AHCA'yı yeniden canlandırma görüşmelerinde, sigorta piyasalarındaki istikrarsızlık tezgahları
Donald Trump, Kasım 2016'da cumhurbaşkanlığı seçimlerini kazandığında, Uygun Bakım Yasası'nın (Obamacare) geleceği aniden çok belirsizdi .
ACA, Anayasa'nın yasama yetkisini (ancak mevcut Medicaid fonlarını muhafaza etmek için Medicaid'i genişletmesi gerekliliğini değil) ve AKA'nın da içerdiği 2015 Yüksek Mahkeme davasını içeren 2012 Yüksek Mahkemesi davası dahil önceki engellerle karşılaşmıştı. prim sübvansiyonları her eyalette yasal olarak belirlenmiştir.
Ve tabi ki, yasa çıkarıldığından beri yasada bir dizi yasadışı saldırı yapıldı. Ancak, o yönetmeliklerin hiçbiri gerçek bir şansa sahip değildi, ancak o zamanki Başkan Obama'nın veto kalemi sayesinde.
Olaylar 9 Kasım 2016'dan itibaren çok farklı görünüyordu. Kongre'nin her iki meclisinde Cumhuriyetçi bir çoğunluğu ve ACA'yı kapıların dışına çıkaracak bir platform üzerinde kampanya yürüten Beyaz Saray'da bir Cumhuriyetçi ile, küçük bir duraklama olduğu ortaya çıktı. GOP, yedi yıl boyunca, ACA'yı yürürlükten kaldıracak vaatlerde bulunmayı başardı.
Ancak ACA, sağlık sigortası sistemimizin yapısına sıkı sıkıya dokundu ve sağlık sigortası olan kişilerin sayısı, ACA'nın bir sonucu olarak yaklaşık 20 milyon artarak arttı (çoğu zaman genç olmasına rağmen, çoğunlukla Medicaid genişlemesi ve bireysel pazar kapsamı ile) Ebeveynlerinin sağlık planları kapsamında kapsama alan yetişkinler. ACA'nın değiştirilmesi ve / veya değiştirilmesi, ilk göründüğünden daha zor olduğu kanıtlanmıştır.
Şimdiye kadar ne oldu?
Ocak ayında, Trump görevine başlamadan önce, Kongre, ACA'nın harcama ile ilgili yönlerini kapatma sürecine giren bir bütçe kararı olan S.Con.Res.3'ü geçti. Kararda, kongre komitelerinin, federal bütçeyi doğrudan etkileyen ACA'nın parçalarını iptal etmek veya değiştirmek için kullanılacak bir mutabakat tasarısı taslağı hazırlaması (uzlaşma faturaları tahakkümsüzdür, bu yüzden sadece geçilmesi gereken basit bir çoğunluğa ihtiyaç duyarlar; Bununla birlikte, bütçeyi doğrudan etkileyen hükümlere).
ACA ile ilgili mutabakat mevzuatının bir kısmı 2017'nin başında yürürlüğe girmiş, ancak bunların hiçbiri oylamaya gitmemiştir. Ocak ayında Bütçe kararından (Amerikan Sağlık Hizmetleri Yasası veya AHCA) kaynaklanan uzlaşma faturası Mart başında tanıtıldı.
Ancak, 18 gün süren müzakereler ve son dakika değişikliklerinden sonra, Trump ve Ev Konuşmacısı Paul Ryan (R, Wisconsin) 24 Mart'ta planlanan bir Ev seçilmesinden önce tasarıyı çekti. Kısa bir süre sonra, Ryan kısa bir basın toplantısı düzenleyerek ACA'nın öngörülebilir bir gelecek için burada kaldığını ve Cumhuriyetçilerin gündemindeki diğer maddelere geçeceğini söyledi.
Ancak bu duygu kısa ömürlü oldu. Takip eden hafta başında Ryan, AHCA'nın masaya geri döndüğünü kaydetti. Cumhuriyetçi Temsilciler'in muhafazakar bir grubu olan House Freedom Caucus, spektrumun muhafazakâr sonundaki diğer milletvekilleri ile birlikte, ACA'yı kaldırma fikrini yoğun bir şekilde harekete geçirdi ve bu kadar çabuk vazgeçmek istemedi.
