Yeni teşhis edilmiş prostat kanserinin üç farklı risk kategorisi bulunduğundan, düşük, orta ve yüksek - optimal tedavi değişmektedir. Genel olarak, yaklaşımımız düşük riskli hastalara aktif izlemeyi, orta riskli hastalığı olan erkeklere tohum implantları ve yüksek risk kategorisinde erkeklere ek bir tohum implantı ve ek tedavi önermektir. Bu kararlar, farklı tedaviler arasındaki sonuçları karşılaştıran araştırmaya dayanmaktadır.
Cerrahi mi, Işın Radyasyonu mu?
Ancak, birçok uzman buna katılmıyor. Geleneksel olarak, sadece prostat kanseri olan erkekleri yöneten doktorlar ve radyasyon terapistleri tarafından sadece iki tip tedavi seçeneği, cerrahi veya ışın radyasyonu sunulmaktadır. Brakiterapi olarak da bilinen aktif gözetleme veya radyoaktif tohumlar genellikle tartışma dışı bırakılır.
Yıllar boyunca, cerrahi ve radyasyon arasındaki tartışma üzerinde duruldu, “Bir seçenek daha iyi midir?” Sorusu ve “daha iyi”, demek istediğimiz: en yüksek tedavi oranlarına ve en düşük üriner ve cinsel etkiye sahip olan tedavi hangisi? işlev?
Cerrahinin ve radyasyonun benzer sonuçlara sahip olduğu, ancak birinin diğerinden biraz daha iyi olup olmadığını belirlemek için kaliteli bilimsel karşılaştırmalar yapılmadığından şüphe edildi. Bu nedenle, hastalar ve doktorlar hem bilinçli hem de mantıklı karar verme üzerine duygusal ve kişisel akıl yürütmeye güvenmişlerdir.
Bununla birlikte, cevaplar arayan erkekler şimdi, yeni bir gelişmeyle kutsanmışlardır - cerrahi, radyasyon ve aktif sürveyansı karşılaştıran başa baş, randomize bir klinik çalışmanın yayınlanması.
Randomize çalışmalar özeldir çünkü spesifik bir soruyu prospektif olarak yanıtlarlar, önyargıların ortadan kaldırılmasını, geriye dönük çalışmalar ile yaygın bir problemi (cerrahi ve radyasyonu karşılaştıran çalışmaların yüzde doksan dokuzu geriye dönükdür) retrospektiftir.
Çok az sayıda prospektif denemenin nedeni, araştırmacıların tedavilerini rastgele seçecekleri hastaları bulmak zorunda olmalarıdır. Aşağıda tartışılan davada, erkekler “randomizasyon” adı verilen bir işlemde kimlerin cerrahi, radyasyon veya sürveyans geçireceklerini belirlemek için mecazi olarak “payet çekmek” zorundaydı.
Radyasyonun ve cerrahinin sonuçlarını karşılaştırmaya yönelik çok sayıda retrospektif çalışma var. Bununla birlikte, birçok karıştırıcı faktör tarafından kirletilir, bunlardan bir tanesi hastaların eşit olmayan yaşıdır. Tipik olarak, genç erkekler ameliyat için tahsis edilir ve yaşlı erkekler radyasyon ile tedavi edilir.
Bunlar gibi karşılaştırmalar haksızlıktır çünkü genç erkeklerin ne tür tedavi uygulandığı önemli olmaksızın daha iyi sonuçlara sahip oldukları iyi bilinmektedir. Şimdiye kadar, tek “bilimsel veriler”, eşit olmayan gruplardan elde edilen geriye dönük veriler olduğundan, doktorlar, bir tedavinin diğerinin üstün olduğu pozisyonunu savunmak için kendi önyargılarını destekleyen retrospektif çalışmayı seçmekte özgürdür.
Aktif Gözetim
Öyleyse neden ameliyat, radyasyon ve aktif gözetimi karşılaştıran herhangi bir prospektif veri olmadı? İlk olarak, bu tür denemeler çok pahalıdır. Yüzlerce erkeğin on yıldan fazla bir süredir izlenmesi gerekiyor.
İkincisi, tedavi seçimi için pipet çekmek isteyen erkekleri bulmak zor. Üçüncüsü, davalar olgunlaşmak için çok uzun sürdüğü için, bu tür bir denemenin tasarlanması, yargılama tarafından cevaplandırılması sorununun gelecekteki 15 yıl ile ilgili olmasını sağlamak için vizyoner bir parlaklık gerektirmektedir.
Rastgele, zorlu çalışmaların finanse edilmesi ve gerçekleştirilmesi zor olduğu için umutsuzca ihtiyaç duyulmaktadır. Randomize çalışmaların yokluğu neredeyse her zaman tartışmaya ve kararsızlığa yol açmaktadır. Kesin bilgi olmadan, tedavi seçimi çoğunlukla mali kaygılar tarafından yönlendirilir - sonuçta en iyi ödeyen tedavi en popüler hale gelir.
