Kanserle ilgili en korkutucu şey nedir? Birçokları için, kanser ameliyattan sonra geri dönme şansı. En yaygın kanserler (örneğin, kolon, meme, beyin, melanom veya akciğer) ile bu nüksler neredeyse evrensel olarak ölümcül olmaktadır. Bununla birlikte prostat kanseri farklıdır. Buna inanmak zor olabilir, ancak relaps olmuş bir hastalığı olan erkeklerin, prostat kanserinden yaşlılıktan ölme olasılığı daha yüksektir.
Prostat Kanseri Farklıdır
Prostat kanseri nüksleri neden bu kadar farklı? Birkaç neden. İlk olarak, diğer kanser türlerine göre çok daha yavaş büyür ve yayılır. İkincisi, testosteronu (hormonal blokajı) inaktive eden ilaçlar şok edici derecede etkilidir. Erkekler ortalama 10 yıllık bir gerileme içine giriyor! Ancak prostat kanserini en eşsiz yapan şey, prostat spesifik antijen olarak adlandırılan prostat bezinde üretilen, aksi takdirde PSA olarak bilinen özel bir protein türüdür.
PSA Şaşırtıcı
Bir kişinin kanındaki PSA miktarının kanser taraması için ölçülmesi ciddi bir şekilde sorgulanmasına rağmen, PSA, nüksetmiş hastalıkları tespit etmek için altın standarttır. Aslında diğer kanser türlerinin de PSA'nın doğruluğuna yaklaşacak hiçbir şeyi yoktur. PSA mikroskopik kanseri tespit eder. Ne yazık ki, diğer kanserler, tekrarlayan tümörler çıplak gözle görülene kadar büyüdükten sonra, sadece taramalar ile tespit edilebilir.
Tümörlerin bir taramada görselleştirilmesi için, bunların çapı yarım inçten fazla olmalı ve en az bir milyar kanser hücresi içermelidir. Öte yandan PSA kan testi, 100.000 hücre kadar az sayıda rekürrens tespit ediyor.
PSA Doubling Süresi Gleason Skorundan Daha Doğru
Mümkün olan en erken aşamada PSA ile nüks saptanması, relapsın ciddiyetini belirleme fırsatı yaratır.
PSA'nın tekrarlı, ardışık testi ile - aylık kan alımları ile - PSA artış oranı doğru bir şekilde belirlenebilir. PSA iki katına ne kadar hızlı bir şekilde relaps derecesini gösterir. Bu bilgi çok önemlidir çünkü düşük dereceli relapslar yüksek dereceli relapslardan çok farklı şekilde tedavi edilir.
Çoğu insan Gleason derecelendirme sistemine, yeni teşhis edilen erkeklerde kanser derecelendirmesine yönelik en popüler metodolojiye, yani nüksetmeden önce bilinir. Gleason sistemi ile kanser hücreleri patolog olarak adlandırılan özel bir doktor tarafından derecelendirilir. Patolog biyopsi örneğini bir mikroskop altında inceler ve kansere bir derece verir . Gleason sistemi yeni tanı konmuş prostat kanserinin derecelendirilmesinde en güçlü prognostik göstergedir ve yeni teşhis edilen erkeklerde optimal tedaviyi belirlemede çok önemli bir role sahiptir. Bununla birlikte, nükseden prostat kanserinde, PSA iki katına çıkma zamanı Gleason skorunun doğruluğunu kolayca yerine getirir. Kanserin büyüme hızının bilgisi, kanserin saldırganlığını derecelendirmenin en doğru yoludur ve neyse ki, PSA bunu benzersiz bir doğrulukla belirler.
PSA ikiye katlama süresi, tekrarlamanın şiddetini ortaya koyduğunda, bir tedavi stratejisi uygulanır.
Tedavi, relaps derecesine bağlı olarak büyük ölçüde değişir, bu nedenle her bir relaps derecesi için optimal tedavi yöntemleri aşağıda tartışılmaktadır.
