Fallacy'den Ayrı Ayrım
Heteroseksüel erkeklerde HIV bulaşma riskini azaltmak için gönüllü tıbbi erkek sünnetinin (VMMC) kullanımı oldukça tartışmalı bir konudur. Sünnetli erkeklerin, sünnetsiz erkeklere göre heteroseksüel ilişki yoluyla HIV enfeksiyonuna karşı daha az savunmasız olduklarına dair güçlü kanıtlar olsa da, uygulama ya sünnet edilmeyi reddeden ya da erken araştırmanın geçerliliğini sorgulayanlardan sert eleştiriler uyandırmaktadır.
Afrika'da 2005'ten 2007'ye kadar yürütülen bir dizi randomize kontrollü çalışma, VMMC'nin vajinalden penil bulaşma riskini% 51'den% 60'a düşürdüğünü göstermiştir.
Bu çalışmaların sonuçlarına dayanarak, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Birleşik Birleşmiş Milletler HIV / AIDS Programı (UNAIDS) 2007'de aşağıdakileri belirten önerilerde bulunmuştur:
"Erkek sünneti, erkeklerde heteroseksüel olarak edinilmiş HIV'in önlenmesi için ek, önemli bir strateji olarak kabul edilmeli ... (ama) bilinen HIV önleme yöntemlerinin yerini asla almamalı."
2011 yılında, yetişkin yaygınlık oranlarının% 26 gibi yüksek oranlarda çalışabildiği, başta Doğu ve Güney Afrika olmak üzere 1.3 milyondan fazla VMMC gerçekleştirilmiştir. Başkan Obama, 2013 yılı sonunda 4.7 milyon sünneyi desteklemeyi de taahhüt etti.
Önleme Olarak Sünnet: Tek Yönlü Bir Sokak?
Sorunun ters yüzünde, aynı araştırmanın çoğu, erkek sünneti, serotisordant bir ilişkide , enfekte olmamış bir kadın partnere aynı koruyucu yarar sağlamadığını göstermektedir.
Bu anomalinin çeşitli nedenleri vardır - dişilerin doğal biyolojik savunmasızlığı ve bazı durumlarda sünnet yaralanmadan önce cinsiyetin erken yeniden başlaması tamamen iyileşmiştir.
Sünnetin, birincil enfeksiyon yolunun anal seks olduğu erkeklerle (MSM) erkeklerde enfeksiyon riskini azaltacağını gösteren kanıtlar yoktur.
Kadın partner ile anal ilişkiye giren erkeklerde sünnetin koruyucu bir fayda sağlayıp sağlayamayacağı eşit ölçüde yetersiz kalır.
Daha fazla akaryakıt tartışması, sünnetlerin gelişmiş ülkelerdeki HIV bulaş oranlarını, Sahra-altı Afrika gibi yaygın, yaygın nüfuslarda olduğu gibi etkilemediği gerçeğidir.
Kanıtların büyük çoğunluğuna dayanan WHO / UNAIDS, aşağıdakileri belirterek stratejik bir yaklaşım geliştirdi:
"En büyük potansiyel halk sağlığı etkisi, HIV'in hiperendemik olduğu yerlerde (genel popülasyonda HIV prevalansı% 15'i aşmaktadır), yaygın olarak heteroseksüel bulaş yoluyla yayılmakta ve önemli oranda erkek (örn.% 80'den fazla) sünnetli değildir. "
2011'de UNAIDS, Sahra-altı Afrika'daki yetişkin yaygınlık oranının% 10 (Malavi'de) ve% 26 (Svaziland'da) arasında olduğunu bildirmiştir. Karşılaştırıldığında, ABD'deki yetişkin yaygınlık oranı% 0.6 civarında seyreder.
