tüm ödeme yönergelerini takip etse de, Medicare Advantage planlarına gerek yoktur. Yatarak ya da ayakta hasta gibi ameliyatlar için ödeme yapmayı tercih edebilirler, örneğin Yatan Hasta Listesinde bulunmalarına bakılmaksızın, daha fazla veya daha az ödeyebilirler. Bu sizin için mali bir sıkıntı oluşturabilir.
Sahip olduğunuz Medicare planının türüne bakılmaksızın, Hastanede sadece Ayakta tedavi edilen hastalar üzerinde bir ameliyat yapılmalıdır.
Medicare Advantage planına sahip olmanın avantajları olabilir. Ameliyattan sonra rehabilitasyon bakımı düşünün. Geleneksel Medicare'in yetenekli bir hemşirelik tesisinde kalmak için ödeme yapabilmesi için, en az üç ardışık gün yatmış olarak kabul edilmiş olmanız gerekir. Medicare Advantage planları üç günlük kuralı feragat etme seçeneğine sahiptir. Bu, hastanede kalış süreniz kısalırsa, rehabilitasyon masraflarında sizi büyük ölçüde koruyabilir.
Bir kelime
Medicare tüm ameliyatları aynı şekilde tedavi etmez. CMS tarafından her yıl bir yatarak tedavi listesi yayınlanmaktadır. Bu prosedürler, Kısım A kapsamı için otomatik olarak onaylanır ve bir hastanede yapılmalıdır. Diğer tüm ameliyatlar, herhangi bir komplikasyon olmadığı sürece, Bölüm B tarafından karşılanmaktadır.
CMS aynı zamanda Ayaktan Ameliyat Merkezlerinde hangi ayakta tedavi (sadece yatarak tedavi edilmez) prosedürlerinin uygulanabileceğini belirten yıllık bir AA Ekibi yayınlar. Kalan tüm ameliyatlar Medicare'deki herkes için bir hastanede yapılmalıdır.
Prosedürünüzün hangi gruba gireceğini öğrenin, böylece daha iyi plan yapabilir ve ek stresi önleyebilirsiniz.
> Kaynaklar:
> Ambulatuvar Cerrahi Merkezleri. Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. 20 Ekim 2016.
> Federal Düzenlemelerin Elektronik Kodu: Başlık 42 - Bölüm IV - B Kısmı - Bölüm 416: Ambulatuvar Cerrahi Hizmetleri. ABD Hükümeti Yayın Dairesi. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. 12 Ekim 2017'de güncellendi.
> FY 2017 IPPS Final Kuralı Ana Sayfası. Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. 7 Mart 2017'de güncellendi.
> Medicare Programı: Hastane Poliklinik Ücreti ve Ambulatuvar Cerrahi Merkezi Ödeme Sistemleri ve Kalite Raporlama Programları. Federal Kayıt. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. 20 Temmuz 2017'de yayınlandı.