Son 15 yılda, prostat metastazlarının erken evrelerinin nasıl tedavi edileceğine dair modern düşünce değişiyor. Çeşitli çalışmalar, erken evre metastazları olan bir azınlığın daha önce inandığı gibi yaygın mikroskobik metastazlara sahip olmadığını göstermektedir. Bu nedenle, beşden az metastazı olan bir erkek azlığı, metastazları yok etmek için radyasyon veya cerrahi kullanarak agresif tedaviyle tedavi edilebilir.
Oligometastases
Erken metastatik hastalığı olan bazı hastaların hala tedavi edilebilir olma olasılığı oligometastaz olarak adlandırılır . Oligometastazların tedavi edilebilirliği, akciğer , kolon, melanom ve prostat kanserleri dahil olmak üzere farklı kanser tipleri ile kanıtlanmıştır. Metastazları cerrahi veya radyasyon ile tedavi edilen bazı kişiler uzun süreli remisyonlara girmişlerdir (bu serinin 2. Bölümü).
Tedaviyi az sayıda nodal veya kemik metastazına uygulamak oldukça kolaydır. Radyasyon ameliyattan genellikle daha kolaydır, ancak kanserli lenf düğümleri ameliyatla potansiyel olarak çıkarılabilir. Sınırlayıcı faktör, tespit edilmemiş mikro-metastazların gerçekten var olması durumunda tedavinin boşa çıkabileceği cesaret kırıcı bir gerçektir. Eğer ikinci senaryo ortaya çıkarsa, mikro-metastazlar saptanacak kadar büyüyünce, kanser çizgiyi aşağıya çeker.
Diğer endişe, tedavi kaynaklı yan etkiler riski olmasıdır.
Bununla birlikte, radyasyon ustaca kullanıldığında ve sadece birkaç nokta tedavi edildiğinde, yan etkiler genellikle hafiftir. En fazla 4 veya 5 nokta tedavi edilmelidir. Daha fazla sayıda metastaz ile, mikro-metastaz olma olasılığı yüksektir. Diğer bir endişe, kemik metastazlarının tedavi edilmesinin, bağışıklık sisteminin bulunduğu kemik iliği işlevini bozabileceğidir.
Bu yüzden kemiğe geniş çaplı radyasyon çok kötü bir fikirdir. Bununla birlikte, tedavi edilen kemik iliği alanı küçükse, bağışıklık sistemi üzerinde uzun vadeli etkiler göz ardı edilebilir olmalıdır.
Oligometastazlar potansiyel olarak tedavi edilebilirler ancak hangi oligometastatik hastaların agresif tedavi ile tedavi edileceğini önceden belirleyemiyoruz. Oligometastatik hastalığı olan erkeklerin çoğunluğu tam bir remisyona girse de, sadece bir azınlığı kalıcı olarak remisyonda kalmaktadır. Bu nedenle, mevcut teknolojinin mevcut durumu ile, tedavi edilebilir oligometastazları olan erkekleri tedavi etmenin tek yolu, potansiyel bir aday olan herkese tedavi uygulamaktır.
Oligometastazları tedavi etmek için protokoller, tüm görünür hastalık alanlarını ortadan kaldırmak için radyasyona veya ameliyatlara dayanır. Hem yoğunluk modülasyonlu radyasyon terapisi ( IMRT ) hem de stereotaktik vücut radyasyon tedavisi (SBRT) düşünülebilir. IMRT yaygın olarak lenf düğümlerinde bulunan oligometastazları tedavi etmek için kullanılırken, SBRT kemik metastazlarının tedavisi için daha pratik (ve muhtemelen daha etkili) bir seçenektir. IMRT, 6-8 hafta boyunca küçük dozlarda verilirken, SBRT daha az seansta uygulanan daha yüksek bir doz kullanır ve genellikle 2 hafta veya daha kısa sürede tamamlanır.
SBRT'nin artan etkinliği, kısa bir süre boyunca uygulanan yüksek dozda radyasyon dozlarının hastanın bağışıklık sistemini uyaran bir inflamatuar reaksiyonu tetiklemesi gerçeğine bağlı olabilir.
Abscopal Etkisi
SBRT'nin hem doğal hem de adaptif immün yanıtları aktive ettiği gösterilmiştir. Çalışmalar, tümöre tek bir ablatif radyasyon dozuyla bile, drenaj yapan lenfatiklerde bir T hücresi priming etkisinin olduğunu göstermiştir. Bu T-hücresi tepkisi, hastanın bağışıklık sisteminin daha sonra vücudun diğer bölgelerindeki kansere saldırabileceği bir bağışıklık aracılı antitümör yararı yaratabilir.
Vücudun başka bir bölgesindeki kanserin büzülmesine neden olan bir yerde radyasyon kullanılması “Abscopal Effect” olarak adlandırılır.
Antikanser etkisini iyileştirmek için radyasyona sıklıkla Lupron kullanan hormon tedavisi eklenir. Lupron potansiyel olarak iki şeyi gerçekleştirir: Birincisi, radyasyonun öldürücü etkisini arttırır. İkincisi, erken evre mikro-metastatik hastalığı ortadan kaldırabileceği kanda dolaşır (Taxotere ile adjuvan kemoterapi, aynı zamanda mikro-metastatik hastalığa karşı kan yoluyla dolaşan, aynı zamanda olası bir durumdur).