AHCA Neden İlk Kez Başarısız Oldu?
Cumhuriyetçilerin evlerinde çoğunluğu var, ama 22'den fazla Cumhuriyet partisi ile saflarına girerse, tedbir geçemezdi.
AHCA'ya yönelik Mart ayında yapılan gösteri sırasında, yasayı desteklemeyen en az 33 Cumhuriyetçi vardı (Demokratlar evrensel olarak karşıydılar).
Fakat bu 33 Cumhuriyetçi kendi bakış açılarında birleşmemişti; AHCA'ya karşı çıkmak için çok farklı nedenleri vardı. Spektrumun muhafazakar sonundaki Özgürlük Partisi üyeleri, mevzuatın ACA'nın tamamen ortadan kaldırılmasını görmek istedikleri AKP'yi ortadan kaldırmaya yetmeyeceğine inanıyorlardı (uzlaşma yasası ACA'yı tamamen ortadan kaldıramayacaktı, fakat Özgürlük Partisi üyeler en azından 2016 yılında Başkan Obama tarafından veto edilen HR3762 kadar güçlü bir tasarı istedi).
Ve tayfın daha ılımlı ucunda milletvekilleri, CBO'nun sigortasız nüfusun önümüzdeki on yıl boyunca AHCA kapsamında 24 milyon kişi ve AHCA'nın Medicaid genişlemesi ve federal Medicaid fonlarında yaptığı değişikliklerle ilgili olarak büyüyeceği yönündeki projeksiyonundan endişe ediyordu.
2. Tur ile Neler Oluyor?
Nisan ayı başlarında, Başkan Yardımcısı Mike Pence ve HHS Sekreteri Tom Price'ın güçlü katılımı ile Ev Cumhuriyetçileri, değiştirilmiş mevzuatlarını serbest bırakmanın eşiğinde gibi görünüyordu, ancak dahil edilecek değişiklikler hakkında müzakerelerde bulundular.
Sorun, ilk adımda Cumhuriyetçi muhalefetin, siyasi yelpazenin en sağ ucundaki insanların yanı sıra ılımlılardan geldiği gerçeğinden kaynaklanıyordu. Özgürlük Partisi üyelerini yatıştırmaya getirilen değişiklikler, ılımlı Cumhuriyetçileri yabancılaştırmaya ve bunun tersine.
Başlangıçta, Pence ve Cumhuriyetçi liderler, ACA'nın temel sağlık yardımı gerekliliklerini ve ACA'nın sağlık sigortası primlerini başvuru sahiplerinin tıbbi geçmişine dayandırmayı yasaklamak için kullanabilecekleri bir feragat sistemini dahil etmek için bir öneri sundular. Özgürlük Cemiyeti üyeleri, sağlık sigortasının kapsadığı alanın kapsamını azaltmak için devletlerin kendi temel sağlık faydalarını tanımlayabilmelerini istiyor. Aynı zamanda, aynı primleri ödeyen sağlıklı ve hasta kayıtlıların mevcut uygulamasını ortadan kaldırmak istiyorlar.
ACA kapsamında primler yaşa göre (daha yaşlı olanlara göre daha düşük yaştakiler için 3: 1 oranında), tütün kullanımında (1.5: 1 oranına kadar) ve posta koduna göre değişebilir. Ancak başvuranın tıbbi geçmişi denklemin bir parçası değildir.
2014'ten önce, çoğu eyaletteki sağlık sigortası şirketleri başvuru sahiplerinin tıbbi geçmişini gözden geçirebilir ve bu bilgileri primleri belirlemek için kullanabilir. Önceden var olan koşullar yeterince ciddiyse uygulamaları reddedebilirler. AHCA için önerilen değişiklikler sigortacıların tıbbi geçmişe dayanarak başvuru sahiplerini reddetmesine izin vermeyecektir, ancak eleştirmenler, hasta adayları için primlerin ciddi şekilde artırılması halinde, ACA'nın önceden var olan koşullara sahip kişiler için korumalarını ortadan kaldırdığını belirtmiştir. Eğer bir devlet, daha önceden var olan koşulların teknik olarak “kaplandığını” ancak planın ihtiyaç duyulan bakım alanında fayda sağladığını tespit edemeyeceğinden, bir devletin de ACA'nın temel sağlık yararları gerekliliklerini değiştirmek durumunda olması doğrudur.