Kanıtları Tartmak
1989 ve 2005 arasında, Afrika'daki bazı gözlemsel çalışmalar, yüksek riskli bir popülasyondaki sünnetli erkeklerin yüzdesi ile daha düşük HIV enfeksiyonu oranları arasındaki ilişkiyi not etmiştir. Bazı sonuçlar zorlayıcıydı - Uganda'da sünnetli erkeklerde enfeksiyon olasılığını gösteren büyük bir kohort çalışması da dahil olmak üzere,% 42 daha azdı - sonuçlara itiraz eden ya da yazarların sonuçlarını sorgulayan neredeyse birçok çalışma vardı.
2005 yılında, 35 gözlemsel çalışmanın sistematik bir incelemesi, artan sünnet oranları ile azalan kadın-erkek iletim oranları arasındaki ilişkiyi doğrulamıştır. Yine de, sünnetin toplum temelli önleyici bir araç olarak kullanılmasını sağlamak için kanıtların yetersiz olduğu düşünülmüştür.
2005'ten 2007'ye kadar, üç Afrika ülkesinde yürütülen bir dizi randomize kontrollü çalışma , nihayetinde bu uygulamayı desteklemek için istatistiksel olarak anlamlı kanıtlar sağlamıştır.
- Kenya'da , Illinois Üniversitesi tarafından yürütülen bir çalışma için 18-24 yaş arası 2.784 erkek çalışmaya alındı. Sünnetin HIV bulaşmasını önlemede% 53'lük bir etkinliğe sahip olduğu gösterildiğinde, bu çalışma erken sonlandırılmıştır.
- Güney Afrika'da 16-24 yaş arası 3.273 kişi, Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) tarafından finanse edilen bir denemeye alındı. Sünnetli grupta ara sonuçlar% 60 daha az enfeksiyon gösterdikten sonra 17 ay sonra çalışma sonlandırıldı.
- Uganda'da John Hopkins Bloomberg Halk Sağlığı Okulu tarafından yürütülen bir denemede 15-49 yaş arası 4.996 kişi işe alındı. Deneme ayrıca% 51'lik bir etkinlik gösterdikten sonra erken sonlandırıldı.
Meta-analizler Afrika salgını bağlamındaki bulguları büyük ölçüde desteklemiş olsa da, bazıları azaltılmış prezervatif kullanımı ve davranışsal disinhibisyon dahil olmak üzere uygulama zorluklarının henüz tam olarak ele alınıp karşılanmadığını sorgulamaktadır.
Azaltılmış İletim İçin Olası Biyolojik Mekanizmalar
Son yıllarda yapılan bir dizi araştırma, sünnet derisinin altındaki bakteriyel biyenin sünnetsiz erkeklerde artan iletim riskine neden olabileceğini göstermiştir. Araştırmalar, yoğun bakteri popülasyonunun, cildin yüzeyindeki Langerhans hücrelerini kendi bağışıklık savunmalarına "hainler" haline getirebileceğini göstermektedir.
Normal olarak, Langerhans hücreleri, nötralizasyon için hazırlandıkları bağışıklık hücrelerine ( CD4 hücreleri de dahil olmak üzere) invazyon yapan mikropları yakalayıp taşıyarak işlev görür. Bununla birlikte, bakteriyel yük arttığında, sünnet derisinin altında olduğu gibi, bir enflamatuar tepki meydana gelir ve Langerhans hücreleri, hücrelerin, sadece bunları sunmaktan ziyade, rahatsız edici mikroplarla enfekte eder.
Penis sünnetiyle, sünnet derisinin altındaki anaerobik bakteriler gelişemez ve böylece enflamatuar yanıtı hafifletir. Daha fazla araştırma, etkinin nötralize edilmesi için mikrobisidal ajanların veya diğer cerrahi olmayan stratejilerin geliştirilmesine yol açabilir.
