Kodlamada Hatalar Size Paraya Ulaşabilir
Sigorta kodları, sağlık planınız tarafından doktorunuza ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına ne kadar ödeme yapılacağına karar vermek için kullanılır. Tipik olarak, bu Kodları Avantajlar ve tıbbi faturalarınız üzerinde göreceksiniz.
Faydaların Açıklanması (EOB), sigorta şirketi tarafından ödenen bir sağlık hizmetinden birkaç hafta veya ay sonra sigorta şirketiniz tarafından size gönderilebilecek bir form veya belgedir.
EOB'niz, tıbbi faturalandırma geçmişinize ait bir penceredir. Faturalandırılan hizmeti aldığınızdan, doktorunuzun aldığı tutarın ve payınızın doğru olduğundan ve teşhis ve prosedürünüzün doğru bir şekilde listelendiğinden ve kodlandığından emin olmak için dikkatlice inceleyin.
Sigorta Kodlarının Önemi
EOB'ler, sigorta talep formları ve doktorunuzdan veya hastaneden gelen tıbbi faturalar, yapılan hizmetleri ve teşhisinizi tanımlamak için kodların kullanılması nedeniyle anlaşılması zor olabilir. Bu kodlar genellikle düz İngilizce yerine kullanılır ve özellikle bir veya daha fazla kronik sağlık sorununuz varsa bu kodları öğrenmeniz yararlı olabilir.
Örneğin milyonlarca Amerikalı, yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol ile birlikte tip 2 diyabete sahiptir. Bu gruptaki insanların ortalama Amerikan'dan daha fazla sağlık hizmetine sahip olması muhtemeldir ve bu nedenle daha fazla EOB ve tıbbi faturaları gözden geçirmesi gerekecektir.
Kodlama Sistemleri
Sağlık planları, tıbbi fatura şirketleri ve sağlık hizmeti sağlayıcıları üç farklı kodlama sistemi kullanır. Bu kodlar, sağlık sigortası şirketlerinin sağlık hizmeti sağlayıcılarından gelen talepleri işlemek ve sağlık hizmetlerini ödemek için tutarlı ve güvenilir bir yol olduğundan emin olmak için geliştirilmiştir.
Mevcut Usul Terminolojisi
Mevcut Prosedür Terminolojisi (CPT) kodları doktorlar tarafından sağladıkları hizmetleri tanımlamak için kullanılır. Talep formunda CPT kodu belirtilmedikçe doktorunuz sağlık planınız tarafından ödenmeyecektir.
CPT kodları Amerikan Tıp Birliği (AMA) tarafından geliştirilmiş ve güncellenmiştir. Ne yazık ki, AMA CPT kodlarına açık erişim sağlamaz. Kodları kullanan sağlık bilimleri, kodlama kitaplarını veya AMA'nın kodlarına çevrimiçi erişim almalıdır.
AMA sitesi bir kodu veya bir prosedürün adını aramanızı sağlar. Ancak, kuruluş günde 5'ten fazla arama yapmamanızı sınırlandırır (bir hesap oluşturmanız ve arama özelliğini kullanabilmek için oturum açmanız gerekir). Ayrıca, doktorunuz ofisinde kullanılan en yaygın CPT ve tanı kodlarını listeleyen bir sayfa (bir karşılaşma formu veya "süperbing" olarak adlandırılır) olabilir. Hekiminizin ofisi bu formu sizinle paylaşabilir.
CPT kodlarının bazı örnekleri şunlardır:
- 99201 - yeni bir hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi için ofis veya diğer ayakta tedavi ziyareti
- 93000 - elektrokardiyogram
- 36415 - venipunktür ile venöz kanın toplanması (çizim kanı)
Sağlık Ortak Prosedür Kodlama Sistemi
Sağlık Ortak Prosedür Kodlama Sistemi (HCPCS), Medicare tarafından kullanılan kodlama sistemidir.
Seviye I HCPCS kodları Amerikan Tıp Derneği'nin CPT kodları ile aynıdır.
Medicare ayrıca HCPCS Seviye II olarak bilinen bir dizi kodun da devamını sağlar. Bu kodlar, CPT kodlarına dahil olmayan, ambulans hizmetleri ve dayanıklı medikal ekipmanlar (tekerlekli sandalyeler ve hastane yatakları), protezler, ortezler ve doktorunuzun ofisinde kullanılan sarf malzemeleri gibi ürünleri, malzemeleri ve hizmetleri tanımlamak için kullanılır.