Bu nedenle, cerrahi, radyasyon ve aktif sürveyans için tedavi sonuçlarını doğrudan karşılaştıran birkaç randomize çalışmanın son yayın tarihi aslında. Bunlar nihayet gerçek alt çizgiyi bilmemizi sağlayan simgesel olaylardır.
Eylül 2016'da New England Journal of Medicine, “Lokalize Prostat Kanseri için İzleme, Cerrahi veya Radyoterapi Sonrası 10 Yıllık Sonuçlar” başlıklı bir makale yayınladı. Bu çalışmada 1650 erkek aktif gözetim, cerrahi veya radyasyona rastgele olarak atanmış ve on yıl boyunca izlenmiştir. Araştırmaya katılan erkeklerin tipi, PSA taraması ile erken evre hastalık teşhisi konan ortalama erkeğin tipik bir örneğiydi. Medyan yaşları 62 idi. Medyan PSA 4.8 idi.
Erkeklerin dörtte üçü dijital prostat muayenesinde elle tutulur bir şey yoktu ve dörtte birinin palpe edilebilen bir anormalliği vardı. Erkeklerin üçte dördünden biraz fazlası Gleason skoru altıydı. Erkeklerin beşte biri Gleason skoru 7 ve kırk erkeklerden bir tanesinde yüksek Gleason skoru 8 ile 10 arasındaydı.
Çalışmaya katılmayı kabul ettikten sonra, erkekler ya acil ameliyat, acil radyasyon ya da aktif gözetim için tahsis edildi. Sürveyansa atananlar, hastalıklarının düzenli olarak izlendiğinden, tedavinin gerektiği şekilde başlatılması mümkün olmuştur.
Takip eden 10 yıllık gözlem periyodu boyunca, gözetim altındaki erkeklerin yaklaşık yarısı cerrahi veya radyasyonla tedaviyi geciktirdi. İlginç bir şekilde, gözetimde yer alan erkeklerin çoğu, tedaviyi tercih edenleri rasyonel nedenlerden ziyade duygusal olarak yaptılar. Diğer bir deyişle, çoğu durumda hastalığının ilerlediğine dair bir kanıt olmasa da tedaviye karar verdiler.
Her üç tedavi grubu da prostat kanseri ile ilişkili mortalite açısından izlendi. On yıl sonra prostat kanserine bağlı 17 ölüm, her grupta yüzde 1 oranında eşit yayılırken, prostat kanserinin yanı sıra diğer ölümlerden 169 ölüm meydana geldi. 17 ölümden dokuzu, başlangıç Gleason skoru 7 veya daha yüksek olan hastalarda meydana geldi. Gleason 6 ile 8 erkekte mortalite bildirilmiştir, ancak bu çalışma yıllar önce tasarlandığından, tanı, çoklu parametrik MRI ile görüntüleme yerine rastgele biyopsi yapılmasına dayanmaktadır. Birden fazla çalışma, rastgele biyopsinin, çok parametreli MRG'den daha sık yüksek dereceli hastalığı özlediğini açıkça göstermiştir.
Bu denemeden en önemli şey, her üç grup arasında, 10 yıl boyunca ölüm oranlarında fark olmadığıydı.
Çalışmadan Uzaklaş
Bu yeni ve çok güvenilir verilere göre, on yıllık ölüm oranı, bir hastanın ameliyat, radyasyon veya aktif gözetimi seçip seçmediği konusunda istatistiksel olarak aynı kalır. Yaşam kalitesi ne olacak? Aynı tarihte, New England Journal dergisinde yayınlanan bir makalenin makalesi, cinsel ve üriner işlevle ilgili üç tedavinin her biri için yaşam kalitesi sonuçlarını rapor etmiştir. Cinsel işlevle ilgili olarak, çalışmadaki erkeklerin üçte ikisi tedavi almadan önce etkiliydi. Bir yıl sonra, gücü koruyan erkeklerin yüzdeleri, yani “cinsel ilişki için yeterince sağlam” ereksiyonları şöyle olmuştur:
- Aktif izleme = yüzde 49
- Dış ışın radyasyonu = yüzde 38
- Radikal prostatektomi = yüzde 15
Çalışmaya başladıktan bir yıl sonra, erkekler pedlerin kullanılmasını gerektiren idrar kaçağının varlığı veya yokluğu hakkında da sorgulanmıştır. Erkeklerin yüzde biri, çalışmanın başlamasından önce pedlerin kullanımını bildirmiştir. Gece aşırı idrara çıkma nedeniyle ortaya çıkan problemler her üç grupta da aynıydı ve tedaviden sonra da bu şekilde kaldı. Bir yıl sonra pedleri kullananların yüzdesi:
- Aktif izleme = yüzde 4
- Dış ışın radyasyonu = yüzde 4
- Radikal prostatektomi = yüzde 26
Yukarıdaki iki çalışmanın sonuçlarını birleştirerek, en az yan etkiyle en yüksek iyileşme oranına sahip hangi tedaviyi sorgulayabiliriz? Cerrahi, radyasyon ve aktif sürveyansın hepsi aynı sağkalım sonucuna sahiptir, ancak aktif sürveyans en az yan etkiyle ortaya çıkar .
