Medicare ve Medicaid Faydalanıcıları İçin Ayrılmış Tanı ve Tedavi
Hastaların mali kötüye kullanımını önlemek için sağlık dolandırıcılık yasaları vardır. Özellikle, Stark Yasası, hekimleri kendi bakımları altındakilerin zararına karşı zenginleştiren öz-sevkleri yasaklamak için uygulanmıştır. Stark Kanunu uyku tıbbı uygulamasını nasıl etkiler? Düzenlemelerin Medicare ve Medicaid gibi federal sağlık programlarının kapsadığı hastalarda hem diyagnostik testler hem de uyku apnesinin tedavisini nasıl kısıtladığını keşfedin.
Yolsuzluğu Önleme Yasaları Var
Sağlık hizmeti sağlayıcılarının elindeki hastaların kötüye kullanımı ve dolandırıcılığı önlemek için, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki federal ve eyalet hükümetleri belirli yasaları kabul etmiştir. Federal Yanlış İddia Yasası olarak bilinen en eskilerden biri, İç Savaş zamanına kadar uzanır. Herhangi bir kişinin bir sağlık hizmetine başvurmak için para ya da diğer değerlerini ödemesini ya da almasını yasaklamak için geri tepme düzenlemeleri mevcuttur. 1989'dan beri, Stark Yasası , hekimlerden öz-sevkleri de kısıtlamıştır ve bu yasa uyku apnesinin tedavisini etkileyebilir.
Stark Kanunu Nedir?
En basit ifadeyle, Stark Kanunu, hekimlerin hastalarını, hekimlerin (veya yakın ailelerinin) sahip olduğu veya başka bir finansal çıkarları olduğu kurumlara göndermelerini yasaklamaktadır. Bazen Stark kendine sevk yasası denir.
Bu kısıtlama, belirlenmiş sağlık hizmetlerini etkilemektedir, ancak bu hizmetler Medicare, Medicaid veya Tricare (silahlı servis personeli tarafından kullanılan) gibi başka bir federal sağlık programı tarafından karşılanmaktadır.
Bu bir federal yönetmeliktir ve pek çok devlet, devlet tarafından finanse edilen sağlık sigortası programları yoluyla ürün veya hizmetlerin geri ödenmesini etkileyen benzer yasaları hazırlamıştır. Bazı eyaletlerde, hekim tarafından sahip olunan şahıslara özel maaşlı hastaların kendilerine yönlendirilmesi bile, istisna kapsamında olmayan bir tazminat düzenlemesi olması durumunda yasa dışı olabilir.
Bu düzenlemeler, kuruluşundan bu yana birkaç kez güncellendi. 2008 yılında, Medicare ve Medicaid Services (CMS) Merkezleri, sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) tedavisi ve oral cihazların verilmesi de dahil olmak üzere, uyku apnesinin ve tedavisinin ortak bir şekilde uygulanmasını etkileyen bir bildiriyi yayınladı.
Bu güncelleştirme, uyku testi sağlayıcısı ve CPAP tedarikçisi arasındaki bağlantıları kısıtladı. CMS, tıbbi olarak gerekli olandan daha sık test etmek için bir teşvik varsa ve test sonucunu geri ödenen tedaviyi önyargılı bir yanlılıkla yorumlamak için testin sonucundaki kişisel çıkar potansiyeli olduğuna inanır. Bu nedenle, herhangi bir kişi veya şirket, bir federal sağlık programı kapsamındaki hastalar için her iki hizmeti de yerine getiremez.
Bu değişikliğin bir sonucu olarak, CMS 2008'de istismar için bu potansiyeli azaltmak için özel bir ödeme yasağı getirmiştir. Medicare, CPAP için tedarikçinin uyku testi sağlayıcısı ile bir bağlantısı varsa, bir dayanıklı tıbbi ekipman (DME) tedarikçisi ödeyemez. Uyku apnesi tanısı konuldu. Bu ilişki, tazminat veya sahiplik düzenlemesi olan taraflar arasındaki herhangi bir ilişkiyi ifade eder.
Bu nedenle, birisi sizi hem uyku apnesinde test edemez hem de CPAP cihazını satamaz ve Medicare bunun için ödeme yapar. Ancak, herhangi bir kural gibi, bazı istisnalar vardır.
Ekipman Kaplı, Tüm Testler Değil
İlk olarak, bu özel ödeme yasağının sadece evde uyku apne testi için geçerli olduğuna dikkat edilmelidir. Hasta tanısal bir polisomnogram geçirirse, bir test merkezinde gece çalışması olarak gerçekleştirilirse, finansal bir ilişki olsa bile kısıtlama geçerli değildir. En çok, Stark Yasasının en büyük etkisi, uyku apnesinin tedavisi için CPAP ekipmanı ve oral cihazların sağlanmasıdır.
ABD Gıda ve İlaç İdaresi'nin kuralları uyarınca, CPAP, dayanıklı tıbbi ekipmanın bir öğesi olarak sınıflandırılan bir reçeteli tıbbi cihazdır. Bu özel tanımlar devlet hukuku düzenleyici ve sigorta geri ödeme amaçları için önemlidir.