SBRT Kullanarak Sonuçlar
Metastatik hastalığın sadece sınırlı sayıda metastatik bölge varlığında yararlı olabileceği ve hatta bazı durumlarda iyileştirici ilaçların nasıl tedavi edilebileceğine dair bazı arka plan teorilerini gözden geçirdim. 2015 yılında Amerikan Klinik Onkoloji Derneği'nin toplantısında, Londra'daki Mars Marsden Hastanesi'nden Dr. Daniel Henderson, 21 oligometastatik prostat kanseri hastasını radyasyonla tedavi ettiği deneyimini bildirdi.
Henderson, oligometastatik prostat kanserini, tipik olarak prostat bezine yönlendirilen cerrahi veya radyasyonlu primer hastalık için radikal tedaviden birkaç yıl sonra meydana gelen 1-3 metastaz bölgesi olarak tanımlamıştır. Sunumunda, standart tedavi yönteminin uzun süreli androjen yoksunluğu tedavisi (ADT) olduğunu ve bu durumun kanseri kontrol etmede etkili olduğunu, ancak yaşam kalitesine olumsuz etkide bulunduğunu, yorgunluk, kilo alımı, osteoporoz, kas kaybı, sıcakta yanıp söner ve libido kaybı.
Çalışmada, Dr. Henderson'ın grubu, SBRT'nin hastalığın ilerlemesini geciktireceği ve ADT kullanma gereksinimini önleyeceği umuduyla, metastatik bölgeyi stereotaktik ışın radyasyon tedavisi (SBRT) ile tedavi ederek ADT'yi başlatmayı ne kadar geciktirebileceğini değerlendirdi.
Daha önce ameliyat veya radyasyon sonrası PSA düzeylerinde yükselen hastalar F-kolin PET / BT ile tarandı. Hastaların hiçbiri daha önce hormon tedavisi almamıştı.
SBRT uygulandığında, Cyberknife sistemi ile 3 fraksiyonda 30 Gy'lik bir doz verilmiştir. SBTT zamanından başlayarak, ADT'ye başlama ihtiyacı olan zaman gecikmesi hesaplandı. PSA her üç ayda bir kontrol edildi ve gerektiğinde F-kolin PET / CT ile ek tarama yapıldı.
Metastatik Hastalık için Palyatif ADT
21 hastadan 6'sı SBRT ile birlikte 3 ila 6 aylık ADT verildi. Erkeklerin çoğunda sadece bir oligometastatik bölge vardı ve metastatik alanların çoğunluğu kemiklerden ziyade lenf düğümlerinde idi. Genel olarak, toplam 8 kemik lezyonu ve 20 tedavi edilen lenf bezi alanı vardı. Ortalama 16.7 aylık takipte, yüzde 81'i (17 hasta) ADT ile herhangi bir tedavi gerektirmemiştir. Medyan ADT içermeyen sağkalım tüm grup için 28 aydır. Tedaviden sonra hastaların 20'sinde PSA azaldı. PSA'daki yüzde medyan düşüş yüzde 84'tür. Derece 2 üzerinde ciddi radyasyon toksisitesi görülmedi. Derece 1 ve 2 CTCAE toksisitesi insidansı (aşağıya bakınız *) sırasıyla yüzde 29 (6 hasta) ve yüzde 5 (1 hasta) idi. Derece 3 veya üzeri toksisite gözlenmedi. Genel olarak, Dr. Henderson ve grubu, SBRT'nin hormon tedavisinin başlamasını geciktirmede iyi tolere edildiğini ve avantaj sağladığını düşünmüşlerdir.
Bu çalışma, yeni tedavi fırsatlarının, iki yeni geliştirilmiş teknoloji çeşidinin ortaya çıkmasından ortaya çıktığını göstermektedir: Birincisi, hastalıktan önce erken dönemde küçük metastazları tespit edebilen daha iyi tarama teknolojisi, vücutta çok sayıda alana yayılır.
İkinci olarak, radyasyon tedavisinden gelen herhangi bir hasardan yakın çevredeki sağlıklı organları yedeklemeye yetecek kadar hassas olmakla birlikte, kanseri “sterilize etme” yeteneğine sahip olan daha güçlü radyasyon . Mümkün olan en erken aşamada metastatik hastalığın saptanması ve daha sonra radyasyonun küratif dozlarının uygulanmasıyla agresif bir tedavi protokolünün başlatılmasının bu agresif yaklaşımı, insanların bu tedavi seçeneğinin mevcut olduğunun farkına varmasıyla daha popüler hale gelecektir.
> Kaynak:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H. ve De Crevoisier, R. (2017). Radyoterapi ve İmmünoterapinin Sinerjik Etkisi: Umut Verici, Basit Değil Bir Ortaklık. Onkoloji / Hematoloji Kritik İnceleme , 111 , 124-132.