Bu Hileli ve Pahalı Uygulamanın Farkında Olun
Upcoding, bize tüm para ve muhtemelen sağlığa mal olan hileli tıbbi faturadır. Bir hizmet sağlayıcının, daha pahalı bir hizmet için CPT kodu kullanarak bir sağlık sigortası ödemesi (özel, Medicaid veya Medicare ) faturalandırdığı bir uygulamayı ifade eder.
Upcoding yasadışı. Sistemi aldatmaya çalışan sağlayıcılar tarafından kullanılan hileli bir uygulamadır, böylece bu ödeyenler ile pazarlık ettiklerinden daha fazla para ödeyeceklerdir.
Bireysel hastalar ve vergi mükellefleri için çok maliyetlidir.
Ayrıca, upcoding hastalar için negatif sağlık sonuçları olabilir. Tıbbi kayıtlarına yanlış bilgi koyar ve sigorta için gelecekteki yeteneklerini etkileyebilir.
Daha Fazla Detayda Kodlama
Bir doktor ya da başka bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından gerçekleştirilen her prosedür, sigortanıza, Medicaid ya da Medicare'e ya da ödeyeni kimseye faturalamalarına izin veren bir kod içermektedir - ki bu siz bile olabilirsiniz. Bu kod, Current Procedural Terminology'nin geçerli olduğu bir CPT kodu olarak adlandırılır.
Doktorunuz ödemenize bir kod gönderdiğinde, bu CPT kodu ne kadarının ödeneceğini belirler. Farklı kodlar farklı prosedürlere veya hizmetlere karşılık gelir ve daha yüksek veya daha düşük maliyetlere sahip olabilir. Sağlayıcı doğru kodu kullandığı sürece, sağlayıcı yapılan hizmetler ve prosedürlere göre ödenir.
Bununla birlikte, bir sağlayıcı upcodes, daha pahalı bir hizmet için bir kod veya yerine göre bir prosedür atar.
Kodlama örnekleri
- Örnek 1: Hızlı bir kontrol için doktorunuzu ziyaret ediyorsunuz. Bu ziyaretin kodu 50 dolar alacağını gösteriyor. Ancak, doktor genişletilmiş bir kontrol için CPT kodunu atarsa, 100 $ ödeyecektir.
- Örnek 2: Dr. Cheater, Bayan Smith'i kırık bir bacakla teşhis ediyor. Bayan Smith'in "kırması" sadece saç çizgisi kırığı. Cheater, dikkatli olmasını ve birkaç hafta boyunca bacağını kapalı kalmak için koltuk değneklerini kullanmasını söyler.
Bununla birlikte, Dr. Cheater faturayı Bayan Smith'in kırık bacağı için Medicare'e gönderdiğinde, bacağını bir dökümhaneye koyduğunu belirten bir CPT kodu girer ve daha sonra bu oyuncuyu kaldırmak için bir fatura gönderir — her ikisine de daha fazla ödeme yapar Bayan Smith’e bakım vermekten çok, bu servisler için sigortasını faturalandırmak için farklı kodlar kullanıyordu.
Upcoding, Sağlığınız Üzerindeki Olumsuz Etkilere Sahip Olabilir
Upcoding, gelecekteki bakımınız ve doktorunuzun kullandığı kodlara bağlı olarak gelecekteki sağlık sigortanız için olumsuz sonuçlar doğurabilir.
Örneğin, kalp çarpıntısı gibi bir şey hissettiğinizi varsayalım. Doktorunuz EKG'yi çalıştırabilir ve kalbinizle ilgili herhangi bir probleminiz olmadığını keşfedebilir. Git ve rahatla. Ancak, doktorunuz bu EKG'yi faturalandırır, ama aynı zamanda ziyaretinizi daha fazla para getiren kalp hastası için randevu olarak kodlar. Artık tıbbi kayıtlarınız, kalbinle ilgili bir sorun yaşayacağınızı gösteriyor - ki durum böyle değil.
Gelecekteki tedavileriniz bundan sonra etkilenebilir çünkü kayıtlarınız kalp sorunu olan bir kişi olduğunuzu gösterir. Başka bir doktor bir ilacı farklı şekilde reçete edebilir veya bir ER'de ortaya çıkarsanız size farklı davranabilir. Kayıtlarınız yanlış olduğu için uygun tedaviyi almayacaksınız.
Ayrıca, mevcut işinizi kaybederseniz ve daha sonra sağlık sigortanızı almanız gerektiğini görürsünüz. Şu anda Ekonomik Bakım Yasası altında önceden var olan bir duruma sahip olduğunuz için reddedilemezsiniz, ancak sigortanız artık size daha pahalıya mal olabilir.
Hastaların, hataların iki kez kontrol edilmesiyle tıbbi kayıtlarımızın kontrolünü ele almaları önemlidir.
Upcoding, Yasadışı ve Bize Para Kazanın
Upcoding yasadışı ve hileli . Kasıtlı olarak upcodes isteyen herhangi bir sağlayıcı yasaları ihlal ediyor.
Hasta olarak, bunun bizim için önemi olmadığını düşünebiliriz çünkü onun için ödeme yapan sigortacıdır. Ancak, upcoding hem vergi mükellefleri hem de prim ödeyenler olarak hepimizin parasını ödüyor.
Bir Medicare veya Medicaid hastası kodlandığında, bu kamusal sistemlerin maliyetleri artar ve hepimiz bunun için vergi ödersiniz.
Eğer özel bir sigortacı bir upcoded faturası alırsa, o sigortayı yapan herkes için primler yükselir. Bir upcoding sağlayıcısı zaman içinde milyonlarca dolara mal olabilir.
Kodlamadan Şüpheleniyorsanız Ne Yapılır?
Tahmini Yararınızı (EOB) kontrol ederseniz ve doktorunuzun üst üste binme suçlu olduğuna inanıyorsanız, ödemenizin hileli bir şekilde faturalandırılmadığından emin olmak için atmanız gereken bazı adımlar vardır.
- Öncelikle sağlayıcınıza başvurun ve bunun hakkında soru sorun. Size neden doğru olduğunu açıklayabilirler veya düzeltmek için teklif edebilirler. Her iki durumda da, her seferinde EOB'nizi kontrol etmeye devam etmeniz gerektiğini bildirecektir.
- Cevabınızdan memnun değilseniz ve düzeltmeyi teklif etseler bile, kodlamada bir eğilimi tanımlayıp tanımlayamayacağınızı görmek için geçmiş EOB'leri kontrol etmek istersiniz.
- Sağlayıcınızın düzenli olarak kodlandığından şüpheleniyorsanız, ödemeyi hemen ödemenize bildirmek istersiniz. Eğer bu sağlayıcı bakımınızı bir kereden fazla kodladıysa, o da bunu başkalarına da yaptı.
Ödemeniz özel bir sigorta şirketi ise, müşteri hizmetleri kişisini arayın ve dolandırıcılık kodlamasını kimin kime bildirmeniz gerektiğini sorun.
Medicaid'i alırsanız, bildirilen upcoding veya diğer dolandırıcılık olaylarını görmek için eyaletinizin Medicaid ofisine danışmanız gerekir.
Ödemeniz Medicare ise, Medicare web sitesinde, upcoding dahil olmak üzere, sahtekârlığı bildirme adımlarını bulacaksınız.