Düşük Dereceli Relaps
Tanımlayıcı amaçlar için, üç farklı relaps derecesi tanımlanabilir: düşük, orta ve yüksek. Relaps derecesini bilmek tedavi seçiminin temelini oluşturur. Bazı relapslar, örneğin, o kadar düşük dereceli ki hiç bir tedavi gerekli olmayacaktır. Bu, PSA'nın bir yıldan iki katına çıkması gerektiğinde ortaya çıkar. İki katına çıkma süresi bu kadar yavaş olduğunda, en iyi yaklaşım tedaviyi bırakmak ve PSA'yı her üç ila altı ayda bir izlemeye devam etmektir.
Bu hastaların çoğu süresiz tedavi dışı kalır.
Orta Derece Relaps
Erkekler, altı ila 12 aylık bir aralıkta söylerlerse, biraz daha tehlikeli olan iki katına çıkma zamanlarına sahip olduklarında, genellikle bir tür tedavi için aday olurlar. Tarihsel olarak tedavi, prostatın çıkarılmasından önce bulunduğu vücudun bölgesine kör bir radyasyon atımından oluşmuştur. Hedeflenen alan prostat fossa olarak adlandırılır. Bazen bu şekilde kullanılan radyasyon iyileştirici olacaktır. Çalışmalar, PSA'nın 0.5'in üzerine çıkmasından önce radyasyonun başlatılması durumunda kür oranlarının en iyi olduğunu göstermektedir. Çok fazla kanser tedavisi türü gibi, daha erken tedaviye başlandığında daha iyi çalışır.
Hormonal Terapi
Radyasyon başarısız olursa, hormonal tedavi bir sonraki savunma hattıdır. En yaygın yaklaşım, uzun süreli aktif hormonal ajanların bir ya da daha az eşit etkinliğe sahip olan bir ilaç maddesini (Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon veya Zoladex) seçmektir. Bu enjekte edilebilir ilaçlar tipik olarak radyasyonun yükselen PSA'yı kontrol etmediği durumlarda bir yedek olarak uygulanır. Prostat kanseri hücreleri hayatta kalmak için testosteron gerektirir ve bu ilaçlar testosteronu düşürerek çalışır. Testosteronun kanser hücrelerini yok etmek onların ölmesine neden olur. Hormonal blokaj, tedavinin erken başlandığı, yani kemik metastazlarının başlangıcından önce başlandığı varsayılarak, ortalama 10 yıl sürdürülen sürekli bir antikanser etkisi yaratır. Prostat kanserinin tedaviye başlamadan önce kemiklere ilerlemesine izin verilirse hastalık kontrolünün süresi çok daha kısadır.
Aralıklı Terapi
Düşük testosterona sahip olmanın yan etkilerini azaltmak için, periyodik tedavi tatillerinde sıklıkla tavsiye edilir. Her zamanki yaklaşım, Lupron'u altı ila sekiz ay idare etmek ve ardından bir tatil yapmaktır. Genellikle PSA, tedavinin başlamasından altı ay sonra 0.1'in altına düşer. İlaç durduktan ve etkileri tükendikten sonra, testosteron yavaş yavaş iyileşir ve PSA yükselmeye başlar. PSA, üç ila altı arasında, önceden belirlenmiş bir eşiğe yükseldiğinde, ikinci bir Lupron döngüsü başlatılır. Çalışmalar, bu aralıklı yaklaşımın, Lupron'a sürekli olarak verildiği kadar kanseri de etkin bir şekilde kontrol ettiğini kanıtlamaktadır.
