Tedavi rejiminiz etkilenecek mi?
Mart 2016'da, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), aktif kanser tedavisi, palyatif bakım ve yaşam sonu bakımı dışındaki kronik ağrı için opioidlerin reçetelenmesi için kılavuzlar yayınladı. 90+ sayfa raporu, çoğu hastanın sindirebileceği veya sindirmek istediğinden daha fazla olabilir.
Başlıklar, birçok kronik ağrı hastasını endişelendirmek için yeterliydi, özellikle de ağrı kesici ve yaşam kalitesi için bağımlı oldukları ilaçların elde etmek için imkansız olmasa bile zorlaştığı sonucuna vardılar.
Aşağıdaki önerileri özetledim ve ayrıca romatolog Scott J. Zashin, MD'nin, artrit hastalarının rehberlerin onları nasıl etkileyebileceğini anlamasına yardımcı olması için görüşlerini sordum.
Kronik Ağrı için Opioidler için CDC Rehberi
Kısacası, CDC, ağrılı hastaların, risklere göre en büyük faydaları sağlayan tedaviyi alması gerektiğini belirtmiştir. Uzun süreli kronik ağrı hastaları için CDC şunları söyledi: “Opioidler kısa süreli kullanım sırasında ağrıyı azaltabilirse de, klinik kanıt incelemesi ağrı rahatlığının sürüp sürülmediğini ve uzun süreli opioid ile fonksiyonun veya yaşam kalitesinin iyileşip iyileşmediğini belirlemek için yeterli kanıt bulunmadı. Kronik ağrı için uzun süreli opioid kullanımı ile ağrı rahatlama, işlev ve yaşam kalitesi için yararlar belirsiz olsa da, uzun vadeli opioid kullanımı ile ilişkili riskler daha net ve belirgin. ” Şimdi, daha derine inelim.
CDC, 12 öneriyi değerlendirmek üzere üç alana ayırdı:
Kronik Ağrı için Opioidleri Ne Zaman Başlatacağına veya Devam Edeceğine Karar Verme
1 - Kronik ağrı için nonfarmakolojik tedavi ve opioid olmayan farmakolojik tedavi tercih edilir. Doktorlar, opioid tedavisini, hem ağrı hem de fonksiyon için beklenen yararların hastaya karşı risklerden daha ağır basması beklendiği takdirde düşünmelidir. Opioidler kullanıldığında, uygun olmayan farmakolojik olmayan tedavi ve opioid olmayan farmakolojik tedavi ile kombine edilmelidir.
2 - Kronik ağrı için opioid tedavisine başlamadan önce, doktorlar, ağrı ve fonksiyon için gerçekçi hedefler de dahil olmak üzere tüm hastalarla tedavi hedefleri oluşturmalı ve yararları risklerden daha ağır basmazsa opioid tedavisinin nasıl kesileceğini düşünmelidir. Opioid tedavisine, ancak, ağrı ve hasta güvenliğine yönelik risklerden daha ağır basan fonksiyonlarda klinik olarak anlamlı bir iyileşme varsa devam edilmelidir.
3 - Opioid tedavisine başlamadan önce ve periyodik olarak doktorlar, bilinen riskleri ve opioid tedavisinin gerçekçi faydalarını, ayrıca tedaviyi yönetmek için hasta ve klinisyen sorumluluklarını tartışmalıdır.
Opioid Seçimi, Doz, Süre, Takip ve Durdurulama
4 - Kronik ağrı için opioid tedavisine başlarken, doktorlar uzatılmış salınımlı / uzun etkili (ER / LA) opioidler yerine hızlı salınan opioidler reçete etmelidir.
5 - Opioidler başlatıldığında, doktorlar en düşük etkili dozu reçetelemelidir. Doktorlar, herhangi bir dozajda opioid reçete ederken dikkatli olmalı, ≥50 morfin miligram eşdeğer (MME) / güne kadar artan dozajı göz önünde bulundururken bireysel fayda ve risklerin kanıtlarını dikkatli bir şekilde yeniden değerlendirmeli ve dozu ≥90 MME / güne çıkarmaktan kaçınmalıdırlar. dozu ≥90 MME / güne kadar titre etme kararını dikkatli bir şekilde kanıtlayın.
6 - Uzun süreli opioid kullanımı genellikle akut ağrı tedavisi ile başlar. Opioidler akut ağrı için kullanıldığında, doktorlar en kısa etkili anında salım yapan opioid dozunu reçete etmeli ve opioid gerektirecek kadar şiddetli beklenen ağrı süresi için gerekenden daha fazla miktarda reçete etmemelidir. Üç gün veya daha az tipik olarak yeterli olacak, 7 günden fazla ise nadiren gerekli olacaktır.