Ilımlı Cumhuriyetçileri yatıştırmak için alternatif bir teklif de süzüldü. Devletlerin temel sağlık faydalarını ve ACA'nın prim yaş oranını değiştirmesi için feragatler almasına izin vermişti (bu nedenle daha yaşlı başvuru sahipleri, üç kez yerine daha genç başvuru sahiplerine kadar beş kat daha fazla ücret alacaktı), ancak primlerin esas alınmasına izin vermeyecekti. başvuranların tıbbi geçmişi.
5 Nisan itibariyle, iki öneri arasındaki eşitsizlik müzakerelerin en azından geçici olarak yıkılmasına neden oldu. Ev Özgürlüğü Temyiz Kurulu üyeleri, devletlerin sigorta primleri için sağlık sigortacılığı kullanmaya geri dönmelerine izin verebileceğine dair güvence olmadan ilerlemek istemiyorlar; çünkü bu durumun, nüfusun çoğunluğu için primlerin düşürülmesinin anahtarı olduğunu düşünüyorlar. önceden var olan şartlara sahip olmayanlar).
Ve spektrumun diğer ucunda, ılımlı Cumhuriyetçiler, tıp tarihine dayanan primlere geri dönüşün, ACA'nın önceden var olan koşullara sahip olan insanlar için olan ve yasaların en popüler hükümlerinden biri olan korumaları ile ortadan kalkacağına inanmaktadır.
Milletvekilleri, AHCA'ya devletlerin sigorta piyasalarını istikrara kavuşturmak için kullandıkları parayı kullanmayı ve bunun yerine yüksek riskli havuzların rekreasyonuna sokmayı önerdiler. Bu yüksek riskli havuzlar, primlerin var olan sağlık durumlarına bağımlı hale gelmesi durumunda, önceden var olan koşullara sahip kişileri özel pazardan fiyatlandırmaktadır. 35 eyalet, ACA öncesinde yüksek riskli havuzlara sahipti ve bunlar genellikle yetersiz finanse edildi. Bir çözüm olarak yüksek riskli havuzlara dönüş tartışmalıdır ve geçmişte alınan havuzlardan çok daha fazla fon gerektirmektedir.
Buradan nereye gidiyoruz?
Trump ve Pence, bir anlaşmanın yakında geleceğini ima etse de, müzakereler çoktan uzak görünüyor ve AHCA metninde halka açık bir değişiklik yapılmadı. Bahar tatili sonrası müzakereler devam edebilir, ancak Cumhuriyetçi heyetin her iki tarafı için ileriye doğru bir yol üzerinde uzlaşmaya yetecek kadar orta bir zemin bulunmayabilir.
ACA'yı yürürlükten kaldırmak veya değiştirmek için mevzuat geçilmediyse, arazi kanunu olarak kalacaktır. Ancak geleceği, Trump Yönetiminin alabileceği eylemlere çok bağlıdır.
Sigortacılar aylardır, 2018'de kapsamaya devam etmek için yürürlüğe konan bazı piyasa dengeleme tedbirlerini görmeleri gerektiğini belirtiyorlar. İki Sigortacı — Humana ve Iowa'nın Wellmark'ı - ACA'ya katılmayacaklarını şimdiden duyurdular. Önümüzdeki yıl uyumlu bir bireysel piyasa ve diğerleri, daha sonra ne olacağı konusunda çok fazla belirsizlik olduğunu hissederlerse, uygun bir şekilde takip edebilirler.
