Aktif Gözetleme, Cerrahi veya Radyasyon? Çalışmalar Ne Diyor?
İyi tasarlanmış karşılaştırmalı çalışmaların olmaması nedeniyle, prostat kanseri için tedavi seçimi son derece tartışmalıdır. Ancak, Ekim 2016'da, New England Journal of Medicine'de 10 yıllık rapor veren iki işaretli makale, rasgele olarak (“çizim çubuklarına” benzeyen) cerrahi, radyasyon veya aktif tedaviye izin veren 1,643 cesur gönüllünün sonuçlarını yayınladı. gözetim.
Birinci çalışma, 10 yıllık sağkalım sonuçlarını karşılaştırırken, ikinci, eşlik eden çalışma, yaşam kalitesi sonuçlarını karşılaştırmak için anketler kullanmıştır. İlk olarak, hayatta kalma sorusunu tartışacağız. Daha sonra yaşam kalitesi konularını tartışacağız.
Çalışma Tasarımının Önemi
Tedaviyi kendileri seçmek yerine, rastgele ayrılmış bir tedaviye katılmak için gönüllüler bulmak zor bir şeydir. Bu türün şimdiye kadar yayınlanan tek çalışma olması sürpriz değil. Yine de, her üç gruptaki hastaların eşit derecede sağlıklı ve eşdeğer bir prostat kanserine sahip olmalarını sağlamak için randomizasyon şarttır. Gruplar arasında bir parite güvencesi olmadan, çalışma sonuçları güvenilmez olacaktır.
Kendinizi Çalışmadan Karşılaştırma
Randomize bir çalışmanın ana değeri, yeni teşhis edilen kanser hastalarının en yaygın üç tedavi yaklaşımının karşılaştırması hakkında doğru bilgi edinebilmeleridir.
Bununla birlikte, doğru karşılaştırmalar yapmak için, bir hastanın profili, çalışmaya katılan hastalara benzer olmalıdır. Yani, çalışma katılımcılarının profilini gözden geçirelim. Yaşları 50 ile 69 arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 62'dir. Ortalama PSA 4.6'dır. Erkeklerin dörtte birinde, doktor, parmağıyla prostatta bir nodül hissedebilirdi.
Erkeklerin on tanesinden dokuzu PSA düzeylerinin on'dan daha azına sahipti (10 ve 20 arasında PSA seviyeleri olan birkaç hasta olmasına rağmen). Erkeklerin dörtte üçü Gleason 3 + 3 = 6, beşte biri Gleason 7, erkeklerin 50'sinde Gleason skoru 8 ile 10 arasındaydı.
Aktif Sürveyans ile İzleme
“Kanser” denen bir şeyin izlenmesi hem hastalar hem de doktorlar ile zayıf bir şekilde oturur. Oldukça yeni bir fikir ve metodoloji hala gelişiyor. Bu çalışmada izleme yöntemi neredeyse sadece PSA'ya dayanıyordu. Takip biyopsileri veya multimetrik MRG ile görüntüleme, günümüz standartlarına göre alışılmadık bir şekilde önerilmemiştir. Araştırmanın 10 yılı boyunca, sürveyans grubundaki erkeklerin neredeyse yarısı, olağandışı olmayan cerrahi veya radyasyona sahipti. Aktif izlemenin arkasındaki temel felsefe, erkekleri yakından izlemek ve kanser büyürse, kanser yayılmadan önce iyileştirici tedavi uygulamaktır.
Tedavinin Sağkalım Üzerindeki Etkisi
Çalışmanın birincil tasarımı bir soruyu cevaplamaktı: hayatta kalma. Erkekler ilk olarak kanser olduklarını duyduğunda, çoğu erken ölümden nasıl korunacağına dair düşüncelerle tüketilir. Sağkalım öncelikliyse, bu çalışma tedavi yaklaşımının hiçbir fark yaratmadığını açıkça belirtmektedir.
Her üç grupta da sonuç aynıydı. İlk 10 yılda erkeklerin sadece yüzde 1'i (toplam 17 erkek) prostat kanserinden öldü. Gleason 7 ve / veya palpe edilebilen bir nodülü olan erkeklerin çalışmadan çıkarılması durumunda sonuç ne olacağını düşünürsek, bu rakam daha da düşüktür. İlk 10 yılda, Gleason 6 ve normal bir rektal sınavı olan erkeklerde sadece altı ölüm vardı (altı grup, üç grupta eşit olarak dağıtıldı). Tedavinin mortalite üzerindeki etkisi, en azından ilk 10 yıl boyunca önemsiz görünmektedir.