Afrika'da Program Etkinliği
DSÖ, UNAIDS ve Güney Afrika Epidemiyolojik Modelleme ve Analiz Merkezi (SACEMA) tarafından matematiksel modelleme, heteroseksüel cinsiyetin birincil bulaşma şekli olduğu yüksek prevalanslı bir ortamda, yeni sünnetli her beş erkek için yeni bir enfeksiyonun önleneceğini düşündürmektedir. . Teorik olarak, bu popülasyonlarda erkeklerin% 90'ı sünnetli ise, kadın enfeksiyonlarında yaklaşık% 35 ila% 40 arasında bir azalma olabilir (daha düşük toplum enfeksiyon oranları nedeniyle).
Maliyet etkililik analizleri, bu enfeksiyonları önleyerek, sağlık sistemlerine yük getirmenin büyük ölçüde azaltılabileceğini göstermiştir. Güney Afrika'daki Gauteng Eyaletinin (enfeksiyon oranının% 15'in üzerinde olduğu) bir çalışması, 1000 erkek sünnetinin (yaklaşık 50.000 $) maliyetinin, tek başına antiretroviral ilaçlarda 3,5 milyon doları aşan bir ömür boyu maliyet tasarrufu sağlayabileceğini gösterdi. tıbbi ve / veya hastanede yatma maliyetleri.
Yine de, bazıları hesapların aşırı derecede iyimser olduğunu savunurken, bir (geniş çapta tartışılan) çalışma, ücretsiz kondom programlarının uygulanmasının, HIV enfeksiyonunu önleme konusunda sünnetlerden 95 kat daha maliyetli olduğunu ileri sürmektedir.
2013 yılında WHO, cerrahi olmayan ilk erkek sünnet cihazı olan Prepex'in kullanımını onayladı. Esnek elastik halka, anestetik gerektirmez ve doğrudan sünnet derisine bağlıdır, böylece kan kaynağını keser. Yaklaşık bir hafta içinde, ölü sünnet derisi dokusu, herhangi bir açık yara veya dikiş olmaksızın çıkarılabilir. Bu yeni teknolojinin, VMMC sayısını 2020'ye kadar 27 milyon arttırması ümit ediliyor.
ABD'de Sünnet Önleme Olarak Önlenebilir mi?
Halk sağlığı açısından bakıldığında, küresel bir organın hiçbir zaman HIV tarafından korunma seçeneği olarak evrensel erkek sünneti önermediğini belirtmek önemlidir. Açıkçası, Afrika salgınının dinamiklerinde gelişmiş dünyanınkine kıyasla önemli farklılıklar vardır, çünkü ABD'deki yeni enfeksiyonların% 60'ından fazlası MSM'dir.
Buna ek olarak, kadınların biyolojik ve sosyoekonomik faktörler nedeniyle halihazırda savunmasız olan olumsuz etkilerinin, heteroseksüel yaygınlık oranlarının yüksek olduğu risk altındaki topluluklarda bile, büyük ölçekli uygulamanın olası yararlarından daha ağır bastığı görülmektedir. Bazıları, sünnet etrafında hedeflenen mesajların damgalamanın zaten yüksek olduğu ve kondom kullanımının sürekli olarak% 50'nin altına düştüğü topluluklar üzerinde orantısız bir olumsuz etkiye sahip olacağına inanmaktadır.
Bununla birlikte, bir dizi çalışma, yenidoğan sünnetinin, ABD'de erkeklerin yaşam boyu heteroseksüel olarak edinilmiş HIV riskini% 20'ye kadar azaltabildiğini göstermiştir. Amerikan Pediatri Akademisi, 2012 yılında, “yeni doğmuş erkek sünnetinin sağlık yararlarının risklere ağır bastığını ve prosedürün faydalarının, bu prosedürü seçen aileler için bu prosedüre erişimi haklı kıldığını” belirten güncel bir politika bildirisi yayınladı. Sıralanan faydalar arasında, idrar yolu enfeksiyonlarının , penil kanserin önlenmesi ve HIV dahil olmak üzere belirli cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların bulaşması yer almaktadır .
