Hangi Tıbbi Ofis Personeli Bilmeli
Sağlık sigortası planlarının temellerini anlamak, sağlık görevlilerinin sağlık sigortası faydaları konusunda hastalarla etkili bir şekilde iletişim kurmasını ve sigorta şirketi temsilcileri ile hasta hesap ayrıntılarını tartışmasını sağlar.
Her bir sigorta türüne dair temel bir anlayışa sahip olmak, taleplerin doldurulması ve ödemelerin toplanması için gerekli komplikasyonları en aza indirecektir. İki önemli sağlık sigortası planı vardır:
- Tazminat Sigortası
- Yönetilen Bakım Planları
Tazminat Sigortası
Tazminat sigortası planları, hizmet bedeli modeline göre tıbbi ofislere ödeme yapmaktadır. Hizmet için bir ücret karşılığında, sağlık dairesine, her bir hizmet türü veya hizmet birimi için belirli bir miktar ödenir. Bir ofis ziyareti, laboratuar testleri, röntgen veya diğer hizmetler ücret tarifesine göre ayrı ayrı ödenir. Bu ödeme yöntemi, tıbbi ofisin her bakım bölümü için maksimum geri ödeme almasını sağlar.
Bir tazminat planı olan hastalar, cepten hizmet almak için ödeme yaparlar ve sigorta planı sağlayıcısından alınan hizmetler için geri ödeme talep ederler. Tıbbi ofis sadece ön izin gerektiren hizmetlere dahil olur.
Ayrıca tazminat planları:
- Üyeler hekim ağına ait değildir
- Uzman ziyaretleri için herhangi bir başvuru gerekmez
- Ödemeler, kapsam dahilindeki hizmetler için normal, alışılagelmiş ve makul (UCR) ücrete dayanarak yapılır.
Yönetilen Bakım Planları
Bakım planlarını yönetmek, doktorlar, uzmanlar ve hastaneler ağıyla koordinasyonu ve bakımı planlayarak üyelerine yönelik sağlık hizmetlerinin maliyetlerini yönetmeyi amaçlamaktadır. Dört tür yönetilen bakım planı vardır:
- Sağlık Bakım Kuruluşları (HMOs)
- Tercih Edilen Tedarikçi Kuruluşları (PPO)
- Özel Tedarikçi Kuruluşları (EPO)
- Hizmet Noktası (POS) Planları
Bu tür yönetilen bakım planları arasındaki temel farklılıklar aşağıda sıralanmıştır.
1. Sağlık Bakım Kuruluşları (HMOs)
HMO planlarıyla en fazla öne çıkan özellik, capitation ödeme yöntemidir. Hasta ödemeleri veya kişi başı ödeme tutarları sabitlenir, hasta için tıbbi ofis tarafından aylık ödeme alınır. Bu miktar, hastanın kaç ziyaretinden ya da yapılan harcama masraflarından ve hatta hiç bakım almamış olmalarından bağımsız olarak aynı kalır. Bir HMO'nun diğer özellikleri:
- Acil durumlar dışında şebeke içi sağlayıcılarla sınırlıdır
- Bir uzman görmek için başvurular gereklidir
- Belirli hizmetler için önceden yetkilendirme gereklidir
- Üyeler indirilemeyen ve en az copay içermez
2. Tercih Edilen Tedarikçi Kuruluşları (PPO)
PPO'lar çeşitli şekillerde Tazminat planlarına benzerler. Hem PPO'lar hem de tazminat planları, hizmet için ücret yöntemiyle ödenir. Hizmet için bir ücret karşılığında, sağlık dairesine, her bir hizmet türü veya hizmet birimi için belirli bir miktar ödenir. Bir ofis ziyareti, laboratuar testleri, röntgen veya diğer hizmetler ücret tarifesine göre ayrı ayrı ödenir. Bu ödeme yöntemi, tıbbi ofisin her bakım bölümü için maksimum geri ödeme almasını sağlar. Bir PPO'nun diğer özellikleri şunlardır:
- Ağ içi sağlayıcılar kullanıldığında, ağdaki sağlayıcılar kullanıldığında hastalar daha az ödeme yapar.
- Bir uzmanı görmek için herhangi bir başvuru gerekmez
- Belirli hizmetler için önceden yetkilendirme gereklidir
- Üyeler kesintilerden, copaylardan ve madeni paralardan sorumlu olabilir.
3. Özel Tedarikçi Kuruluşları (EPO)
EPO'lar benzer ancak PPO'lardan daha kısıtlıdır.
- Acil durumlar dışında şebeke içi sağlayıcılarla sınırlıdır
- Bir uzmanı görmek için herhangi bir başvuru gerekmez
- Belirli hizmetler için önceden yetkilendirme gereklidir
- Üyeler kesintilerden, copaylardan ve madeni paralardan sorumlu olabilir.
4. Hizmet Noktası (POS) Planları
POS planları PPO planları ve HMO planları arasında bir çapraz. POS planları ağ dışı hizmetler sunar, ancak bunlardan bazıları sınırlı olabilir, azaltılabilir veya kullanılamaz.
- Ağ içi sağlayıcılar kullanıldığında, ağdaki sağlayıcılar kullanıldığında hastalar daha az ödeme yapar.
- Bir uzman görmek için başvurular gereklidir
- Belirli hizmetler için önceden yetkilendirme gereklidir
- Üyeler kesintilerden, copaylardan ve madeni paralardan sorumlu olabilir.