Yukarıdaki çalışmadaki aktif sürveyans koluna dikkat çekmek için bir dezavantaj ise, kanser progresyonunun, yani metastaz insidansının , gözetim altında olan erkeklere kıyasla ameliyat veya radyasyona sahip olan erkeklerde daha az yaygın olmasıydı. Bu nedenle, yaşam kalitesini tamamen görmezden gelirsek ve “iyileşme oranlarını” “hayatta kalma” yerine “kanser ilerlemesi” olarak tanımlarsak, gözetleme grubu ameliyat veya radyasyon gruplarından biraz daha kötüdür, cerrahi ve radyasyon arasında bir fark yoktur. .
Ancak, yukarıda belirtildiği gibi, 15 ila 20 yıl önce tasarlanan yorumlama deneyleriyle ilgili bir problem, potansiyel olarak modası geçmiş teknolojiye dayanmalarıdır. Cerrahi ve radyasyon için tedavi oranları son 15 yılda çok az değişti.
Ancak, aktif izlemde erkekler için izleme teknolojisi, multi-parametrik MRI ile doğru görüntüleme gelişmesiyle büyük ölçüde geliştirilmiştir . Modern görüntüleme, rastgele biyopsi ile sürveyansa dayanan izleme ile ilişkili yaygın bir sorun olan, şüphelenilmeyen yüksek dereceli hastalığı kaçırma riskini büyük ölçüde azaltmaktadır. Günümüzde, çoklu parametrik MRG teknolojisi, aktif izlemeyi sürdürmek isteyen erkekler için olası kanser ilerlemesi riskini azaltmak için doğru kategorikleştirmeyi sağlayabilir.
Radyoaktif Tohum İmplantları
Diğer bir önemli teknolojik atılım, radyoaktif tohum implantasyonunun standart ışın radyasyonuyla karşılaştırıldığında daha yüksek iyileşme oranlarıyla sonuçlandığı gerçeğidir. Radyasyonun sonuçlarının radyasyon artı bir tohum implantı ile karşılaştırıldığı yakın zaman önce yayınlanmış bir başka dönüm noktası çalışmasında, tohum implantasyonu ile tedavi oranlarının önemli ölçüde daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu denemedeki erkeklerin hepsi, uygunsuz riskli orta riskli veya yüksek riskli prostat kanserine sahipti.
Tedaviden beş yıl sonra sadece radyasyon için kür oranı yüzde 84 iken, radyasyona karşı kür oranı yüzde 96 idi. Dokuz yıl sonra, tohumlar için avantaj daha da keskin oldu. Tohumsuz olarak, kür oranı sadece yüzde 70 iken, radyasyon artı tohumların kombinasyonunu alan erkeklerin yüzde 95'i iyileşti.
Açıkça, tohum implantları, oranlarını iyileştirmek için büyük ölçüde artar. Tohum implantlarının, her hangi bir ışın radyasyonu olmaksızın, tek başlarına nasıl geçtiğini inceleyen yeni bir deneme daha var. Bu deneme radyasyon artı tohumlar arasında tek başına tohumlar arasında rastgele 558 erkeği inceledi. Ortalama Gleason skoru 7 idi ve PSA genel olarak 10'dan küçüktü. Tedaviden beş yıl sonra, kür oranı her iki grupta sırasıyla% 85 ve 86 oranında aynıydı.
Bununla birlikte, uzun süreli yan etkiler, tek başına tohumları ile daha az,% 7'si ise kombinasyon alan erkeklerin% 12'sine karşılık gelmektedir. Bu deneme, tohumlara eklenen radyasyonun kendisi tarafından verilen tohum radyasyonundan gereksiz ve daha toksik olduğunu göstermektedir.
Verileri Yorumlama
Bir hasta bu verilerden nasıl çıkarılsın? 3 prostat kanseri kategorisini göz önünde bulundurarak, profile uyanlar için aktif izlem, genel olarak düşük riskli hastalığı olan erkekler için en iyi başlangıç adımıdır. En az yan etkilere ve ameliyat veya radyasyon seçenlerle aynı mortalite sonucuna sahiptir. Bu erkekleri çok parametreli MRI ile yüksek dereceli hastalık taraması için doğru bir yolumuz olduğuna göre, aktif gözetim daha da çekici bir seçenek haline geliyor.
Orta ve yüksek riskli prostat kanserine sahip erkekler, bir tohum implantıyla tedavi edilmelidir. Ek ışın radyasyonu ihtiyacı ciddi şekilde sorgulanmalıdır. Şimdi bu daha az invaziv yaklaşımları desteklemek için güvenilir verilerle, hem tedavi seçimini çevreleyen belirsizlik ve hem de sorgulama büyük ölçüde azaltılabilir.
> Kaynaklar:
> Amerikan Kanser Derneği. Prostat Kanseri İçin Hayatta Kalma Oranları.
> Cooperberg MR. Prostat kanseri için uzun süreli aktif izleme: cevaplar ve sorular. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ve diğ. Lokalize Prostat Kanseri için İzleme, Cerrahi veya Radyoterapi Sonrası 10 Yıllık Sonuçlar. N Engl J Med. 2016.