Bir Milder Hormon Tedavisi Türü
Bazen hafif, Avodart (Dutesteride) ile veya olmadan, Casodex (bicalutamide) gibi hormon tedavisinin oral formları, yan etkileri azaltmak için Lupron için ikame edilebilir. Bu tip bir yaklaşım, örneğin, daha yaşlı veya frailer olan hastalarda tercih edilebilir. Standart enjektabl hormonal tedavi türleriyle ilişkili en yaygın yan etkiler - yorgunluk, halsizlik ve kilo alma - daha az şiddetli olma eğilimindedir. Bununla birlikte, Casodex ile daha yaygın olan bir yan etki vardır - göğüs büyümesi. Bununla birlikte, bu problem, Femara adı verilen bir östrojen engelleme hapı ile karşı karşıya kalabilir. Alternatif olarak, Casodex'in başlatılmasından önce meme bölgesine uygulanan orta dereceli bir radyasyon dozu genellikle göğüs genişlemesini önler.
Yüksek Dereceli Relapsin Tedavisi
PSA iki katına çıkma süresi altı aydan az olan relaps yapan prostat kanserli erkekler daha da zorlu bir durumla karşı karşıyadır. Hastalık etkin tedavi ile kontrol altında tutulmazsa, kanserin hızla yayılması ve yaşamı tehdit etmesi muhtemeldir. Burada, en ihtiyatlı terapötik yaklaşım, eş zamanlı olarak verilen çok yönlü bir yaklaşımın bir kombinasyonuna dayanan agresif bir plan benimsemektir. Bu makalenin geri kalanı, yüksek dereceli nükslerin tedavisini ele alacaktır.
Son Durum Taramaları
İlk adım, kanserin vücudun neresinde bulunduğunu belirlemek için en uygun tarama teknolojisini kullanmaktır. Şu anda en uygun lenf nodu taramaları (lenf nodları genellikle metastazların ilk bölgesidir) C 11 Asetat veya C 11 Choline PET taramalarıdır. Ne yazık ki, Amerika Birleşik Devletleri'nde bu taramalar sadece Phoenix Molecular veya Mayo Clinic'te mevcuttur. Son zamanlarda Axumin denilen yeni tip bir PET taraması daha yaygın bir şekilde mevcut hale gelmiştir. Axumin'in C 11 PET ile nispi doğruluğunu karşılaştıran çalışmalar devam etmektedir. Gallium 68 PSMA adı verilen başka bir yeni PET taraması şimdi ABD çapında çeşitli merkezlerde klinik çalışmalara giriyor.
Lenf düğümlerine ek olarak, ilerleyen prostat kanseri genellikle kemiklere yayılır. Erken teşhis için doğru taramaların önemi fazla vurgulanamaz. Son zamanlarda, kemik tarama teknolojisi yeni F 18 PET teknolojisi kullanılarak büyük ölçüde geliştirilmiştir. Mümkün olduğunda, eski Technisium 99 metodolojisinden ziyade F 18 PET kemik taramaları kullanılmalıdır. Prostat kanseri için PET taraması, doktorların potansiyel olarak iyileştirici radyasyonu çok daha akıllıca uygulayabilmelerini sağlayan devrim niteliğinde yeni bir gelişmedir.
Radyasyon Artı Lupron Plus Casodex
Hastalığın kapsamı doğru tarama ile belirlendikten sonra, metastazların sayısının nispeten sınırlı olduğu varsayılırsa, (beşten fazla olmamak kaydıyla), ilk adım, Lupron ve Casodex ile tedaviyi başlatmak için ilk adımı en az bir süre boyunca devam ettirme planı ile yıl. Genellikle, Lupron'u başlattıktan birkaç ay sonra, prostat fossa ve “normal” pelvik lenf nodlarına “kör” radyasyon tedavisi ile birlikte bilinen metastatik bölgelere (tarama ile saptananlar) radyasyon uygulanır. Vücudun bu bölgeleri, mikroskobik hastalık için en yaygın yer oldukları için tedavi edilir ve hatta modern PET taramaları bile kanseri teşhis edememiş olabilir.