Ev v. Fiyat: Maliyet Paylaşımlı Sübvansiyon Dava
ACA'nın maliyet paylaşımı sübvansiyonları şu anda 2014 yılında House Republicans tarafından açılan bir davaya (House v. Price, House House. Burwell) konu olmuştur. (Daha önce House'da Gürcistan'ın 6. Bölgesini temsil eden Tom Price'ı dahil eden kanun yapıcılar) Trump tarafından HHS'ye aday gösterilmesinin, şu anda davanın davalı olduğu durumda), paranın mevzuatla tahsis edilmemesi nedeniyle maliyet paylaşımı sübvansiyonlarının yasadışı olarak finanse edildiğini savunuyor. Takımları haklıydı ve bölge mahkemesi yargıcı Mayıs 2016'da kendi lehlerine karar verdi.
Obama Yönetimi, bu arada sigorta şirketlerine akan maliyet paylaşım sübvansiyonlarını da temyiz etti. Trump seçimleri kazandıktan sonra, Ev Cumhuriyetçileri, ACA'nın geleceğini düzenlerken, davanın askıya alınmasını istedi. 22 Mayıs'ta mahkemede bir durum raporu gerekiyor.
House Republicans davayı düşürürse ya da Kongre, mevzuatın maliyet paylaşımı sübvansiyonları için uygun fonlara geçmeye karar vermesi durumunda, House v. Price sorunu ortadan kalkacaktır. Öte yandan, eğer Obama Yönetimi, Obama Yönetiminin başlattığı temyizi düşürecek olsaydı, bireysel pazar geniş çaplı bir çöküş yaşayacaktır (sigortacılar HealthCare.gov ile yaptıkları sözleşmelerde, eğer masraflar varsa borsadan çıkmalarına izin veren bir kaçış ceza hükmü var) - destekleyici sübvansiyonlar elimine edilir).
Piyasa İstikrar Çabaları
Şubat 2017'de HHS, bireysel piyasayı istikrara kavuşturmak için çeşitli kural değişiklikleri önerdi. Ancak aynı zamanda, Trump'ın günlerinde federal kurumları ACA'nın uygulanmasında hafif davranmaya yönlendiren bir yönetici emri, tam tersi bir etkiye sahiptir.
Örnek olarak, IRS, ACA'nın bireysel görevine ilişkin olarak 2016 için vergi iadelerini nasıl işledikleri konusunda daha sıkı bir şekilde planlamıştı. Ancak yürütme emrini takiben, bunun üzerine rotayı tersine çevirdi ve geri dönüşleri de önceki yıllarda yaptıkları gibi geri döndürüyorlar . Bireysel yetkiyi zayıflatmaya hizmet eden herhangi bir şey, sigortalıların daha az sayıda sağlık sigortasına sahip olması nedeniyle sigorta piyasalarının istikrarını zayıflatır.
Sıradaki ne?
Bu noktada, ACA ve 2018 bireysel sağlık sigortası pazarının geleceği havaya çok yakın. Cumhuriyetçiler milletvekilleri ve Beyaz Saray AHCA'yı yeniden canlandırmak için çalışıyor, ancak bunu yapıp yapamayacakları belli değil. Ancak, ACA sağlam kalsa bile, başarılı sigorta piyasaları istikrarlı kurallar, yeterli fonlar ve iyi dengelenmiş bir risk havuzu gerektirir. Bundan sonraki birkaç ay boyunca bunların nasıl sallacağını henüz bilmiyoruz.
> Kaynaklar:
> Congress.gov, HR1628 - 2017 Amerikan Sağlık Hizmetleri Yasası. 115. Kongre (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115. Kongre (2017-2018)
> Kongre Bütçe Ofisi Maliyet Tahmini, Amerikan Sağlık Hizmetleri Yasası , 13 Mart 2017. (artı 23 Mart 2017'de değiştirilmiş projeksiyon )
> Sağlık ve İnsani Hizmetler Bölümü, Hasta Koruma ve Uygun Bakım Yasası, Piyasa İstikrarı , önerilen kuralların bildirilmesi. Şubat 2017
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; ACA kapsamında Sağlık Sigortası Kapsamı ve Nerede Yaşıyor ? Aralık 2016