Metastazlar hakkında ne?
Peki ya 10 yıl sonra?
Bu, 70'i zorlayan erkeklerde süper yüksek öncelikli bir soru değil; 80'li yaşlarındaki erkeklerin ilgisiz nedenlerden ölme olasılığı daha yüksektir. Ama kesinlikle 50'li yaşlarındaki erkekler için geçerli bir soru. Bu çalışma, derhal cerrahi veya radyasyona kıyasla gözetim altında olan erkek grup için metastaz geliştirme riski biraz daha yüksek olduğunu bildirmektedir. Spesifik olarak, ameliyatı olan ve 16'sı radyasyon olan 13'ü sadece 29 erkek, 10 yıl sonra metastazlarla yaşamaktaydı; Gözlemde 33 erkeğin metastazları vardı. Bu, derhal cerrahi veya radyasyona kıyasla yüzde 3 daha yüksek bir metastaz riski gözetimi ile hesaplar. Çok büyük bir fark değil, ama yüzde 3'teki şanssız adamlardan biriysen kesinlikle sonuçta.
Metastazların Sağkalım Üzerindeki Etkisi
Metastaz geliştiren erkeklerin en az yüzde 50'sinin nihayetinde prostat kanserinden öleceği düşünülürse, bu çalışmaya göre aktif gözetim ile tedavi edilen erkeklerin biraz daha yüksek mortalite oranı (belki de yüzde 1 ila 2 daha yüksek) olacaktır. Tanıdan 10 ila 20 yıl sonra, acil cerrahi veya radyasyona maruz kalan erkeklere kıyasla ortaya çıkar. Ancak, kullanılan sürveyans tekniklerinin modern standartlar tarafından yetersiz kaldığı dikkate alındığında, bu gerçek, büyük bir tuzla alınmalıdır. Yukarıda belirtildiği gibi, erkekler sadece PSA ile izlendi. Multiparmetrik MRG ile düzenli tarama yapmamışlar ve programlı olarak yapılan herhangi bir randomize biyopsi taraması yoktu. Bu hastalar kendileri için savunuyorlardı. Bu şaşırtıcı ihmal düzeyi göz önüne alındığında, sadece yüzde 3'lük bir artmış metastaz oranı oldukça düşük görünmektedir.
Gözetim Teknolojisi Dramatik Olarak Geliştirildi
Bu çalışmada bildirilen yüksek metastaz oranının aktif sürveyans yapma tehlikesini abarttığına inanmak için başka bir zorlayıcı sebep vardır. Bu çalışmaya katılan erkeklerin profili, normal olarak aktif gözetim için önerilen erkeklerin tipi değildir . Bu çalışmada erkeklerin dördünde, Gleason skoru 7 ya da daha yüksekti, prostatın dijital rektal muayenesinde ya da her ikisinde palpe edilebilen bir nodül saptandı. Bu genellikle izleme için tavsiye edilenlerden çok daha agresif bir kanser profili türüdür.
Cerrahi veya Radyasyon ile Teknolojik İyileştirmeler?
Hayatta kalma konusundaki tartışmalarımızdan ayrılmadan ve yaşam kalitesi tartışmasına geçmeden önce, bir tane daha sunacağım. Çalışmanın metodolojisini, PSA izlemesini tek başına yetersiz olarak değerlendirerek eleştirdim. Peki ameliyat veya radyasyon teknikleri? Bu çalışmada erkeklerin aldıkları ile karşılaştırıldığında 2016 teknolojisini kullanarak daha yüksek bir kür oranı bekleyebilir miyiz? Kısa cevap hayır. Robotik cerrahi çalışmaları daha hızlı iyileşme bildirse de, tedavi oranları ve cinsel ve idrar geri kazanım oranları düzelmemiştir. Harici ışın radyasyonu ile ilgili olarak, modern IMRT ile kür oranları ve yan etkiler aynı aralıktadır.