Çoğu doktor ve sağlık yetkilisi, elektif yetişkin erkek sünnetiyle ilgili olarak, HIV'in vajinal-penil bulaşma riskini ortadan kaldırmaktan ziyade azaldığını vurgulayarak, önyargısız bir pozisyon alır. ABD'de erkeklerde iletim riskini azaltmak için gönüllü erkek sünnetinin kullanımı konusunda şu anda hiçbir öneri bulunmamaktadır.
Kaynaklar:
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Birleşmiş Milletler HIV / AIDS Programı (UNAIDS). "Erkek Sünnet ve HIV Önleme: Politika ve Programlama için Araştırma Sonuçları." Montrö, İsviçre 6-8 Mart 2007
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; ve diğ. "HIV Enfeksiyon Riskinin Azaltılması için Erkek Sünnetinin Kontrollü Müdahale Denemesi: ANRS 1265 Denemesi." PLOS Tıbbı. 25 Ekim 2005; 2 (11): E298.
Bailey, R .; Musa, S; Parker, C .; ve diğ. "Kisumu, Kenya'daki genç erkeklerde HIV'in önlenmesi için erkek sünneti: randomize kontrollü bir çalışma." Neşter. 24 Şubat 2007; (9562) 369: 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; ve diğ. "Rakai, Uganda'daki erkeklerde HIV önleme için erkek sünneti: randomize bir çalışma." Neşter. 24 Şubat 2007; (9562) 369: 657-666.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO). "HIV önleme için gönüllü tıbbi erkek sünneti." Montreaux, İsviçre; Temmuz 2012
ABD Başkanı'nın AIDS Yardımı için Acil Durum Planı (PEPFAR). "Kongreye Sekizinci Yıllık Rapor." Washington, DC 1 Aralık 2011; p 2.
Birleşmiş Milletler HIV / AIDS Programı (UNAIDS). "HIV prevalansı, toplam (nüfusun% 'si, yaşları 15-49)." UNAIDS Küresel AIDS Müdahale İlerleme Raporu 2012. New York, New York; 31 Mart 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; ve diğ. "HIV ile enfekte olan erkeklerde sünnet ve HIV üzerindeki etkisi, Uganda'daki Rakai'deki kadın partnerlere: randomize kontrollü bir çalışma." Neşter. 18 Temmuz 2009; (9685) 374: 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; ve diğ. "MSM arasında sünnet durumu ve HIV enfeksiyonu: Faz III HIV aşısı klinik çalışmasının tekrar analizi." AIDS. 15 Mayıs 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; ve diğ. "HIV ve erkek sünneti - çalışmaların kalitesinin değerlendirilmesi ile sistematik bir gözden geçirme." Lancet Enfeksiyon Hastalıkları. Mart 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; ve diğ. "Erkek sünneti ve HIV edinimi ve iletimi: Rakai, Uganda'da kohort çalışmaları." AIDS. 20 Ekim 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; ve diğ. "Erkek Sünneti, Genital Anaerobik Bakterilerin Prevalansını ve Yükünü Önemli ölçüde azaltır." mBio. 15 Şubat 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; ve Auvert, B. "Güney Afrika Birliğinde HIV Önlemede Erkek Sünnetinin Maliyet Etkinliği." PLOS Tıbbı. 26 Aralık 2006; 3 (12): E517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; ve diğ. "Afrika'da sünnet etme maliyeti." Uluslararası Erkek Sağlığı Dergisi. 8 Kasım 2008; 7 (3): 307-316
ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC). "HIV Sürveyans Ek Raporu." Atlanta, Gürcistan. Aralık 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; ve diğ. "ABD Erkeklerinde Yaşam Boyu HIV Riskinin Azaltılmasında Yenidoğan Sünnetinin Maliyet Etkinliği." PLOS Bir. 22 Ocak 2010; 5 (1): e8723.
Amerikan Pediatrik Akademisi (AAP). "Sünnet Politikası Bildirimi." Pediatri. 1 Eylül 2012; 130 (3): 585 -586.