Stark Yasası'nın yasakladığı ekipman aşağıdakileri içerir:
- CPAP ve bilevel cihazları
- Maskeler
- borular
- Nemlendiriciler
- Su odaları
- Filtreler
- Sözlü aletler
- Oksijen terapisi
Hekim, diş hekimi ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, bir hasta (ya da yakın aile) bir devlet sağlık bakım programından ödeme talep ederse, bir kişinin (ya da yakın ailesinin) bir yatırım ya da tazminat menfaati varsa, bir DME tedarikçisine başvurmayabilir. Pratik açıdan, bir hekim bu bağlamda tıbbi ofis içindeki bir hastaya CPAP sağlayamaz.
Davalar yoluyla Stark Hukukunu anlama
Stark Yasası'nın uyku apnesinin tedavisini nasıl etkileyebileceğine dair birkaç vakayı ele alalım:
- Bir girişimci uyku apnesinin sık görülen bir durum olduğunu ve CPAP ekipmanı için geri ödemenin potansiyel olarak kazançlı bir iş girişimi yarattığını kabul eder. Evde uyku apnesi test ekipmanı gönderecek bir şirket oluşturmaya karar verir. Test pozitif ise, kurulu sertifikalı bir uyku doktoru tarafından yorumlandığı gibi, hastaya önceden belirlenmiş CPAP veya oral cihazları satacaktır. Ne yazık ki, Stark Yasası bir federal sağlık programına katılan herhangi bir hasta için geri ödeme yapılmasını önler. Bu hastaların dışlanması gerekecekti.
- Kokusuz bir karakter, Stark Yasası etrafında çalışmak için bir plan geliştirmeye çalışır. Hastaları test eder, ancak daha sonra Medicare'e, CPAP'lerinin sigortalarıyla karşılanmayacaklarını söyler. Ekipmanı başka bir bağımsız DME tedarikçisine gittiklerinde kapsama almış olsalar bile, ekipmanı cepten ödemelerini gerektiriyor. Hastalar başka bir sağlayıcısına gittiklerinde onları yakalar ve ona karşı yasal işlem başlatmaya yönelik şikayetler bildirir.
Stark Kanunu ve Cezalarına İlişkin İstisnalar
Stark Yasasının tüm sigortalara, özellikle de özel ödeme sigortacılarına veya kendi kendine ödeme yapmaya uygulanmadığını bilmek önemlidir.
Bağlantısız hükümler için kaynak bulunmadığından, kırsal hizmet sağlayıcılar için istisnalar da olabilir. Hastaları erişim eksikliğinden cezalandırmak yerine, doktorlar aynı ofisteki kendi hastalarına CPAP sağlayabilirler.
Sağlayıcılar Stark Yasası'nı ihlal ettiğinde çeşitli cezalar vardır. Ödemeler reddedilebilir ve geri ödemeler tüzüğü ihlal ederek tahsil edilen miktardan sipariş edilebilir. Ayrıca, yasak olan bir hizmet için her bir talep için 15.000 $ 'a kadar sivil cezalar değerlendirilebilir. Bir doktor, yasayı kaçınılmaz bir düzenlemeyle atlatmaya çalışırsa, bu para cezalarının her biri için 100.000 dolara sıçrar.
Bir kelime
Bu yasalar, hastaları savunmasız bir nüfusun maddi avantajını alacak vicdansız türlerden korumak için vardır. Çoğu sağlayıcı hızlı bir para kazanmak için uygun değildir ve hastalarına en iyi şekilde hizmet etmek için etik yollarda davranır. Ne yazık ki, bu yasal kısıtlamalar, hastalarını ilk önce koymayanları cezalandırmak için gerekli olabilir. Yasada daha fazla değişiklik olabilir, ancak sizin yararlandığınızı düşünüyorsanız, (800) 447-8477 numaralı telefonu arayarak ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı Genel Müfettiş Yardımcısına ulaşın.
> Kaynaklar:
> Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi. "Senato Finans Komitesi, Revizyonları Stark Kanununa göre değerlendiriyor." 14 Temmuz 2016.
> Brown, DB. “Uyku Tıbbı Klinik Uygulaması ve Uyumluluğu - Amerika Birleşik Devletleri”, Kryger, MH ve ark.nın düzenlediği Uyku Tıbbı Prensipleri ve Uygulamalarında Elsevier , 6. baskı, 2017, s. 670-674.
> " Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. Medicare dolandırıcılık ve kötüye kullanımı önleme, algılama ve raporlama ." Ağustos 2014.
> "Genel Müfettişlik Ofisi. Yeni hekimler için bir yol haritası: dolandırıcılık ve taciz yasaları." Eylül 2017
> Staman J. " Medicare ve Medicaid'i etkileyen sağlık dolandırıcılık ve suistimal yasaları: genel bir bakış ." (Kongre. Rapor No. RS22743). Washington DC: Kongre Araştırma Servisi Kütüphanesi, 8 Eylül 2014.