Hayatta Kalma Kalitesi Varsa Yaşam Kalitesi Önemlidir
Aktif sürveyans arayışı sadece bir yaşam kalitesi perspektifi ile yorumlandığında anlam kazanır. Tedavi edici tedaviden vazgeçilmesinin tek nedeni, normal cinsel ve üriner fonksiyonun ciddi şekilde bozulacağı yönündeki temel kaygıdır. Tedavinin yan etkisi olmadığında, herkesin tedavisi olabilir; Erkekler hayatlarıyla devam edebilir ve periyodik bir PSA kontrolünün ötesinde izleme yapmayı unuturlar. Bununla birlikte, en yaygın tedaviyle ilgili problemleri, iktidarsızlık ve inkontinans riskini ele alalım.
Tedaviden Önce ve Sonra Anketler
Yaşam kalitesini değerlendiren arkadaş çalışmasında, tüm katılımcılar tedaviden önce 6 ve 12 ay sonra ve daha sonra her yıl cinsel işlevlerini ve tedaviden önce üriner kontrollerini sorgulamışlardır. Bu karşılaştırmada, cerrahi bir yaşam kalitesi açısından en kötü seçenek olarak kolayca tanımlandı. Tedaviden önce, erkeklerin sadece yüzde 1'inin idrar kaçırma ve emici pedlere ihtiyacı vardı. Ancak bu, ameliyattan 6 ay sonra yüzde 46'ya yükseldi ve 6 yıl sonra yavaş yavaş yüzde 17'ye yükseldi. Radyasyondan altı yıl sonra, erkeklerin sadece yüzde 4'ü bir ped gerektirdi. Gözetim altındaki erkeklerin yüzde sekseni bir ped gerektirdi (aktif gözetimde yüzde 50'ye yakın erkekte ameliyat veya radyasyonun geciktiğini unutmayın).
Cinsel İşlevde Tedavinin Etkisi
Çalışma bulgularını cinsel işlev / etki üzerine en açık şekilde ifade etmenin bence sizlere çalışmadan doğrudan bir alıntı sunmaktır:
“Başlangıçta, erkeklerin yüzde 67'si ereksiyonlar için yeterince sağlam, ancak aktif izlem grubunda yüzde 52'ye, radyasyon grubunda yüzde 22'ye ve ameliyat grubunda yüzde 12'ye düştüğünü bildirdi. Tüm zaman noktalarında cerrahi grupta erektil fonksiyon daha da kötüleşti ve 3 yılda yüzde 21'e kadar iyileşme görülmesine rağmen, bu oran 6 yılda tekrar yüzde 17'ye geriledi. Radyasyon grubu için 6 yıldaki oran yüzde 27 idi. Aktif izleme grubundaki oran, 3 yılda yüzde 41 ve yıl 6'da yüzde 30 idi. ”
Bu nispeten yaşlı erkeklerde zaman içinde cinsel işlevde kaçınılmaz bir düşüş olacak olsa da, sonuçlar hala radyasyon ya da aktif sürveyanstan çok daha büyük bir olumsuz etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Çalışmada belirtildiği gibi, bu yaş grubundaki erkeklerin üçte biri tedaviden önce zaten iktidarsızdır. Daha önce iktidarsız insanlar radyasyonla daha güçsüz hale getirilemediğinden ve diğer ciddi yan etkiler nadir olduğundan, önceden iktidarsızlığı olan erkeklerin alt grubunda radyasyondan kaçınmak için çok az motivasyon var gibi görünüyor.
Bu İki Simgesel Çalışmanın Sonuçları
İlk olarak, aktif sürveyans ile sağkalım oranları, acil ameliyat veya 10 yıl boyunca radyasyona eşittir. 10 yıldan uzun bir süredir güvenlik ve hayatta kalma oranlarını sağlamak için, aktif sürveyans düşünen erkeklerde, 7 ve üzeri Gleason dereceli bir hastalığın varlığını, başlangıçta bir çok parametreli MRG ile ve bunu takiben de yıllık taramalar ile yoklaması gerekmektedir. İkincisi, radyasyonla sağkalım oranları cerrahiye eşdeğerdir, ancak daha az sayıda üriner ve cinsel yan etki vardır. Cinsel yan etkilerinden ayrı olarak, radyasyon oldukça iyi tolere edilir. Tedavi gerekli görülüyorsa, radyasyon prostat kanserini tedavi etmekten ameliyattan çok daha iyi bir yoldur.