Level II HCPCS kodlarının bazı örnekleri şunlardır:
- L4386 - yürüyüş ateli
- E0605 - buharlaştırıcı
- E0455 - oksijen çadırı
Medicare ve Medicaid Servisleri Merkezleri, güncellenen HCPCS kod bilgilerinin kamuya açık olduğu bir web sitesini barındırmaktadır.
Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması
Üçüncü kodlama sistemi, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması veya ICD kodlarıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından geliştirilen bu kodlar, sağlık durumunuzu veya teşhisinizi belirler. ICD kodları, sağlık durumunuzun ve aldığınız hizmetlerin eşleştiğinden emin olmak için sıklıkla CPT kodlarıyla birlikte kullanılır.
Örneğin, teşhisi bronşit ise ve doktorunuz bir ayak bileği röntgeni isterse, X-ışınının bronşit ile ilgili olmadığı için ödenmeyeceği muhtemeldir. Ancak, bir göğüs röntgeni uygundur ve geri ödenir.
ICD-10 kodlarının bazı örnekleri:
- E66.0 - aşırı kalori nedeniyle obezite
- F32.0 - hafif depresyon
- S93.4 - burkulan ayak bileği
CMS web sitesinden indirilebilen tanı kodlarının tam listesi (ICD-10 olarak bilinir) mevcuttur ve ICD10data.com çeşitli kodları aramak için onu oldukça kolay hale getirir.
ABD, 2015'te ICD-9'dan ICD-10 kodlarına geçmiştir, ancak dünyanın modern sağlık sistemlerinin geri kalanı, ICD-10'u daha önceki yıllarda uygulamaya koymuştur. CPT kodları ICD-10 kodlarıyla birlikte kullanılmaya devam eder (her ikisi de tıbbi iddialara dayanır), çünkü CPT kodları faturalandırma içindir, oysa ICD-10 kodları tanıları belgelemektedir.
Kodlama Hataları
Üç kodlama sisteminin kullanılması, uygulayıcı bir hekime ve yoğun hastane personeline yük getirebilir ve kodlama hatalarının neden gerçekleştiğini anlamak kolaydır. Sağlık planınız, doktorunuza ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına ne kadar ödeme yapılacağına karar vermek için kodları kullandığından, hatalar size paraya mal olabilir.
Yanlış bir kod size sahip olmadığınız sağlıkla ilgili bir koşulla sizi etiketleyebilir (hâlihazırda mevcut koşulların GOP sağlık hizmetleri reformu kapsamında sağlık sigortasının alınmasına engel olabileceğine dair hala endişeler var), doktorunuza fazladan ödeme yapılmasına neden olabilir. ve cepten harcamalarınızı artırabilir veya sağlık planınız talebinizi reddedebilir ve hiçbir şey ödemeyebilir. Doktorunuz, acil servisiniz veya hastanenizden aldığınız hizmetleri yanlış kodlamak veya yanlış prosedürleri kodlamak mümkündür. Basit yazım hataları bile önemli sonuçlar doğurabilir.
Örneğin: Doug M. jogging yaparken düştü. Bileğindeki ağrı nedeniyle, yerel acil servisine gitti. Bileğinden bir röntgen aldıktan sonra, ER doktoru burkulan ayak bileği teşhisi koydu ve dinlenmek için Doug'u eve yolladı. Birkaç hafta sonra Doug, ayak bileği röntgeni için hastaneden 500 dolardan fazla bir fatura aldı. EOB geldiğinde, sağlık planının X-ışını iddiasını reddettiğini fark etti.
Doug sağlık planını aradı. Acil servisteki fatura memuru tarafından yapılan bir hatayı düzeltmek biraz zaman aldı. Yanlışlıkla Doug'un teşhis koduna yanlış bir numara koydu ve S93.4'ü (burkulan ayak bileği) S53.4'e (burkulan dirsek) çevirdi. Doug'un sağlık planı iddiayı reddetti çünkü ayak bileği röntgeni birisinin dirsek yaralanması geçirdiğinde yapılan bir test değildir.
Tıbbi iddiayı doldurma ve gönderme sürecinde birkaç adım vardır. Yol boyunca, sürece dahil olan insanlar ve bilgisayarlar hata yapabilir. Talebiniz reddedildiyse, hem doktorunuzun ofisine hem de sağlık planınıza başvurmaktan çekinmeyin.
> Kaynaklar:
> Amerikan Tıp Derneği. Kodlama Kaynaklarını Bulma.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. ICD-10 Hakkında Bilmeniz Gereken 8 Şey. Temmuz 2013.
> Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. HCPCS Üç Aylık Güncelleme.
> ICD10data.com. Web'in Ücretsiz 2018 ICD-10-CM / PCS Tıbbi Kodlama Referansı.