Radyasyon Alanının Dışında Mikroskopik Hastalık
Çalışmalar, radyasyonun bilinen hastalık yerlerine yönlendirildiği zaman, bu bölgelerdeki kanserin sterilizasyonunun genellikle başarıldığını açıkça göstermektedir. Bu nedenle, tedavi başarısızlıkları genellikle, mevcut en iyi tarama teknolojisine rağmen, fark edilmeden vücudun diğer bölgelerindeki küçük miktarlarda mikroskobik hastalık ile ilişkilidir. Bu nedenle, çok hızlı iki katına çıkma zamanlarına sahip olan bu daha tehlikeli prostat kanseri türleri ile uğraşırken, tüm vücut boyunca antikanser aktivitesi olan sistemik ilaçları kullanan agresif bir strateji kullanmak, oldukça fazla mantıklıdır. Daha önce de belirtildiği gibi, antikanser tedavisi, tedaviye daha erken bir aşamada başlarken, hastalık hala mikroskobik iken en etkilidir.
Mikroskobik Hastalığı ortadan kaldırmak için Çoklu İlaçlar
Lupron ve Casodex tedavi oyununda böylesine önemli bir oyuncu olabileceğinden, bazı etkili anti-kanser tedavilerinin mevcut olup olmadığı merak edebilir. Soru bu şekilde çerçevelendiğinde, Zytiga ve Xtandi'nin aklına iki ilaç gelir. Bu güçlü ajanlar, kanseri Lupron'a karşı direnç geliştiren erkekleri tedavi ederken bile antikanser etkinliğini göstermiştir! Yönetilebilir bir yan etki profiline sahip uygun oral ajanlar olduklarını düşünüldüğünde, Casodex için Zytiga veya Xtandi'nin yerini almayı düşünmek mantıklıdır.
Kemoterapi Nedir?
Önceki paragrafta özetlenen yaklaşım gibi, ilaçların bir kombinasyonunu kullanmanın yanı sıra, raporlar ayrıca, Taxotere denilen bir ilaçla kemoterapinin ilavesinin hayatta kalmayı daha da iyileştirme potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir. Bu tür sonuçlar ön sırada olsa da, Taxtandere'nin Xtandi ya da Zytiga ile kombinasyonunu değerlendiren çalışmalar bu yaklaşımın mümkün olabileceğini göstermektedir.
Sonuç
Prostat kanseri ameliyattan sonra tekrarlayan erkekler, tek-boyutta-tüm tedavi yaklaşımını benimseyemezler. PSA iki katına çıkma zamanı çok yavaş olduğunda, erkekler güvenli bir şekilde izlenebilir. PSA iki katına çıkma süresi biraz daha hızlı olduğunda, radyasyon, Lupron veya her ikisi de on yıldan uzun bir süredir hastalık progresyonunu etkili bir şekilde önleyebilir. Çok hızlı bir PSA ikiye katlanması ile işaret edilen agresif nüksleri olan erkeklerin, kombinasyon halinde çoklu tedavilerin başlatılmasını kuvvetle düşünmeleri gerekir.
> Kaynaklar:
> Kishan AU ve diğ. Radyoterapi veya radikal prostatektomi ile tedavi edilen Gleason skoru 9–10 prostat adenokarsinomlu hastalar için klinik sonuçlar: Çok kurumlu bir karşılaştırmalı analiz. Avrupa Ürolojisi . 71.5: 766, 2017.
> Nabid A ve diğ. Yüksek riskli prostat kanserinde androjen yoksunluğu tedavisi süresi: Randomize bir çalışma. Klinik Onkoloji Dergisi. 31.18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G ve diğ. Radikal prostatektomi sonrası prostat spesifik antijen nüksü olan hastalarda tümör tespiti ve lokalizasyonu için C11-asetat ile pozitron emisyon tomografisi. Üroloji 67.5: 996, 2006.
> Scholz M ve diğ. Gm-csf, düşük doz siklofosfamid ve selekoksibin prostat kanseri ve psa relaps cerrahisi veya radyasyon sonrası erkeklerde psa iki katına çıkma süresi (dt) üzerine retrospektif olarak değerlendirilmesi. Klinik Onkoloji Dergisi . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.