7 - Doktorlar, kronik ağrı ya da dozun artırılmasından önce, başlangıçtaki opioid tedavisinin 1-4 hafta içinde hastalarla faydalarını ve zararlarını (hasar, yaralanma ya da advers olaylar) değerlendirmelidir. Doktorlar, devam eden tedavinin yararlarını ve zararlarını her 3 ayda bir, daha sık değilse hastalarla değerlendirmelidir. Faydaları, devam eden opioid tedavisinin zararlarından ağır basmıyorsa, doktorlar diğer terapilere odaklanmalı ve opioidleri daha düşük bir doza daraltmak veya opioidleri azaltmak ve durdurmak için hastalar ile birlikte çalışmalıdır.
Risk Değerlendirilmesi ve Opioid Kullanımının Zararlarının Ele Alınması
8 - Opioid tedavisinin sürdürülmesi sırasında başlamadan ve periyodik olarak önce, doktorlar opioid ilişkili zararlar için risk faktörlerini değerlendirmelidir. Tedavi planında doktorlar, aşırı doz öyküsü, madde kullanım bozukluğu öyküsü, yüksek opioid dozu (MM50 MME / gün) gibi opioid doz aşımı riskini artıran faktörler olduğunda nalokson sunmayı düşünmek dahil, riski azaltmaya yönelik stratejiler içermelidir. eşzamanlı benzodiazepin kullanımı vardır.
9 - Doktorlar, hastanın reçeteli ilaç izleme programı (PDMP) verilerini kullanarak hastanın kontrollü madde reçeteleri konusundaki geçmişini, hastanın aşırı dozda yüksek risk altında olan opioid dozu veya tehlikeli kombinasyonları alıp almadığını belirlemek için gözden geçirmelidir. Doktorlar, kronik ağrı için opioid tedavisi başladığında ve her ağrıdan her 3 ayda bir olmak üzere, kronik ağrı için opioid tedavisi sırasında periyodik olarak PDMP verilerini gözden geçirmelidir.
10 - Opioidleri kronik ağrı için reçete ederken, doktorlar opioid tedavisine başlamadan önce idrar ilaç testini kullanmalı ve diğer kontrollü reçeteli ilaçlar ve yasadışı uyuşturucuların yanı sıra reçete edilen ilaçları değerlendirmek için en az yılda bir kez idrar ilaç testi yapılmalıdır.
11 - Doktorlar, opioid ağrı kesici ilaçları ve benzodiazepinleri mümkün olduğunca eşzamanlı olarak reçete etmekten kaçınmalıdırlar.
12 - Doktorlar, opioid kullanım bozukluğu olan hastalar için kanıta dayalı tedavi (genellikle buprenorfin veya metadon ile davranışsal tedavilerle kombinasyon halinde ilaç tedavisi) önermeli veya ayarlamalıdır.
Artritli Hastalar İçin Kılavuzun Anlamı Nedir?
Soru: Opioidlerin reçete edilmesine yönelik CDC kılavuzları, ağrı semptomları olan yeni bir hastada opioid tedavisinin ne zaman başlayacağına odaklanmaktadır. Opioid almadan önce opioid olmayan tedavileri denemenizi tavsiye eder mi?
Dr. Zashin: Kılavuzlar, opioidlerin kronik ağrı için reçetelenmesinden önce, opioid olmayan tedavilerin denenmesini önermektedir. Ağrı için opioid olmayan tedaviler arasında bilişsel davranışçı terapi, komorbiditelerin tedavisi (depresyon ve uyku apnesi gibi) ve asetaminofen , NSAID'ler , trisiklik antidepresanlar, SNRI'lar (örneğin; Cymbalta] duloksetin ) ve antikonvülsanlar (örneğin, [Neurontin] gabapentin). Opioidler, ağrı kontrolü gerektiğinde artrit hastaları için uygundur ve belirli artrit tipi veya alternatif ağrı kontrolü tedavileri için standart tedavi yararlı değildir veya kontrendikedir.
Soru: Kılavuzlar, opioid tedavisi için yararları ve riskleri tartmayı vurgulamaktadır. Bu, risklere karşı faydalar için bireysel hasta değerlendirmesinin gerekli olduğunu gösterir mi?
Dr. Zashin: Hastanın ağrısının opioidlerle başlatılması ve tedavisinin devam etmesi, bireysel olarak narkotiklere olan gereksinim ve reçete edilen ilaçların miktarının yeniden değerlendirilmesini gerektirir.
Değerlendirmeler, opioid tedavisinin yararlarını ve tedavinin olası yan etkilerini gözden geçirmelidir. Kılavuzlar bir doktorun reçete edebileceği opioid miktarını kısıtlamamaktadır, ancak kronik ağrılı artrit hastalarına uygulanacak kronik ağrının tedavisi açısından aşağıdaki tavsiyeleri yapmaktadır. Kronik ağrı için:
- En düşük etkili dozu kullanın.
- Avantajların, özellikle de dozun günde 50 MME'ye (morfin mg eşdeğeri) eşit veya daha fazla olması halinde (örneğin günde 50 mg hidrokodon [Norco] ) risklere karşı üstünlük sağlayıp sağlamadığını dikkatlice değerlendirin.
- Dozu 90 MME / gün veya daha fazla arttırmaktan kaçının.
Ayrıca, hastaların doktorların bir ay içinde ya da opioidler için kronik ağrıya başlıyorsa - ve opioid alan tüm hastalar için en az 3 ayda bir - onları ofiste görmeleri gerektiğini anlamaları gerekir.
Soru: Hastalar yeni kurallar hakkında başka ne anlama geliyor?
Zashin: Diğer kontrollü maddelerin kontrol edilmesine yönelik idrar testleri, tedaviden önce ve takip ziyaretlerinde, diğer kontrollü maddelerle (örn. Benzodiazepinler) birlikte kullanılması, ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, komplikasyon riskini artırabileceği için istenebilir. Hayatı tehdit edici olabilecek solunum sorunları.
Alt çizgi
CDC, kılavuzun uzman görüşü tarafından yorumlanmış ve bilgilendirilen mevcut en iyi kanıtlara dayanarak tavsiyelerde bulunduğunu belirtmiştir. Bununla birlikte, tavsiyeleri bildiren klinik bilimsel kanıtlar düşüktür. Gelecekteki kılavuz gelişimini bilgilendirmek için, kritik kanıt boşluklarını doldurmak için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.
CDC'ye göre, "Bu kılavuzun temelini oluşturan kanıt gözden geçirmeleri, uzun vadeli opioid tedavisinin etkinliği, güvenliği ve ekonomik etkinliği hakkında henüz öğrenilemeyecek kadar açık olduğunu göstermektedir. Son zamanlarda bir uzman panelin vurguladığı gibi. Ulusal Sağlık Enstitüleri tarafından, kronik ağrının tedavisinde opioid ağrı kesici ilaçların rolü ile desteklenen çalıştay, “bir sağlayıcının, kronik ağrı için opioidlerin kullanımı hakkında yapması gereken her klinik karar için kanıt yetersizdir.”
Yeni kanıtlar ortaya çıktıkça, CDC, kılavuzun bir güncellemesini garanti altına almak için kanıt boşluklarının yeterince kapandığını belirlemek için kılavuzu tekrar gözden geçirmeyi planlamaktadır. Bu araştırma yapılıncaya kadar, klinik uygulama kılavuzları mevcut en iyi kanıtlara ve uzman görüşüne dayanmalıdır.
Bu kılavuzun amacı, "doktorlar ve hastalar arasında kronik ağrı için opioid tedavisinin riskleri ve yararları hakkında iletişimi geliştirmek, ağrı tedavisinin güvenliğini ve etkinliğini artırmak ve opioid kullanım bozukluğu da dahil olmak üzere uzun vadeli opioid terapisi ile ilişkili riskleri azaltmaktır." CDC'ye göre, aşırı doz ve ölüm. CDC ayrıca, “tavsiyelerin klinisyen (yani doktor) ve hasta sonuçlarının hem amaçlanan hem de istemediği etkilerini tespit etmek için kılavuzun değerlendirilmesine ve garanti edildiğinde gelecekteki güncellemelerdeki tavsiyelerin revize edilmesine bağlı olduğunu” belirtmiştir.
Nihai alt çizgi: Kılavuzlar, opioid tedavisinin güvenli kullanımını iyileştirmek ve uygunsuz kullanım durumlarını tespit etmek için ortaya konulmuştur. Uygun bir hasta popülasyonunda opioid tedavisini ortadan kaldırmak için bir tahta üzerinde çaba göstermemektedir.
Kronik ağrılar için opioidler alırsanız , doktorunuzla bireysel durumunuzdaki yararları ve riskleri hakkında bir tartışma başlatın . Bu tartışmayı geçmişte yapmış olsanız bile, tekrar yapın ve periyodik olarak yapın. Ağrı, statik bir varlık değildir - daha da kötüleşir ve daha iyi olabilir. Opioidler ve ağrı hakkında iletişim hem doktorun hem de hastanın sorumluluğundadır.
Kaynaklar:
Kronik Ağrı için Opioidler için CDC Rehberi - Amerika Birleşik Devletleri, 2016. MMWR. Öneriler ve Raporlar. 18 Mart 2016. 65 (1); 1–49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm